输尿管镜气压弹道碎石术治疗54例输尿管上段结石患者的疗效观察
2022-06-08
摘要：目的 ：探讨输尿管镜气压弹道碎石术（ureteroscopic pneumatic lithotripsy, URSL）对嵌顿性输尿管上段结石的治疗效果及对血清炎症因子水平的影响。方法 ：回顾性分析114例嵌顿性输尿管上段结石患者，根据患者手术方式分为URSL组（n=54）和经皮肾穿刺取石术组（n=60）。观察两组手术一般情况，比较手术前后血清炎症因子水平、排尿功能和生活质量的差异。结果：URSL组手术时间、术中出血量、住院时间及结石残留率均低于经皮肾穿刺取石组（P<0.05);URSL组术后1周CRP、TNF-a、NF-κB及IL-1水平均低于经皮肾穿刺取石术组（P <0.05);URSL组术后排尿功能和生活质量均优于经皮肾穿刺取石术组（P <0.05）。结论：URSL对嵌顿性输尿管上段结石有较好的治疗效果，可降低患者术后血清炎症因子水平水平，提高生活质量。
关键词：输尿管镜气压弹道碎石术 输尿管上段结石 炎症因子 生活质量
饮食结构和生活习惯改变导致近年泌尿系统结石发病率逐年攀升，输尿管为其中最常见发病部位。嵌顿性输尿管上段结石是指位于第4腰椎平面以上，直径>1.0cm的结石，应用体外震波碎石治疗收效甚微[1]。结石治疗方案随着近年来肾镜、输尿管镜等腔镜的临床应用而出现了多种选择[2]。本研究以104例嵌顿性输尿管上段结石患者作为研究对象，探讨输尿管镜下气压弹道碎石术（ureteroscopic pneumatic lithotripsy,URSL）与经皮肾穿刺取石术的临床疗效，为临床实践提供参考。
回顾性分析我院2016年2月—2019年3月收治的114例嵌顿性输尿管上段结石患者。根据患者及其家属意愿及具体病情情况，按照手术方式的不同分为URSL组（n=54）和经皮肾穿刺取石术组（n=60）。纳入标准：(1)经我院超声静脉肾盂造影检查确诊为输尿管上段结石者；(2)单侧嵌顿性输尿管结石；(3)顺利完成手术，临床资料齐全；(4)无合并肾结石；(5)无严重肝肾功能损害和凝血功能障碍等。排除标准：(1)基本资料不完整；(2)输尿管畸形者；(3)合并肾结石；(4)恶性疾病者；(5)手术禁忌证者；(6)严重肾功能不全等。经皮肾穿刺取石术组：男36例，女24例，年龄27～62岁，平均年龄（43.17±4.15）岁；嵌顿时间（75.53±12.24)d；结石直径（1.17±0.14)cm；肾积水中度49例，重度11例；合并高血压15例，糖尿病9例，贫血9例，肾功能不全3例。URSL组：男33例，女21例，年龄25～62岁，平均年龄（43.28±4.06）岁；嵌顿时间（75.30±12.17)d；结石直径（1.07±0.13)cm；肾积水中度46例，重度8例；合并高血压17例，糖尿病7例，贫血8例，肾功能不全2例。两组研究对象年龄、性别等基本资料比较无显着性差异（P>0.05），具有可比性。本研究获我院伦理委员会批准。所有患者及其家属均对治疗方案知情同意。
1.2 方法
URSL组：采用经尿道输尿管镜碎石，硬膜外麻醉满意后取截石位，斑马导丝引导自尿道将输尿管镜送至患侧输尿管，找到结石部位观察结石形态，采取瑞士EMS气压弹道碎石，将结石取出或者随水流冲出，合并输尿管息肉包裹结石采用钳夹切除取出，术后常规留置双J管引流。
经皮肾穿刺取石术组：采用硬膜外麻醉，患者俯卧位，腹部垫枕让患者腰背处在一个平面，C型臂辅助定位在第11肋间至12肋下和腋后线与肩胛下角线形成区域穿刺，穿刺成功后沿着导丝扩皮肾通道，将输尿管硬镜经皮肾通道送到肾盏，进入输尿管找到结石采取气压弹道击碎结石取出，将双J管置入输尿管，同时留置肾造瘘管。
1.3 评价指标
两组患者均随访3个月，观察两组患者手术一般情况，比较两组患者术前、术后1周血清炎症因子水平；观察两组术前、术后1个月及术后3个月排尿功能；对比两组术前及术后3个月生活质量的差异。采用SF-36生活质量评定量表对患者的生活质量进行评价，分值越高表明生活质量越好。结石残留：残留结石直径>4mm。
1.4 统计分析
采用SPSS 22.0软件。计量资料以均值±标准差表示，采用配对t检验进行组内比较；采用LSD-t检验进行组间比较；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；P<0.05差异具有统计学意义。
URSL组手术时间、术中出血量、住院时间及结石残留均低于经皮肾穿刺取石组，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。
表1 手术一般情况的比较
2.2 手术前后血清炎症因子水平的比较
两组术前C反应蛋白（C-reaction protein,CRP）、肿瘤坏死因子a(tumor necrosis factor-a,TNF-a）、核转录因子κB(nuclear transcription factor-κB,NF-κB）及白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1）水平差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1周CRP、TNF-a、NF-κB及IL-1水平均显着下降（P<0.05），且URSL组上述指标均低于经皮肾穿刺取石术组（P<0.05，表2）。
表2 手术前后血清炎症因子水平的比较
2.3 排尿功能的比较
两组患者均成功随访，随访率100%(114/114）。两组术前IPSS及Qmax评分差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后IPSS评分逐渐降低，Qmax评分逐渐升高（P<0.05）。组间比较发现，URSL组术后1个月和术后3个月IPSS评分显着低于经皮肾穿刺取石组，且Qmax评分显着高于经皮肾穿刺取石组（P<0.05，表3）。
表3 排尿功能的比较
2.4 手术前后生活质量的比较
两组术前躯体功能、躯体角色、肢体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情绪角色及精神健康评分差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后3个月上述指标评分均升高（P<0.05），且URSL组高于经皮肾穿刺取石术组(P<0.05，表4）。
表4 手术前后生活质量的比较
腹腔手术具有手术微创和术后恢复快等特点，近年来发展迅速。微创经皮肾镜取石虽然具备微创的优势，但仍会在术中出现出血设肾皮质撕裂等不良预后[5-6]。经尿道输尿管镜碎石相对于微创则具有较好预后，因输尿管镜是通过人体自然置入，输尿管镜直视即可对结石进行击碎、取出，具有出血少和可同时对双侧输尿管结石进行处理等优点[7]。本研究显示，URSL组患者手术时间术中出血量、住院时间及结石残留率均低于经皮肾穿刺取石术组。说明采取URSL术式治疗嵌顿性输尿管上段结石相对于经皮肾穿刺取石组具有缩短手术时间和减少术后血尿时间的优势。
本研究观察发现，治疗后，URSL组患者的CRP、TNF-a、NF-κB和IL-1水平低于经皮肾穿刺取石术组，说明采取URSL术式治疗嵌顿性输尿管上段结石能够有效改善患者体内炎症因子水平。
手术过程中经我院临床实践发现了以下几点问题。(1)关于进镜方法，置入输尿管镜鞘需在安全导丝指引下操作，后经镜鞘逆行至输尿管和肾盂，在一定程度上可避免进镜过程中引起镜体损坏和输尿管损伤[8];(2)输尿管镜鞘可在术中留置，一方面可以保护镜体以防止因反复进出损坏输尿管镜体，另一方面有助于快速排出结石碎片[9];(3)因输尿管软镜柔软的特点，实际操作过程中易迷失方向，而且肾盏中寻找结石较为困难，因此应尽量在输尿管镜进入肾盏后伸直观察和结合X线来操作手柄。URSL组患者术后1个月和术后3个月的IPSS得分低于经皮肾穿刺取石术组，Qmax高于经皮肾穿刺取石术组，表明URSL术对于输尿管上段结石的患者在术后可显着改善患者排尿功能。URSL组患者生活质量量表评价在术后3个月显着高于经皮肾穿刺取石术组，表明URSL术式在一定程度上可提高输尿管上段结石患者的生活质量。本研究对比两种手术方案应用在输尿管上段结石的优劣，输尿管镜取石手术能够更好地降低患者机体炎症反应程度，提升患者生活质量，具有良好的发展前景，但是本研究属于回顾性分析，同时纳入研究病例有限，因此增加样本量、设置对照组、采用多中心和随机抽样的方法才可得到更为准确和远期治疗效果。
参考文献
[1]韩生禄,刘海莲,赵留存,等.输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效对比研究[J].陕西医学杂志, 2019, 48(5):578-580.
[2] Zhou X, Wang G, Zhou R, et al. Assessment of the suitability of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy as a treatment for complex proximal ureteral calculi[J]. Minerva Urol Nefrol, 2014, 66(4):213-216.
[3]罗玉根,徐卫东,庄君龙.输尿管镜联合钬激光碎石与联合气压弹道碎石术对钬激光碎石的疗效对比[J].国际泌尿系统杂志, 2019, 39(1):39-42.
[4] Wu Z, Xu Y, Yu J, et al. Our experience with retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy[J]. Urol Int,2015, 94(1):58-63.
[5] Weber KT, Alipui DO, Sison CP, et al. Serum levels of the proinflammatory cytokine interleukin-6 vary based on diagnoses in individuals with lumbar intervertebral disc diseases[J]. Arthritis Res Ther, 2016, 181:3.
[6]杨文增,崔振宇,安丰,等.输尿管软镜与微通道经皮肾镜在输尿管上段结石治疗中的对比研究[J].中国内镜杂志, 2016, 22(11):11-14.
[7] Tanaka T, Kajiwara T, Kutomi G, et al. CpG-A stimulates Hsp72 secretion from plasmacytoid dendritic cells,facilitating cross-presentation[J]. Immunol Lett, 2017, 167(1):24-40.
[8]李光远,王克孝,古宏兵,等.后腹腔镜输尿管切开取石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效分析[J].安徽医药, 2018, 22(8):1487-1490.
[9]常启跃,叶茂,罗琦,等.输尿管软镜治疗> 2 cm肾和输尿管上段结石的疗效和安全性评价[J].第三军医大学学报, 2016, 38(3):302-306.
关键词：输尿管镜气压弹道碎石术 输尿管上段结石 炎症因子 生活质量
饮食结构和生活习惯改变导致近年泌尿系统结石发病率逐年攀升，输尿管为其中最常见发病部位。嵌顿性输尿管上段结石是指位于第4腰椎平面以上，直径>1.0cm的结石，应用体外震波碎石治疗收效甚微[1]。结石治疗方案随着近年来肾镜、输尿管镜等腔镜的临床应用而出现了多种选择[2]。本研究以104例嵌顿性输尿管上段结石患者作为研究对象，探讨输尿管镜下气压弹道碎石术（ureteroscopic pneumatic lithotripsy,URSL）与经皮肾穿刺取石术的临床疗效，为临床实践提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析我院2016年2月—2019年3月收治的114例嵌顿性输尿管上段结石患者。根据患者及其家属意愿及具体病情情况，按照手术方式的不同分为URSL组（n=54）和经皮肾穿刺取石术组（n=60）。纳入标准：(1)经我院超声静脉肾盂造影检查确诊为输尿管上段结石者；(2)单侧嵌顿性输尿管结石；(3)顺利完成手术，临床资料齐全；(4)无合并肾结石；(5)无严重肝肾功能损害和凝血功能障碍等。排除标准：(1)基本资料不完整；(2)输尿管畸形者；(3)合并肾结石；(4)恶性疾病者；(5)手术禁忌证者；(6)严重肾功能不全等。经皮肾穿刺取石术组：男36例，女24例，年龄27～62岁，平均年龄（43.17±4.15）岁；嵌顿时间（75.53±12.24)d；结石直径（1.17±0.14)cm；肾积水中度49例，重度11例；合并高血压15例，糖尿病9例，贫血9例，肾功能不全3例。URSL组：男33例，女21例，年龄25～62岁，平均年龄（43.28±4.06）岁；嵌顿时间（75.30±12.17)d；结石直径（1.07±0.13)cm；肾积水中度46例，重度8例；合并高血压17例，糖尿病7例，贫血8例，肾功能不全2例。两组研究对象年龄、性别等基本资料比较无显着性差异（P>0.05），具有可比性。本研究获我院伦理委员会批准。所有患者及其家属均对治疗方案知情同意。
1.2 方法
URSL组：采用经尿道输尿管镜碎石，硬膜外麻醉满意后取截石位，斑马导丝引导自尿道将输尿管镜送至患侧输尿管，找到结石部位观察结石形态，采取瑞士EMS气压弹道碎石，将结石取出或者随水流冲出，合并输尿管息肉包裹结石采用钳夹切除取出，术后常规留置双J管引流。
经皮肾穿刺取石术组：采用硬膜外麻醉，患者俯卧位，腹部垫枕让患者腰背处在一个平面，C型臂辅助定位在第11肋间至12肋下和腋后线与肩胛下角线形成区域穿刺，穿刺成功后沿着导丝扩皮肾通道，将输尿管硬镜经皮肾通道送到肾盏，进入输尿管找到结石采取气压弹道击碎结石取出，将双J管置入输尿管，同时留置肾造瘘管。
1.3 评价指标
两组患者均随访3个月，观察两组患者手术一般情况，比较两组患者术前、术后1周血清炎症因子水平；观察两组术前、术后1个月及术后3个月排尿功能；对比两组术前及术后3个月生活质量的差异。采用SF-36生活质量评定量表对患者的生活质量进行评价，分值越高表明生活质量越好。结石残留：残留结石直径>4mm。
1.4 统计分析
采用SPSS 22.0软件。计量资料以均值±标准差表示，采用配对t检验进行组内比较；采用LSD-t检验进行组间比较；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术一般情况的比较URSL组手术时间、术中出血量、住院时间及结石残留均低于经皮肾穿刺取石组，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。
表1 手术一般情况的比较
2.2 手术前后血清炎症因子水平的比较
两组术前C反应蛋白（C-reaction protein,CRP）、肿瘤坏死因子a(tumor necrosis factor-a,TNF-a）、核转录因子κB(nuclear transcription factor-κB,NF-κB）及白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1）水平差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1周CRP、TNF-a、NF-κB及IL-1水平均显着下降（P<0.05），且URSL组上述指标均低于经皮肾穿刺取石术组（P<0.05，表2）。
表2 手术前后血清炎症因子水平的比较
2.3 排尿功能的比较
两组患者均成功随访，随访率100%(114/114）。两组术前IPSS及Qmax评分差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后IPSS评分逐渐降低，Qmax评分逐渐升高（P<0.05）。组间比较发现，URSL组术后1个月和术后3个月IPSS评分显着低于经皮肾穿刺取石组，且Qmax评分显着高于经皮肾穿刺取石组（P<0.05，表3）。
表3 排尿功能的比较
2.4 手术前后生活质量的比较
两组术前躯体功能、躯体角色、肢体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情绪角色及精神健康评分差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后3个月上述指标评分均升高（P<0.05），且URSL组高于经皮肾穿刺取石术组(P<0.05，表4）。
表4 手术前后生活质量的比较
3 讨论
输尿管结石的发病人群为中壮年男性，部位以上端结石为主。现有研究表明，原发性输尿管结石较少见，多来源与肾脏，因在排泄过程中在生理狭窄处停留和嵌顿引发[3]。保守治疗和手术治疗两种方式是治疗输尿管结石的方法，手术治疗常用于体积大、无法排出和内科治疗效果不显着的患者[4]。腹腔手术具有手术微创和术后恢复快等特点，近年来发展迅速。微创经皮肾镜取石虽然具备微创的优势，但仍会在术中出现出血设肾皮质撕裂等不良预后[5-6]。经尿道输尿管镜碎石相对于微创则具有较好预后，因输尿管镜是通过人体自然置入，输尿管镜直视即可对结石进行击碎、取出，具有出血少和可同时对双侧输尿管结石进行处理等优点[7]。本研究显示，URSL组患者手术时间术中出血量、住院时间及结石残留率均低于经皮肾穿刺取石术组。说明采取URSL术式治疗嵌顿性输尿管上段结石相对于经皮肾穿刺取石组具有缩短手术时间和减少术后血尿时间的优势。
本研究观察发现，治疗后，URSL组患者的CRP、TNF-a、NF-κB和IL-1水平低于经皮肾穿刺取石术组，说明采取URSL术式治疗嵌顿性输尿管上段结石能够有效改善患者体内炎症因子水平。
手术过程中经我院临床实践发现了以下几点问题。(1)关于进镜方法，置入输尿管镜鞘需在安全导丝指引下操作，后经镜鞘逆行至输尿管和肾盂，在一定程度上可避免进镜过程中引起镜体损坏和输尿管损伤[8];(2)输尿管镜鞘可在术中留置，一方面可以保护镜体以防止因反复进出损坏输尿管镜体，另一方面有助于快速排出结石碎片[9];(3)因输尿管软镜柔软的特点，实际操作过程中易迷失方向，而且肾盏中寻找结石较为困难，因此应尽量在输尿管镜进入肾盏后伸直观察和结合X线来操作手柄。URSL组患者术后1个月和术后3个月的IPSS得分低于经皮肾穿刺取石术组，Qmax高于经皮肾穿刺取石术组，表明URSL术对于输尿管上段结石的患者在术后可显着改善患者排尿功能。URSL组患者生活质量量表评价在术后3个月显着高于经皮肾穿刺取石术组，表明URSL术式在一定程度上可提高输尿管上段结石患者的生活质量。本研究对比两种手术方案应用在输尿管上段结石的优劣，输尿管镜取石手术能够更好地降低患者机体炎症反应程度，提升患者生活质量，具有良好的发展前景，但是本研究属于回顾性分析，同时纳入研究病例有限，因此增加样本量、设置对照组、采用多中心和随机抽样的方法才可得到更为准确和远期治疗效果。
参考文献
[1]韩生禄,刘海莲,赵留存,等.输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效对比研究[J].陕西医学杂志, 2019, 48(5):578-580.
[2] Zhou X, Wang G, Zhou R, et al. Assessment of the suitability of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy as a treatment for complex proximal ureteral calculi[J]. Minerva Urol Nefrol, 2014, 66(4):213-216.
[3]罗玉根,徐卫东,庄君龙.输尿管镜联合钬激光碎石与联合气压弹道碎石术对钬激光碎石的疗效对比[J].国际泌尿系统杂志, 2019, 39(1):39-42.
[4] Wu Z, Xu Y, Yu J, et al. Our experience with retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy[J]. Urol Int,2015, 94(1):58-63.
[5] Weber KT, Alipui DO, Sison CP, et al. Serum levels of the proinflammatory cytokine interleukin-6 vary based on diagnoses in individuals with lumbar intervertebral disc diseases[J]. Arthritis Res Ther, 2016, 181:3.
[6]杨文增,崔振宇,安丰,等.输尿管软镜与微通道经皮肾镜在输尿管上段结石治疗中的对比研究[J].中国内镜杂志, 2016, 22(11):11-14.
[7] Tanaka T, Kajiwara T, Kutomi G, et al. CpG-A stimulates Hsp72 secretion from plasmacytoid dendritic cells,facilitating cross-presentation[J]. Immunol Lett, 2017, 167(1):24-40.
[8]李光远,王克孝,古宏兵,等.后腹腔镜输尿管切开取石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效分析[J].安徽医药, 2018, 22(8):1487-1490.
[9]常启跃,叶茂,罗琦,等.输尿管软镜治疗> 2 cm肾和输尿管上段结石的疗效和安全性评价[J].第三军医大学学报, 2016, 38(3):302-306.