医院全面质量管理360度评价研究

陈晓红 王吉善 李绍刚 王圣友 王 渌

【摘要】 基于企业的360度绩效评价理念，结合医院评审标准，提出医院360度绩效评价的4个维度：自我评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等。认为360度评价能客观、真实的反映医院的全面情况，促进全面质量管理的持续改进。

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关键词 医院；全面质量管理；360度评价

DOI:10. 13912/j. cnki. chqm. 2015. 22.4.09

陈晓红 王吉善 李绍刚 王圣友 王渌

国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所 北京 100044

360度绩效评价，又称“360度绩效反馈(360 - Degree Feed-back)”是爱德华·埃文等在20世纪80年代提出的，后经美国《华尔街时报》与《财富》杂志引用后，开始得到广泛关注。它是指从与被考核者发生工作关系的多方主体处获得被考核者的信息，据此对被考核者进行全方位、多维度的评估的过程。

这些评价可能是由上而下的评价（上级），也可能是由下而上的评价（下属）；可能是企业内部职工的评价（内部），也可能是外部客户的评价（服务对象）以及来自本人的自我评价。这种绩效考核过程与传统的评价方法最大的不同是它不仅仅把上级的评价作为员工绩效信息的唯一来源，而且将组织内部和外部等与员工有关的多方主体也作为信息来源。

医院全面质量管理360度评价是将企业管理的理念、方法移植到医院管理中来。因为医院的管理要比一般的企业复杂，仅从一个或两个方面评价是不全面的，且不能反映医院的真实情况。因此必须全方位、多维度，也就是360度评价，才能客观、真实，有说服力。

1 评价依据

卫生部《关于印发<医院评审暂行办法>的通知》（卫医管发[2011]75号）明确指出：医院周期性评审包括医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等的综合评审。这里至少包含了4个维度的评价。书面评价的内容包括：对申请材料的审核；单项不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门医疗质量评价组织检查的评价结果及整改情况；考查自我评价的真实性、客观性以及对标准的理解程度。

医疗信息统计评价的内容包括：医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标，这是以医疗质量统计学评价结果为导向的评价。

现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况，这是第一周期评审制度的要求，这次没有改变；第二周期评审要围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。主要是考察医院规范化管理，以此促进医院加强内涵建设，持续改进服务质量。依据标准查看医院各项管理与评审标准的符合情况，以及围绕以病人为中心，在尊重病人、体现病人权益等方面开展各项工作的情况，特别是公立医院在围绕国家卫生体制改革开展相关工作情况。

社会评价的主要内容包括：地方政府开展的医疗机构单项检查，如行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果。

国家卫生行政部门提出的这些要求，如何实施，如何贯彻落实至关重要。根据卫生计生委的文件要求，在长达两年的时间里，国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心组织专家广泛调研，认真总结出一套行之有效的360度全方位评价方法。

2评价维度

维度1：自我评价

(1)凡参与了医院自我评价工作，提交了自我评价报告者，均赋予自评参与分值。

(2)对自评考核的赋值是依据kappa系数的取值来进行的，Kappa值是度量自我评价与专家核查结果一致性的指标系数，Kappa系数取值范围是0~1。

维度2：医疗信息统计评价

本维度是基于医院近3年的病案首页数据，从医疗运行能力、医疗质量和医疗效率3个方面分别评价。医疗质量统计学评价指标的大量数据来自病案首页。一份病案首页有一百多项填写内容，其中关于医疗质量的信息占80%以上。60%医疗质量核心指标的数据，主要采集于病案首页提供的信息。病案首页作为医疗质量统计学评价与分析的重要基础数据，其数据质量直接影响评价结果的可信度。加强病案首页数据质量评价分析，对提高医疗质量指标的准确性有着重要意义。

(1)运行能力方面。根据现有综合医院的数据计算得到每床出院指标、每床手术指标，并分别划分出赋值区间。每床出院=年出院人次／医院开放床位数；每床手术=年手术人次／医院开放床位数。

(2)医疗质量方面。考查医院近3年总的围手术期死亡率、手术患者重返手术室率、急性心肌梗塞死亡率，并结合医院现有的各指标值划分出赋值区间。

(3)医疗效率方面。考查医院年住院日中位数和住院费用中位数，仍采取划分赋值区间的方法进行赋值。

维度3：现场评价

(1)基本概念。由于医院规模不同，综合医院、专科医院的评价条款内容、数量不同，要正确比较每家医院的现场评价结果，必须先将每家医院的评价条款数量构成按照统一标准进行校正，然后计算出校正后的标准化通过率后再进行比较。这种统一后计算标准化率的方法，称为标准化法。

(2)标准化法的基本思想。采用某影响因素（评价条款数量）的统一标准构成以消除构成不同对合计率的影响，使通过标准化后的标准化合计率具有可比性。

(3)标准化率的计算方法。①选择标准：根据已有资料的条件，采用不同的方法计算标准化率。当标准组的分组构成N，(构成比，Ni/N)和标化组的各分组率pi已知时，可采用直接法。②直接法的计算公式：。Ni为评价条款数量，pi为实际通过率。N为标准评价条款数量。是预期通过评价数量，它除以标准评价条款数量N即得直接法的标准化通过率。

维度4：社会评价

社会评价即引进第三方评价，以保证评价的客观、公正、公平。该维度分值由住院患者满意度和员工满意度两部分标化后的分值相加所得。结合研究目标，社会评价满分为25分，住院患者满意度和员工满意度分别为12.5分。以住院患者为例，其分值由提交信息的医院依据实际得分标化而成。标化的依据是满分100分折算为12.5分（即原分值除以8）；员工满意度标化得分计算如上。若住院患者满意度或者员工满意度有一方数据缺失或没有参加调查，只计算合格一方满意度。

360度评价是全方位的评价，每个模块的方法都不同。现场评价采用追踪检查法。它通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。“个案追踪”体现以病人为中心的理念，是以病人为线索，从“病人”实际感受诊疗服务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历，以此评价医院服务的连贯性。“系统追踪”体现系统管理的思想。它通过资料查阅、现场探查、员工访谈，追踪检查评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度，评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力，考察医院的管理系统是否健全、配套、周密，有无疏漏。“追踪检查法”的关键是评审员要经过严格的培训，不仅要有对标准理论的理解与培训，还要有实地的评审评价实习，以达到评审员之间的同质化。4个维度分值见图1。

4评价结果

国家卫生计生委医政医管局201 3年开展了全国部分三级甲等医院年度质量安全评价活动，对其中的17所医院（其中综合医院16所）进行360度评价研究，相关结果见表1。

5讨论

医院的组织结构复杂，可分为临床科室、医技科室、行政科室、后勤各部门。各临床学科之间隔行如隔山，眼科不了解耳科，内外科也不同。医技科室之间，放射科与检验科也不同。人员结构层次多，如医生、护士、技师、工程师的业务领域大不相同。各种设备实施种类多，操作复杂。医院服务虽涵盖了企业的特点，但服务的范围和种类又远远多于一般的企业。比如医院像企业一样有产品，放射报告、检验结果、病案质量、手术质量等就是医院的产品；医院也像服务行业一样为患者提供各种服务，如在医院就餐是餐饮服务，住院治疗就要提供住宿服务，此外更重要的是医疗服务、护理服务。对于这些服务政府认为怎么样，老百姓感觉怎么样，怎么全面评价医院的各种产品与服务。因此，就要多维度．也就是360度评价，评价结果才能客观、真实反映医院全面的情况，才有说服力，才能促进医院全面质量管理的持续改进。

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参考文献

[1]卫医管发[2011]75号卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知[s].2011．

[2] 卫生部．三级综合医院评审标准实施细则（2011版）[s]．2011．

[3] 田效勋，张宏云，张保国，等，如何用好360度绩效反馈法[J]．中国劳动，2004( 10)：45 - 47．．

[4] 问道网．（2014 - 10 - 31）．http：／／www, askform. cn/360[ EB/OL].

通信作者：

陈晓红：国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所专家咨询中心主任

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收稿日期：2014 - 10 - 31

修回日期：2014 - 12 - 09

责任编辑：刘兰辉