社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的作用分析

杨红杰 崔学艳

吉林大学第四医院社区卫生服务中心，吉林长春 130011

[摘要] 目的 探讨社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的作用。方法 随机抽取2010年1月—2013年12月社区中的400例糖尿病患者，开展社区随访模式进行干预，并以医院内分泌科诊断作为门诊评估依据，对干预前后，糖尿病患者的相关指标变化进行对比与分析。结果 干预前后，糖尿病患者的专业知识水平、糖尿病患者的遵医率、患者的指标变化等，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的应用，能够有效控制患者血糖，降低并发症的发生，模式管理效果明显，值得推广。

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关键词 ] 社区随访；评估门诊；社区糖尿病；规范化管理；作用

[中图分类号] R47　　　[文献标识码] A　　　[文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0193-02

[作者简介] 杨红杰（1980-），女，吉林长春人，本科，全科主治医师，研究方向是社区慢病管理。

近年来，我国的糖尿病[1]患病人数急剧上升，糖尿病也严重影响了我国人民的身体健康。糖尿病的防治非常依赖于治疗经验与专业知识水平，因此，社区糖尿病防治工作的开展需要与综合医院内分泌科结合，并由社区医生严格按照制定的方案实施。为探讨社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的作用，该研究随机抽取2010年1月—2013年12月社区中的400例糖尿病患者作为对象进行研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽取社区中的400例糖尿病患者，均属于2型糖尿病患者，均在综合医院确诊，满足1999年WHO编制的糖尿病诊断标准。其中181例男性，219例女性，患者年龄31~86岁，平均（52.3±7.6）岁，103例患者的学历超过高中，189例患者学历是高中或者是高小，108例患者学历没有超过小学3年级，患者病程1~29年，平均（16.8±2.8）年。

1.2方法

1.2.1调查问卷 在干预实施前，需要专门针对研究对象进行该探究的意义、目的、注意事项以及方法等多个方面的详细说明。调查问卷[2]属于自行设计，调查内容主要针对患者对于糖尿病专业知识的了解程度。

1.2.2随访记录 在干预前后，对患者的血压、运动次数、身高、主食以及用药等进行详细记录，并对患者的血糖、甘油三酯、尿微量清蛋白以及低密度脂蛋白等进行检测，并在患者的健康档案与转诊手册[3]中进行详细记录。

1.2.3干预方案 在社区糖尿病患者日常管理开展的前提下，实施健康教育与宣传活动；并在糖尿病患者自愿的基础上，与社区卫生医院签订管理合同[4]；制定健康档案，并定期安排患者到综合医院门诊复查，以完善治疗方案。社区随访保持1月1次的频率，针对患者运动与饮食进行干预，为患者构建健康档案与自我管理方案[5]。开办专业讲座，为患者提供一系列服务如家庭病床、转诊、咨询以及导医等，要求患者详细填写自我管理方案中的信息，并对干预前后，患者的相关记录资料进行对比与研究。

1.3统计方法

①定性资料：分类整理患者的原始记录，并进行归纳总结；②定量资料：对录入员进行专业培训，以完善数据资料的录入，并通过逻辑与数据清理查找错误，保障数据资料的正确性。使用spss11.5软件分析数据资料，计量资料使用（x±s）表示，检验使用t，计数资料检验使用χ2。

2结果

2.1干预前后糖尿病患者的专业知识了解程度比较

对该院治疗的400例社区糖尿病患者的相关资料进行分析，干预前后，糖尿病患者的专业知识水平存在较大差异，具备统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2干预前后患者的遵医率比较

通过社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病患者干预中实施后，糖尿病患者的遵医率得到明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3干预前后患者指标变化比较

干预前后，患者的指标变化明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

糖尿病的发病机制较为复杂，且受到遗传因素与环境因素的影响，因此，其控制难度较高，大大增加了社会与患者家庭的负担。糖尿病主要是患者的代谢紊乱[6]，引起的血管病变，只有严格控制住患者的糖尿病，才能够降低并发症发生率。

该探究过程中，随机抽取400例社区糖尿病患者，开展社区随访模式进行干预，并以医院内分泌科诊断作为门诊评估依据，对干预前后，糖尿病患者的相关指标变化进行对比与分析。干预后，糖尿病患者的专业知识水平明显提高，治疗方法的了解度从原来的61.25%上升到83%；而干预前，患者的按时用药、适当运动、饮食合理分别为68%、57.5%、61%，干预后分别上升至91.75%、75.5%、79.5%。与陈燕情[7]等的探究结果保持一致。

综上所述，社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的应用，能够对糖尿病患者的血糖进行有效控制，延缓患者病情的发展，降低并发症的发生率，是一种较为理想的社区糖尿病管理模式，具有重要的意义，值得推广。

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参考文献]

[1] 陈应军,傅汉菁.全科医生-专家团队管理社区糖尿病模式的探讨[J].中国地方病防治杂志,2014,10（2）:330-331.

[2] 王豫.护理程序法在社区糖尿病患者管理中的临床应用[J].河北中医,2014,18（9）:1399-1401.

[3] 汤春红,韩昌绍,范凯建，等.上海市社区糖尿病管理模式现况调查及对英国质量与结果框架管理模式的借鉴[J].中国全科医学,2014,38（19）:2255-2258.

[4] 吴春香,李锐,马建红.某区社区管理2型糖尿病控制情况及其影响因素[J].环境与职业医学,2014,20（4）:276-281.

[5] 曾庆红.对社区内糖尿病患者进行社区-医院一体化管理的效果分析[J].西部中医药,2014,24（6）:89-90.

[6] 吴义如.糖尿病社区综合管理联合家庭保健员的效果分析[J].中国医药指南,2013,24（12）:382-383.

[7] 陈燕情,李中胜,陈杏琼.社区糖尿病规范化管理前后血糖达标率分析对比[J].中国实用医药,2014,24（12）:24-25.

（收稿日期：2014-00-00）