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静脉血栓栓塞症风险评估及防范措施

2022-06-08

王小荣 仇永贵 赵建美 曹德林 翟高峰 徐朗 倪松石*

【摘要】静脉血栓栓塞症是医院非预期死亡的重要原因之一,通过对其实施风险进行评估并制定防范措施,提高医务人员对静脉血栓栓塞症的警惕性,加强医患沟通,有效防范因此引发的医疗纠纷事件。

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关键词 静脉血栓栓塞症;风险评估;防范

Experience of Venous Thromboembolism Risk Assessment and Prevention Measures/WANG Xiaorong,QIU Yonggui,ZHAO Jianmei,et al.//Chinese Health Quality Management,2015,22(1):32-34

AbstractVenous thromboembolism is an important cause of non-expected hospital death. Through the risk assessment and prevention measures, the awareness of medical staff was improved, the doctor-patient communication was strengthened, and the medical dispute caused by deaths of it was effectively prevented.

Key wordsVenous Thromboembolism; Risk Assessment; Prevention

First?author’s addressHospital Affiliated to Nantong University,Nantong,Jiangsu,226001,China

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓栓塞症(Deep Venous Thromboembolism,DVT)和肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism,PTE),在住院患者中并不少见,是医院非预期死亡的重要原因之一。因此,易形成严重的医患纠纷,已成为医院医务人员面临的严峻问题。

1实施背景

静脉血栓栓塞性疾病有其易患因素,易患因素主要有两种情形:一种是患者相关性危险因子(持久存在);另一种是环境相关性危险因子(临时存在)。根据血栓形成机制,血栓形成3要素:血流停滞、血液高凝性、血管内皮损伤等。通过对静脉血栓的危险因素干预可减少静脉血栓形成。为此,我国多个临床专业针对VTE的防治,制订了《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》、《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南》、《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》、《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》、《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》、《肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识》等。2011年12月,原国家卫生部颁布了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》,将DVT和PTE纳入手术并发症类指标中。并指出,院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理和监控体系,要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险,采取VTE预防常规措施,以降低PTE、DVT的发生率与死亡率。同时,要将VTE预防与管理提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理高度[1]。这些均为医院实施VTE风险评估与防范措施的理论基础。

近年来,在多起重大死亡医疗纠纷事件中,有些通过尸体解剖明确为VTE,有些尽管没有进行尸体解剖,但是临床症状高度怀疑为VTE,因此在医院非预期死亡而形成医疗纠纷[2-3]。为了尽可能避免医疗纠纷,必须提高医务人员对VTE的认识,努力减少患者因VTE死亡。

2主要做法

静脉血栓栓塞症防治涉及医疗管理与多个临床科室,需要统筹医院资源,各学科相互沟通,提高VTE防治综合实力。为此,南通大学附属医院实施VTE风险评估及防范措施如下。

2.1将VTE防治与管理纳入综合考核工作

2013年初,医院将静脉血栓栓塞症防治与管理作为专项工作,制定了《南通大学附属医院静脉血栓栓塞症防治管理规范与实施方案》,并组建了由多学科成员参加的医院静脉血栓栓塞症防治专家组,将静脉血栓栓塞症防治管理工作纳入医院科室考核体系。

2.2医院举办多种形式的VTE知识培训

2013年,医院邀请了3名专家进行VTE防治知识培训。同时,院内VTE防治专家、成员分别听取全院范围、科室范围的VTE防治知识讲座。

2.3将VTE风险评估作为住院患者的常态化工作

对全院各临床科室的住院病人均要求进行VTE风险评估,住院病人至少有1次VTE风险评估,尤其是骨科、普外科、妇产科、肿瘤科、神经内科、神经外科、心血管内科、心胸外科等。结合科室特点,对具有VTE高危因素的住院患者动态评估VTE风险和出血风险,风险评估应贯穿医疗全过程。由医生在住院患者的VTE风险评估表中相应项目前打钩确认。如图1所示。

2.4制定住院患者VTE风险预防措施

住院患者的VTE风险评估表中明确了相应预防VTE措施,医生在对住院病人进行VTE风险评估时确认所采取的措施。如图2所示。

3体会

对住院患者进行VTE风险评估与防范是一项非常必要的工作。住院患者常由于其它疾病住院,而并发VTE是住院患者非预期死亡的重要原因。有相当部分住院患者在发生VTE之前的症状极少,极易被医务人员忽视。通过对患者存在的VTE危险因素收集和整理,督促医务人员对VTE危险因素评估,提醒医务人员采取相应预防措施,能够起到预警后尽早干预的作用。

将VTE危险因素及防范措施作为医疗注意事项。在以往很多死亡医疗纠纷中,医务人员在出现VTE之后才意识到患者其实在之前就存在危险因素或者症状,只是当时没有意识到。因此,要让医生对住院患者进行VTE风险评估及防范措施。医务人员在住院患者整个住院过程中,须时刻注意VTE的风险与防范,这种理念的转变具有里程碑意义。

VTE风险评估及防范措施应重视辅助科室及护理工作的重要性。医院对辅助科室、护理人员进行VTE风险评估及防范措施培训,护理部还专门邀请外院护理专家进行VTE防治培训。针对辅助科室对住院患者进行检查,比如D二聚体等相关检查,试行通过在电子病历系统设定相应参数,提醒医生对住院患者进行VTE风险评估及防范措施。

医务人员向患者及家属进行VTE风险及防范措施宣教的意识有所提高。VTE一旦发生即具有严重后果,同时VTE预防本身也可能带来一定风险,应对患者及家属进行相关知识教育与病情告知。如住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险,也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残等。另外,VTE预防措施也存在一些不可预期的风险,如皮下出血和淤血,手术部位和切口出血,肝素诱导的血小板减少,脑出血和消化道出血,甚至导致死亡等。即使在有效的药物和物理预防情况下,仍不能完全杜绝VTE的发生[4]。

医务人员充分尊重患者及家属对VTE风险及防范措施的自主选择决定权。在未取得患方同意的情况下,不能自行决定对患者采取一些可能存在风险的VTE防范措施。患者意愿和倾向对于抗栓治疗和健康状态在个体间表现出显著差异[5]。同时,VTE风险评估及防范措施中的一些检查、防范措施所产生的费用需与患者及家属进行沟通。尽可能避免过度医疗、过度检查。在当前医疗环境、医疗纠纷事件评价机制中,VTE发生后,评论为何不采取相应检查及预防措施的批评意见较多。因此,为了预防VTE而对住院患者进行相应预防检查是非常必要的。另外,医务人员还要尽可能掌握并接受相应检查和预防措施的指证。

总之,VTE是需要医务人员积极预防的一种疾病,尽管不能完全杜绝其发生,但是在全体医务人员的共同努力下,将会在医院VTE防治中取得良好成效。

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参考文献

[1]中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系[J].中华医院管理杂志,2013,29(1):28-31.

[2]方义湖,张可丽,于海胜,等.202例医疗纠纷的病理尸检的回顾分析[J]. 浙江大学学报(医学版),2013,42(4):456-460.

[3]王杰,黄映康,汪元和,等.医疗纠纷死亡415例法医尸检与临床病理分析[J].贵州医药,2013,37(7):628-630.

[4]中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会. 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议[J].中华医院管理杂志,2012,92(40):2816-2819.

[5]翟振国,王辰,美国新版《抗栓治疗与血栓预防指南》评析[J]. 中国实用内科杂志,2013,33(5):336-338.

通信作者:

倪松石:南通大学附属医院副院长

E-mail:1320188200@qq.com

收稿日期:2014-05-16

修回日期:2014-07-25

责任编辑:张盼盼

风险评估

风险评估是指在风险事件发生之后,对于风险事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响和损失进行量化评估的工作。

风险评估的主要任务包括:识别评估对象面临的各种风险;评估风险概率和可能带来的负面影响;确定组织承受风险的能力;确定风险消减和控制的优先等级;推荐风险消减对策。

风险评估的步骤:风险评估包括风险辨识、风险分析、风险评价三个步骤。

(1)风险辨识。风险辨识是指查找企业各业务单元、各项重要经营活动及其重要业务流程中有无风险,有哪些风险;(2)风险分析。风险分析是对辨识出的风险及其特征进行明确的定义描述,分析和描述风险发生可能性的高低、风险发生的条件;(3)风险评价。风险评价是评估风险对企业实现目标的影响程度、风险的价值等。

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