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急性肺损伤(呼吸窘迫综合征)患儿细菌检出情况分析

2022-06-08

  摘要:目的 探究急性肺损伤(呼吸窘迫综合征)患儿病原菌分布状况及药敏检测结果,以指导临床合理用药。方法 回顾性分析2017年5月至2019年5月在武汉市妇幼保健院诊断为急性肺损伤(呼吸窘迫综合征)的患儿共254例,所有患儿均采集痰标本,进行病原微生物检测,并进行药敏实验分析。结果 254例患儿中共分离出病原菌127株。革兰阴性杆菌为主要感染病原菌,其中鲍曼不动杆菌感染者有38株,占29.92%,大肠埃希菌感染者有13株,占10.23%;肺炎克雷伯菌感染者有10例株,7.87%,真菌感染42株,占33.07%。混合感染者患儿有26例,其中16例为鲍曼不动杆菌和白假丝酵母菌感染,占所有混合感染患者的61.54%。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药,对亚胺培南敏感性>50.00%。结论 革兰阴性杆菌为急性肺损伤(呼吸窘迫综合征)患儿的主要致病菌,鉴于感染率最高的鲍曼不动杆菌对多种药物耐药,应动态检测病原菌的耐药性,合理选择抗菌药物进行治疗。
  关键词:急性肺损伤; 急性呼吸窘迫综合征; 病原微生物; 药敏检测;

  急性肺损伤(acute lung injury,ALI)是指机体在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭,重度ALI即为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),其主要特征为急性呼吸衰竭[1-2]。ALI是儿童期的常见病,由于其机体功能尚未发育完全,表现为发病急、病情变化快且死亡率高,严重威胁和影响患儿的生命和生存质量[3]。目前,临床上对该病尚无特效的治疗方法,其中保护性机械通气是治疗该病的主要方法。但在临床治疗过程中,随着插管时间的延长,并发相关肺炎的发生率也逐渐增高[4],且病原菌多为多药耐药菌[5],增加治疗难度。为分析ALI(ARDS)患儿呼吸道感染病原菌状况及相关耐药情况,研究通过对2017年5月至2019年5月在武汉市妇幼保健院确诊的患儿经人工气道采集呼吸道分泌物进行细菌培养,并对病原菌种类及相关耐药性进行分析,将为临床早期合理用药提供重要依据。

  1 对象与方法

  1.1 一般资料
  收集2017年5月至2019年5月在武汉市妇幼保健院诊断为急性肺损伤(呼吸窘迫综合征)并进行保护性机械通气的患儿共254例,其中男童131例,平均年龄(10.7±8.2)d,女童123例,平均年龄(9.8±7.9)d,两组研究对象的一般资料差异无统计学意义。疾病诊断标准参考[6]。所有患者家属均签署知情同意书,研究获得医院伦理委员会批准。
  1.2 仪器与试剂
  VITEK-32全自动微生物鉴定系统采用法国梅里埃公司生产,药敏纸片为英国Oxiod公司生产,药敏培养基(M-H培养基)为法国梅里埃公司生产。
  1.3 方法
  在无菌条件下,采用一次性无菌痰液收集器,采集痰液分泌物标本,将合格痰标本进行常规涂片和血平板培养基接种培养,VITEK-32系统进行细菌菌种鉴定,挑选可疑菌落接种M-H培养基,采用纸片扩散法(K-B法)和VITEK-32系统进行常规药敏检测;细菌耐药性采用CLSI 2008标准进行判定,质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 29213和ATCC 25923。
  1.4 统计学处理
  应用SPSS 21.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验分析,各组间阳性率的比较用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结 果

  2.1 ALI(ARDS)患者病原菌分布状况
  2017年5月至2019年5月收集的254例患儿中共分离出病原菌127株,分离阳性率为34.25%,其中革兰阴性杆菌有76株,占59.84%,为主要感染病原菌;其中病原菌感染株数前三位的分别为鲍曼不动杆菌,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。革兰阳性球菌9株,占7.09%,主感染最多的为金黄色葡萄球菌。真菌42株,占33.07%,感染最多的为白假丝酵母菌(表1)。

  表1 ALI(ARDS)患者病原菌分布及构成状况
  
  2.2 ALI(ARDS)混合感染状况
  此回顾性研究发现在254例患儿中有26例患儿存在多种病原菌的混合感染,其中混合感染最多的为鲍曼不动杆菌和白假丝酵母菌,共有16例,占所有混合感染患者的61.54%(表2)。
  表2 混合感染状况
  
  2.3 主要革兰阴性杆菌药敏实验结果
  该研究通过对ALI(ARDS)患者主要感染的3类革兰阴性杆菌进行药敏结果分析,发现鲍曼不动杆菌对多种药物(青霉素类、头孢菌素类等)耐药,耐药率>50%,对亚胺培南耐药率<50%,但仍然较高。大肠埃希菌对氨苄西林天然耐药,对米诺环素、阿米卡星、美罗培南和亚胺培南敏感性为100%,肺炎克雷伯菌对氨苄西林和氯霉素天然耐药,对亚胺培南敏感性为100%(表3)。
  表3 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物实验结果
  
  2.4 革兰阳性球菌药敏试验结果
  研究发现254例患者中共检出9株革兰阳性球菌感染,其中7株金黄色葡萄球菌感染患者中,2株为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),占28.57%,1株为葡萄球菌诱导性克林霉素耐药试验(D-试验)阳性,占14.28%。1株凝固酶阴性的葡萄球菌为耐甲氧西林葡萄球菌(MRCNS)。1株肺炎链球菌对万古霉素和利奈唑胺敏感性较高,为100.00%敏感,对红霉素和阿奇霉素天然耐药。
  2.5 真菌药敏试验结果
  研究发现真菌对临床常用氟康唑、伊曲康唑和两性霉素B等普遍敏感,敏感性为100.00%。

  3 讨 论

  ALI(ARDS)发病机制较为复杂,研究显示其涉及炎症反应、细胞功能及血管损伤等多方面,故在临床上本病发病率和死亡率均较高[7]。儿童机体免疫功能尚未发育完善,与成人相比,往往抵抗力较为低下,病情往往更重,给社会和家庭带来巨大影响。目前ALI(ARDS)除了消除病因治疗外,保护性机械通气成为最有效的抢救措施之一[8],但研究表明随着这些机械性操作的进行,患者呼吸道原有的生理屏障遭受破坏,进而增加了患者感染的机会[9]。同时研究显示,在机械通气早期,患者呼吸道菌群多样性便开始下降,且这种降低随着通气时间的延长而加重[10-11]。并且由于临床目前对ALI(ARDS)病因治疗时往往采用多种广谱抗生素的联合使用,这进一步导致患者气道菌群的改变,增加条件致病菌的感染,因此探究ALI(ARDS)患儿痰标本细菌检出与耐药状况具有重要意义。
  研究通过对近两年采用机械通气治疗的254例ALI(ARDS)患儿进行病原微生物感染状况分析,发现革兰阴性杆菌为主要的感染病原菌,占总体病原菌检出率的59.84%,其中鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌感染中比例较高的三种细菌,占所有革兰阴性杆菌感染的80.26%。其次为真菌感染,占总体感染率的33.07%,其中真菌感染中主要表现为白假丝酵母菌感染,占真菌感染比例的54.76%。革兰阳性球菌感染较低,为7.09%,其主要表现为金黄色葡萄球菌感染。该研究还发现10.24%的ALI(ARDS)患儿存在多种细菌的混合感染,其中鲍曼不动杆菌和白假丝酵母菌的混合感染较多,占所有混合感染患者的61.54%,需要引起临床医生的重视。
  通过对相关病原菌的药敏结果进行分析,发现革兰阴性杆菌对临床常用药物均有不同的耐药性,尤其是检出率最高的鲍曼不动杆菌,几乎对所有常用抗生素均存在耐药,对亚胺培南的敏感性也刚刚超过50%,可能是由于该病在儿童中较重,且儿童免疫力低下所致[12],因此对于临床检验中检出该类病原菌,临床医生应首选亚胺培南给予治疗,必要时采用敏感性和耐药性更好的抗生素(如比阿培南[13]等)加以控制。而对于临床上感染较为常见的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌而言,其对青霉素类(氨苄西林)耐药率为100%,对头孢类耐药率也较高,因此结合该研究,对于临床检验中检测出此类病原菌的,临床医生应首选四环素类(米诺环素)和氨基糖苷类(阿米卡星等)等药物,其次为抗菌效果更好的美罗培南和亚胺培南。造成这种状况的原因可能是由于青霉素和头孢菌素类在临床上使用较为广泛,易诱发产生耐药有关。
  研究在进行革兰阳性球菌药敏试验时发现,其对青霉素类(氨苄西林)、大环内酯类(红霉素)和克林霉素耐药率较高,但对四环素类和万古霉素等敏感性较高,因此对于临床检出的此类病原微生物,应首选强力霉素、万古霉素等药物。发现7例金黄色葡萄球菌中有两例药敏试验显示为MRSA,这与文献显示抗菌药物(尤其是三代头孢菌素和碳青霉烯类抗菌药物)的长期使用、气管插管等机械性侵入操作以及糖皮质类激素的不合理使用有关[14]。研究显示在检出的1例肺炎链球菌中其对大环内酯类药物(红霉素和阿奇霉素等)耐药率为100%,该耐药率远高于国外,与武汉市某医院[15]研究显示结果一致。因此对于该类患者因首选头孢类抗生素等药物,而不能经验性给以大环内酯类药物。
  同时该研究显示真菌感染在儿童ALI(ARDS)中较为常见,尤其是混合革兰阴性杆菌鲍曼不动杆菌,感染比例较高,占混合感染61.54%。但较为有利的是真菌对于目前临床常用药物敏感性都较好,并发此类感染时治疗较为容易,但需引起注意。
  综上所述,研究通过回顾性分析该院近两年ALI(ARDS)患儿,发现随着发病率的增加及临床机械通气的广泛使用,患儿易感染革兰阴性杆菌,尤其是耐药性较强的鲍曼不动杆菌。因此对于该类患儿,应早期采集标本进行相关病原学检测,动态检测病原菌的耐药性,合理选择抗菌药物进行治疗,最大限度提高疾病的早期治愈能力。

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