经皮肾镜微创技术在肾周血肿治疗中的应用

　　[摘要]目的:探讨经皮肾镜联合超声负压吸引术治疗症状性肾周血肿的有效性和安全性。方法:回顾性分析2013年1月—2022年5月浙江省人民医院收治的12例肾周血肿患者的病例资料。男7例,女5例;平均年龄49(24~61)岁。血肿位于左侧8例,右侧4例。血肿最大径平均12.5(9.3~20.4)cm。患者均有发热、腰痛症状,伴有腹胀2例。合并高血压2例。2例为外伤后肾破裂肾周血肿,1例为体外冲击波碎石术后肾周血肿,4例为输尿管软镜术后肾周血肿,4例为经皮肾镜术后肾周血肿,1例为输尿管镜下输尿管支架置入术后肾周血肿。12例均由单术者行局部麻醉下经皮肾镜联合超声负压吸引术。分析手术时间、术后引流管留置时间、术后住院时间、治疗效果及并发症情况。结果:12例手术均顺利完成,其中单通道10例,双通道2例。手术时间平均48(20~85)min,术后引流管留置时间平均9(4~15)d,术后住院时间平均6(5~10)d。出院前复查CT均显示肾周血肿明显缩小甚至基本消失。术中、术后均无严重并发症。术后随访时间平均5(3~12)个月,均无复发。结论:经皮肾镜联合超声负压吸引术是治疗症状性肾周血肿安全、有效的手术方式之一。

　　[关键词]肾周血肿;经皮肾镜;微创技术;治疗

　　泌尿系结石作为泌尿外科的常见病和多发病,随着设备和技术的不断改进,体外冲击波碎石、输尿管镜和经皮肾镜手术越来越广泛地应用于泌尿系结石的微创治疗[1],肾周血肿作为术后并发症之一,也越来越多被关注和报道[2-3]。在日益增多的患者群中,面对部分血肿体积大、全身感染重的症状性肾周血肿病例,探寻更佳的外科干预方法成为我们关注的问题。2013年1月—2022年5月浙江省人民医院采用局部麻醉下经皮肾镜微创技术治疗12例症状性肾周血肿患者,本文分析12例患者的临床资料,探讨该手术方法的有效性和安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共12例。男7例,女5例;平均年龄49(24~61)岁。血肿位于左侧8例,右侧4例;患者均有发热、腰痛症状,伴有腹胀2例。合并高血压2例。2例为外伤后肾破裂肾周血肿,1例为体外冲击波碎石术后肾周血肿,4例为输尿管软镜术后肾周血肿,4例为经皮肾镜术后肾周血肿,1例为输尿管镜下输尿管支架置入术后肾周血肿,其中3例于外院已行B超定位穿刺置管(F8)引流处理,引流效果不佳,症状无明显缓解,转至我院,术前病程平均23(13~55)d。入院后完善血常规、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、生化、降钙素原、尿常规、尿培养、血培养、泌尿系CT等检查。血常规中白细胞平均11.95(6.43~29.92)×109/L,CRP平均124.9(1.1~216.1)mg/L,血红蛋白平均92(77~128)g/L,降钙素原平均0.13(0.02~0.25)ng/mL。CT检查均提示肾周血肿,血肿最大径平均12.5(9.3~20.4)cm。术前血培养阳性3例,其中铜绿假单胞菌1例,大肠埃希菌2例。尿培养阳性7例,其中肺炎克雷伯菌2例,铜绿假单胞菌1例,大肠埃希菌3例,屎肠球菌1例。入院后予广谱抗生素经验性抗感染治疗,待药敏结果回示后改用敏感抗生素。术前抗生素使用时间平均6(1~10)d。

　　1.2 治疗方法

　　手术方法:患者体位采取俯卧位,在B超监视下避开大血管及重要脏器,选择血肿距体表最近的部位作为穿刺点,以2%利多卡因行局部浸润麻醉,B超引导下使用18G肾穿刺套管针穿刺进入血肿中央液性暗区最清晰处,或血肿腔的低位或底部,退针芯,抽取少许血性液行细菌培养+药敏。

　　在导丝引导下使用筋膜扩张器从F8逐级扩张至F20/22,或使用球囊扩张套件扩张至F24,置入F18肾镜,使用超声负压(0.02~0.04MPa),保持低压灌注(300~500mL/min),直视下吸除血性液和机化的血凝块,部分不易吸除的血凝块可用异物钳协助取出,并用生理盐水灌洗直至吸引液变清,血肿腔清理顺序由深至浅,肾周脂肪纤维组织予以保护,探及色泽红润肾实质表面或白色纤维组织即Gerota筋膜则表示已达血肿边界,将鞘置于此深度,留置固定F18~22多侧孔引流管。在B超监视下可实时观察血肿缩小情况,必要时对分隔状血肿腔再建通道进行处理,各通道均留置粗径多侧孔引流管。术中情况如图1所示。

　　术后通过复查血常规、降钙素原和CRP及记录每日引流量,观察有无继发性出血、感染。血白细胞、降钙素原和CRP恢复至基本正常即可停用抗生素。引流管内无明显液体引出时复查泌尿系CT,如CT提示血肿已基本消失,即可拔除引流管出院。

　　a:建立经皮肾镜通道;b:肾镜下超声负压直视下吸除血性液及血凝块;c:抽取培养的血性液及吸出的血凝块。　　

　　图1经皮肾镜联合超声负压吸引术治疗肾周血肿的术中情况

　　2 结果

　　12例手术均顺利完成,其中单通道10例,双通道2例。术中患者疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescales,VAS)均<7分,可以耐受。手术时间平均48(20~85)min。术中抽取穿刺液细菌培养阳性5例,其中肺炎克雷伯菌1例,铜绿假单胞菌1例,大肠埃希菌2例,屎肠球菌1例。术后血红蛋白下降平均6(1~14)g/L,术后输血1例,输血率为8.3%。术后引流管留置时间平均9(4~15)d,术后VAS评分均<4分,术中、术后均无严重并发症,术后住院时间平均6(5~10)d。出院前复查CT平扫均显示肾周血肿明显缩小。术后随访时间平均5(3~12)个月,B超或CT检查均未见复发。术前术后CT检查对比如图2所示。

　　a:术前CT,提示左肾周血肿;b:术后复查CT,提示左肾周血肿明显缩小。

　　图2肾周血肿患者行经皮肾镜联合超声负压吸引术前及术后CT

　　3 讨论

　　肾实质或肾包膜血管损伤后破裂出血,如血肿位于肾包膜与肾实质之间,则形成肾包膜下血肿,如血肿突破肾包膜,但位于肾周筋膜以内,则称为肾周血肿,部分文献也将肾包膜下血肿纳入肾周血肿的范畴[2,4]。肾周血肿常由闭合性或开放性肾外伤所引起,其他病因还包括肾穿刺、血管造影、泌尿结石微创手术等医源性损伤,也可能自发发生,尤其是在凝血功能异常的患者中[2,5]。随着结石微创手术的不断普及,导致手术出血风险增加的因素都可成为肾周血肿形成的危险因素,包括多通道取石、结石体积大、肾穿刺位置不当、术中操作不当、术中灌注压力过高、手术时间长、感染性结石、患者凝血功能障碍、使用抗血小板活性药物等。患者合并泌尿系感染时,肾组织中性粒细胞外渗、机体凝血功能破坏、肾组织脆性增加,均使得肾脏容易出血。如患者肾积水中度至重度,肾内压增加使得肾血管受压变形,术后输尿管梗阻解除,受压变细的血管急速膨胀破裂,导致出血。合并高血压、糖尿病、慢性肾病的患者肾脏本身存在病理性改变,肾脏易受损,出血风险亦增加。其他的危险因素还包括女性、高龄、肥胖等[2,6-8]。

　　肾周血肿的早期诊断至关重要,其临床表现取决于出血程度和持续时间,典型的特征包括腰腹胀痛、腹部肿块和内出血征象,肾周血肿还可引起发热,多为血肿吸收所致的低热,而当血肿合并或继发感染时,中高热则更为明显[4]。尽管B超检查简便首选,CT是肾周血肿的确诊方法,CT表现与出血时间有关,急性期表现为高密度占位性病变,亚急性期呈等密度,慢性期则变为低密度,增强扫描无强化。包膜下血肿表现为环绕肾周的弧形或新月形占位,临近肾实质受压、变形或移位。肾周血肿位于脂肪间隙内,未超越Gerota筋膜,体积巨大时也可压迫、推移肾和结肠[9]。血肿若持续加重,通常提示存在活动性出血,应及时行肾动脉介入栓塞治疗。

　　未合并感染、体积较小的肾周血肿,通常无临床症状,大多数可采用保守观察在3~6个月内吸收消失。大的血肿往往伴有发热、腰痛、腹胀等症状,而当血肿合并尿外渗继发感染时,全身症状会更明显,甚至出现脓毒症表现,如高热、意识改变、休克等。此类肾周血肿患者往往是因为出现相关临床症状才得以确诊,我们称之为症状性肾周血肿。症状性肾周血肿通常体积较大,单靠自身吸收时间会很漫长,并且意味着损伤重、病程长,经血运、淋巴循环及直接蔓延导致的继发细菌感染概率大,同时伴有集合系统损伤导致尿外渗的概率高,肾周血肿易继发感染甚至发展为脓肿,通常需早期进行外科干预[10-11]。Zemp等[11]报道,外科干预的概率随血肿直径的增加而增加,如血肿直径>4cm,外科干预的概率由1.7%增至16.2%,如血肿直径>6cm,外科干预的概率更大,达到31.1%。

　　目前外科干预的方法主要包括开放和腹腔镜手术、肾周穿刺引流。开放和腹腔镜手术对血肿的清除和引流充分彻底,但创伤较大,而且需要采取全麻,手术风险增高,恢复相对较慢。B超、CT引导下肾周穿刺引流简单、方便、微创、费用低,可以在局麻下进行,常作为治疗首选,但存在着引流不彻底、引流管容易堵塞、对机化的血凝块不能够顺利引流、对多房性血肿需要多次穿刺等缺点[11-12]。本研究中即有3例患者于外院已行B超穿刺置管引流处理,但效果不佳。因此,学者们不断地探索改进治疗方法,如李本根等[12]报道了肾周穿刺引流+双J管引流联合尿激酶治疗症状性肾周血肿的效果。本组12例患者肾周血肿体积均巨大,据我们以往操作经验看,单纯穿刺置管引流即刻效果不理想,患者因长时间合并发热、腰痛、腹胀等症状,手术意愿较强,综合上述考虑,为了获得更好的引流和清除效果,本研究尝试行局部麻醉下经皮肾镜联合超声负压吸引术进行治疗。经皮肾镜术中疼痛主要源于躯体和内脏感觉神经,穿刺区域较小,局部麻醉即可消除体神经传导的疼痛[13]。国内外均有报道可采用局部麻醉完成经皮肾镜取石术[13-14],我们以此为借鉴,采用局部麻醉下经皮肾镜联合超声负压吸引术,有利于患者的早期快速康复。

　　通过本研究的临床实践体会,我们总结经皮肾镜微创技术治疗肾周血肿的手术时机与操作要点如下:①以肾外伤的保守观察期限为参考,一般需观察2周左右待血肿稳定期再采用该术式引流,在保守观察过程中,视病情需要,结合肾动脉介入栓塞止血和肾盂内外置管引流解除梗阻,肾周血肿液化区亦可尝试先穿刺细管引流减压。②术中在超声定位下将穿刺针置入肾周血肿的最深部,而后在吸引血性液和血凝块过程时,边吸边退,直至血肿浅层,使得可以吸引处理整个血肿腔隙,术中注意尽可能保持全程负压或低压操作。③术者左手持镜,利用拇指和中指实时控制调节肾镜进水开关,维持冲水和负压吸引的动态平衡,确保术野周围脂肪筋膜组织始终处于微塌陷状态,从而降低感染扩散的风险。④对于肾周血肿继发感染的患者,手术以引流减压为目的,术中避免镜体大幅度的摆动和过深的探查,防止引起再次出血。然而,以上经验由于样本量的局限,尚有不足之处,还需继续累积总结。

　　随着泌尿结石微创手术的开展普及,医源性肾周血肿也日趋增多。综上所述,对于有合适指征的症状性肾周血肿的外科治疗方法中,局部麻醉下经皮肾镜联合超声负压吸引术这一技术既具有引流彻底的效果,同时创伤小、并发症少、恢复快,在有条件的单位可尝试开展。

　　作者：李恩惠 王珩 黄新冕 周密 章越龙 何翔 张大宏 俞蔚文