标准化患者在卫生服务质量评估中应用研究进展
2022-11-29
【摘要】卫生服务质量的科学测量是卫生服务质量提升的重要前提,而标准化患者(SPs)则被认为是评估卫生服务质量的黄金准则,能够有效捕获卫生服务提供者的真实工作表现。目前SPs在卫生服务质量评价领域的应用主要集中于初级卫生保健、医患沟通和药学实践等方面,该方法较医疗记录收集到的信息更为全面且更加直接准确,但需耗费较大的人力、物力和财力以及涉及到复杂的伦理问题,因此建议在开展SPs调查时应充分考虑道德风险,同时应设计合理的案例脚本并加强SPs培训的规范性,此外还应对SPs的有效性进行科学验证。
【关键词】卫生服务质量;评估;标准化患者(SPs);应用
研究表明,对卫生服务质量的准确测量是提升卫生服务质量工作任务的重要前提[1–2]。以往实践证明,卫生服务质量评估是一个复杂的过程,必须要有科学的评估工具作为支撑[2]。而标准化患者(standardizedpatients,SPs)被认为是评估卫生服务质量的金标准[3],能够准确地捕获医生、药师等卫生服务提供者的真实工作表现,且SPs与当前国家所强调的“四不两直”工作方法具有相似的工作效果和方法内涵[4]。然而,中国SPs的应用尚处于起步阶段,且主要集中于医学教育领域,关于卫生服务质量评估的研究则相对较少。为此,本文从历史沿革、应用现状、优势挑战和应用建议4个方面对SPs在国内外卫生服务质量评估中的应用进行如下综述,以期为我国今后开展有关研究提供可靠的循证依据。
1 SPs历史沿革
SPs指那些经过严格培训与考核,能够精准稳定地模拟某类特定临床症状的正常人或轻症患者[5–6]。按照功能与来源的不同,SPs可分为职业SPs、教师SPs、简易/学生SPs和电子SPs四大类[7–9]。
1963年美国南加州大学的Barrows和Abrahamson首次将SPs引入到医学教学中[10];1973年Rosenhan在《科学》杂志上发表了第1篇匿名SPs研究,阐述了SPs在精神病院的真实经历[11]。1985年加拿大心理学专家Norman正式提出将SPs方法用于评估医生在医疗实践中的表现[12]。中国于1991年引入SPs方法[13],九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学等高等院校在1993年联合培养了我国首批SPs[14]。随后,我国越来越多的医学院校将SPs纳入到医学教育中。作为一种可靠的信息收集手段,SPs的应用范畴始终在被不断拓展。
2 SPs在卫生服务质量评估中应用现状
2.1 SPs在初级卫生保健评估中应用 初级卫生保健对一个国家的卫生系统而言具有重要地位和作用。现有研究普遍认为,当前基层医疗卫生人员整体专业水平有待进一步提升[15–16]。Sylvia等[17]运用SPs方法评估了中国农村地区初级卫生保健服务质量,结果显示乡村医生的诊疗能力堪忧,仅1/4的医生做出了正确的诊断。在印度[18]、南非[19]、美国[20]等国开展的SPs研究得出了相似结论,基层医疗保健人员对常见慢性疾病的筛查与管理能力较差。服务质量不高可能不仅是由知识水平不足造成的,更可能是卫生服务提供者的知识与实践之间存在着巨大的鸿沟(know-dogap)所致[21]。此外,通过提供者与SPs交互的完整记录,研究者能够对比病例记录的信息与患者实际的症状表达,从而实现病历质量的全面评估。研究表明,中国乡镇卫生院医疗记录保留率仅1/3,且记录的完整性和准确性较差[22]。
2.2 SPs在医患沟通过程评估中应用 在上级医疗卫生机构中,SPs研究对医生的临床实践能力评估主要集中于医患沟通过程。Taormina等[23]开发了4个骨科标准化病例,对整形外科的住院医师就住院医师的沟通技巧(信息收集、关系发展及教育和咨询)进行了评估,结果显示住院医师在教育和咨询方面的技能较差。Chang等[24]使用SPs从“倾听”、“礼貌和尊重”、“解释”3个方面评估住院医生的沟通技巧,并通过后续反馈提高医生的沟通能力与信心。Grosseman等[25]则利用标准化方法评估住院医师与患者的共情问题,发现SPs和住院医生作为共情的接受者和传递者在共情评估之间缺乏一致性。
2.3 SPs在药学实践评估中应用 社区零售药店是近年来SPs研究中最常见的调查地点,零售药店药物不规范销售一直是亟需解决的公共卫生问题[26]。Chang等[27]研究中借助SPs调查了中国6个省份共2423家社区药店,结果显示小儿腹泻和成人急性上呼吸道感染的无处方抗生素获得率分别为48%和70%;另一项沙特阿拉伯的SPs相关研究亦显示,零售药店的无处方销售率>60%[28]。
药学服务提供情况是另一项重要的药学实践评估内容,巴基斯坦的一项SPs研究评估了当地562家社区药店为2型糖尿病成年患者所提供的咨询服务质量,发现只有不到1/3的SPs直接接受了药物咨询[29];Paravattil等[30]通过SPs在卡塔尔开展的社区药剂师糖尿病和哮喘咨询实践评估发现,社区药剂师很少评估患者的病史或用药情况。
2.4 SPs在其他卫生服务质量评估中应用 除直接观察提供者的工作表现外,有研究采用SPs方法开展了干预效果评价。Li等[31]在中国2个省40家医院开展了一项艾滋病患者去污名化的随机对照干预试验并使用SPs方法来评估干预效果,结果显示,干预组的去污名化措施取得显著成效。此外,还有研究采用SPs方法开展类实验,通过设置SPs不同表达模式以观察提供者的行为变化。例如,Wang等[26]分别在医院和零售药店开展了抗菌药物分配行为的SPs研究,由SPs模拟上呼吸道感染症状呈现出的自然状态、主动要求以及表达知识3种不同的行为模式观察服务提供者的行为是否会因SPs的表现不同而有所改变。而对于突发性的公共卫生问题,有学者则指出SPs可作为一种新兴方法去评估新型冠状病毒肺炎疫情等突发公共卫生事件临床准备情况[32]。
3 SPs的优势与挑战
3.1 SPs的优势 SPs方法在卫生服务质量评估方面具有巨大的潜力。首先,相较于医疗记录,SPs方法所收集到的信息更为全面。SPs能够参与受访者提供服务的全过程,因而可帮助研究者评估服务提供者是否存在误诊、过度治疗或者治疗不足等问题。其次,标准化患者方法相较于医疗记录等方式更加直接准确。SPs调查能够最大程度地避免霍桑效应(即观察者效应),消除了观察偏倚[33],能够直接地观察到服务提供者的实际行为而不仅仅是其所掌握的知识,能够获得较传统方法(如医学图表、病例记录)更为真实有效的数据和资料。由于SPs所呈现的病例是“标准”的,允许研究者对不同特征的提供者进行比较分析并探索相关影响因素,从而获得更加深入的研究结论。此外,SPs与后续反馈相结合能够帮助受访者认识到自身存在的不足,从而提高服务质量。
3.2 SPs的挑战SPs 调查在开展过程中亦不可避免地存在一些挑战。首先,开展SPs研究需耗费较大的人力、物力和财力。除招募与培训SPs产生的显性费用外,SPs调查还会导致医生在“非真实”的患者身上花费原本没有必要的机会成本而产生隐性费用。其次,SPs尤其是匿名性SPs调查,往往涉及复杂的伦理问题,如受访者知情权问题、录音或录像所涉及的隐私问题等。再次,SPs并非是万能的,其对某些体征较为明显的疾病无法进行模拟,健康人所扮演的SPs亦无法完全还原患者的所有体征,如普通上呼吸道感染所引起的喉咙肿[34]。此外,SPs的社会人口学特征还可能会影响医生的临床决策[35],尽管有研究认为SPs的个人特征对所提供卫生保健质量的影响微乎其微,但也无法完全排除个体特征的影响[36]。
4 SPs的应用建议
4.1 充分考虑调查过程中的道德风险 开展SPs调查过程中若需要录音或后续回访,按照伦理要求需要研究者提前与受访者签署知情同意书或获得其口头同意。然而,若受访者完全知情,可能会增加SPs调查过程中的选择偏倚和暴露风险。目前开展标准化调查主要有2种方式:一种是提前通知受访者(但不告知具体的调查日期和调查内容),并取得受访者或所在机构负责人的知情同意。例如,一项在中国农村地区开展的关于乡村医生结核病诊断能力的研究中,研究者提前通知受访者将在6个月后的某一天接受SPs调查,但受访者无法得知具体日期或由谁调查[21];另一种则是完全匿名的调查,由研究者向伦理委员会提交豁免知情同意权。这种调查在调查前后均不告知受访者,以最大程度地避免霍桑效应,识别率则是通过SPs的自我报告与录音进行验证[26]。这2种方法比较,前者能较好地解决知情同意问题,而后者则能最大程度地保持调查的真实性。除知情同意权外,研究还应遵循不伤害原则,即在确保受访者不受到经济损失或其他损害的同时,保证SPs的人身安全。与此同时,还应加快SPs在卫生服务质量评估中的相关立法工作,围绕SPs的方案设计、实施过程、数据处理等环节制定相应的法律法规,为该方法在卫生领域的应用提供法律保障。
4.2 科学设计SPs的案例脚本 SPs研究中所呈现的疾病类型多样,从上呼吸道感染、小儿腹泻等自限性疾病到糖尿病、高血压、肺结核等常见慢性疾病。在案例脚本开发时,应以循证理念为指导,在参考相应临床诊疗指南或权威教材的基础上设计恰当的症状表述[37],但不能仅凭临床医生的讨论制定病例症状。此外,SPs的应用场景涵盖初级卫生保健机构、综合性医院和零售药店等不同类型的机构,研究表明在医院开展SPs调查可能较在零售药店开展更为复杂[38]。因此,在保证病例呈现一致性的前提下,必须要根据不同的场景设计具有针对性的调查流程和质量检查清单[34],并充分考量可能出现的各类突发情况,以确保SPs在遇到潜在危险(如侵入性检查)时能够及时脱身。
4.3 增强SPs培训的规范性 在访问时,SPs需在扮演角色的同时评估受访者的工作表现,这对SPs的能力提出了极高的要求,尤其是在需要即兴应对受访者的提问时[39]。有针对性的培训是开展SPs调查必不可少的重要环节,该培训通常涵盖研究说明、病例讲解、配对练习、实地演练等部分。此类培训需要由专业人员整理并计划SPs需要掌握的专业知识,并合理安排讲解内容及形式,培训时间往往取决于案例的复杂程度,大多为1~2周。在条件允许的情况下,应尽可能确保培训时间以帮助SPs完全掌握案例脚本;在培训中,必须要让SPs能够充分理解调查目的和脚本内容,并对调查过程中可能遇见的情况进行预演;在培训后,应进行现场考核,指导教师跟随SPs进入现场并观察其模拟情况,并在事后对调查过程中的不当之处及时纠正。
4.4 对SPs有效性进行验证 SPs的有效性验证在很大程度上决定了整个研究的有效性。有效性验证通常包括对SPs调查过程和质量检查清单的信度与效度检验。SPs研究的信度指SPs所呈现案例以及提供者评分的一致性,主要通过内部一致性系数、评分者内系数和评分者间系数对其进行测量。效度则指SPs能够在多大程度上真实地衡量受访者的服务质量,其验证方法包括内容效度、效标效度、表面效度、结构效度等[34],其中SPs识别率和效标效度是最常用的效度评估指标[40]。评估SPs检出率被视为确保结果有效性的重要步骤[38],有研究对提供者进行回访以明确其在调查期间是否有怀疑SPs并非真实的患者,但也有研究是由SPs进行自我报告[26]。效标效度的验证主要通过临床医生根据访问过程的录音填写质量检查清单,将其作为金标准与SPs填写的清单进行比较,计算两者的一致率与Kappa值。建议今后应逐步建立起统一的信度和效度的验证方法与标准,以确保SPs调查的规范性。
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作者:李钦楠,吴健雄,王菁,龚言红,李慧,殷晓旭