被质疑的电子病历

一份未被锁定的电子病历，引发一起长达1年、花费5万元进行司法鉴定的医患纠纷。案结后，法院发向国家卫生和计划生育委员会的一封司法建议函，对建立电子病历的高效、安全与便利规范起到了推动作用。

文／宋晓佩

2014年8月28日，北京市朝阳区人民法院针对司法实践中医院电子病历出现的问题，向国家卫生和计划生育委员会发出司法建议函，希望国家卫生和计划生育委员会要求采用电子病历的各医疗机构制定本医疗机构锁定电子病历的方法及流程规范，并通过适当方式向有锁定或封存电子病历需求的患者告知等各项措施，避免产生医患纠纷。

这封建议函的发送源于一起质疑电子病历真实性的医疗纠纷案件。作为审理此案的法官，我在审理此案时，由于电子病历锁定流程及锁定主体不明确，不得不委托病案专家或专业机构专门针对病历进行评估。这不仅延长了案件审理期限、增加了当事人的诉累，也不利于医患双方关系的维护。

七旬老人离世引发医患纠纷

北京市顺义区居民王老先生出生于1934年，年轻时曾是一名军人，退伍后成为顺义区一名基层政府工作人员。作为见证新中国成立的一代人，退休后的王老先生还不忘发挥余热，经常积极参与维护社会秩序的活动。闲暇之余，他和老伴儿帮助儿女带孩子。由于年迈加之年轻时超负荷地工作，使王老先生患上了高血压、冠心病等疾病。所幸，由于王老先生平时非常注意饮食和锻炼，身体相对于同龄人而言还算硬朗。2010年5月，王老先生还在顺义医院体检过，其一般健康指数均未超过正常水平，符合健康的范围。

可是，从2011年10月29日开始，年逾77岁的王老先生间断出现头晕、伴有四肢乏力等症状。10月31日，王老先生在家人陪伴下来到顺义医院就医，顺义医院诊断办心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病症。

在顺义医院住院治疗期间，医院给王老先生降压及改善心肌供血治疗，控制心率。11月3日，王老先生从心脏重症监护病房转入心内科普通病房。

2011年11月6日，王老先生的病情在顺义医院并未得到很好的控制，因而转院至安贞医院治疗。然而，转院后，经过半个多月的治疗，老人的病情仍未好转，并于11月22日在安贞医院去世。王老先生的老伴儿和子女悲痛不已。其女儿因不忍父亲突然离世，一夜间愁白了头发。王老先生的家人想不明白，平时身体硬朗的王老先生，为何说没就没了呢？经过向法律专业人士咨询，他们认为顺义医院和安贞医院对王老先生的治疗存在过错。为讨个说法，王老先生的家属想到了封存病历。

患者家属质疑电子病历真伪

2011年12月8日，王家人处理完王老先生的后事后，就前往安贞医院，医患双方就王老先生的病历进行了封存。

与此同时，王家的代表到达顺义医院，要求封存王老先生在顺义医院的全部病历。医院为家属打印了电子病历系统中有关王老先生的病历，还打印了电子病历之外的一些知情同意书、心电图等纸质病历材料，医患双方进行了病历封存。不过，顺义医院作为原卫生部公布的第一批试点电子病历中的一所医疗机构，王老先生在顺义医院的住院诊疗过程是以电子病历的形式体现的。王家人对此并不知情，一直以为他们已经将王老先生的“纸质病历”封存了。直到顺义医院和安贞医院被王老先生的家人起诉后，顺义医院向法院提交病历材料时，王家人才看清封存袋上写的是“封存全套病历（电子版加纸质版）”。

在庭审中，对于多出来的这套未被锁定的电子病历，王家人提出了质疑。他们认为该病历未按照原卫生部《电子病历基本规范》进行锁定；因病历未授予唯一标志号码，故不能确定记载内容与诊疗记录相对应，且电子病历签名非可靠的电子签名、电子病历存在违法修改等问题。

对于电子病历锁定问题，顺义医院解释称，因电子病历书写完后每日存档，因此不需要锁定。针对王家人的质疑，顺义医院称已经封存与电子病历相同的纸质病历，病历号为唯一标志号码，电子签名真实可靠，医生登录电子病历系统有唯一用户名、密码，二线医生有权对一线医生的诊断、治疗进行指导并修改病历。因此，电子病历真实可靠。

由于顺义医院的病历真实性遭到质疑，根据当事人的申请，法院决定就该院电子病历系统数据生成后是否进行过修改、涉案电子病历生成的准确时间及生成后是否进行过修改进行专业司法鉴定。

未镇定电子病历引发巨额鉴定费

经过对电子病历采集、固化等一系列技术措施后，鉴定机构根据法院的委托进行了近一年的鉴定，并出具鉴定意见，结论是涉案4份电子病历在数据生成后未发现伪造、篡改痕迹。医疗司法鉴定结论为顺义医院未尽高度谨慎注意义务，对患者病情和既往史缺乏缜密的分析讨论和鉴别诊断，检查措施不完善，延误了急性左心衰竭（心功能不全）的及时诊断和早期治疗；对急性左心衰竭合并肾功能不全等并发症的发生，未尽到预见义务和风险评估义务；患者转出重症监护室后，未尽充分告知义务；该医院上述医疗过错与王老先生的死亡后果之间存在一定因果关系，参与度为D级（理论系数值50qo）；安贞医院诊疗行为无明显不当，与王老先生的死亡后果之间不存在因果关系。然而，医患双方同意将涉及的电子病历作为鉴定材料送交司法鉴定程序，过程曲折。该案自患方提出病历异议至鉴定意见出具、鉴定人出庭接受质询等历时近一年，产生鉴定费49800元、鉴定人出庭费3000元。

2014年1月，北京市朝阳区人民法院作出一审判决，判决顺义医院承担50%的赔偿责任，共赔偿王老先生家属各项损失近18万元。同时，由电子病历鉴定产生的近5万元费用由顺义医院负担。

顺义医院不服法院关于鉴定费的分担，申请了法院复核。法院经复核，认为顺义医院未按照《电子病历基本规范》的规定锁定电子病历，以致引起患方的质疑，从而导致诉讼期间的鉴定，故该项鉴定费用应由顺义医院负担。

法官说法

亟待完善的电子病历

原卫生部于2010年施行的《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）中规定：发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。但这一规定并未明确锁定的责任主体、提出锁定的主体和具体的锁定流程及方法。

2010年开展电子病历试点以来，其应用已经日益广泛。但实践中，电子病历信息管理系统往往由各医疗机构自行建立，各医院电子病历系统的运行情况各自有别、性能水平参差不齐。上述规范的缺失导致部分医疗机构因未锁定电子病历引发患者争议，甚至加剧医患矛盾。

为此，在该案审结后，法院向国家卫生和计划生育委员会发出司法建议：一是建议要求各医疗机构结合自身电子病历信息系统的运行情况制定本单位的电子病历锁定方法及流程，并要求以适当方式就电子病历锁定相关事项向患者告知；二是建议明确医患双方均有权提出锁定电子病历，规定电子病历应在医患双方共同在场或公证机构见证的情况下锁定，并制作与电子病历完全相同的纸质版本病历进行封存。

目前，针对法院提出的司法建议，国家卫生和计划生育委员会相关负责人与法院进行了沟通，并表示针对来函建议，尽快适当加快电子病历的规范管理。同时，该委还表示，鉴于电子病历的渐进普及，其中的漏洞和问题不断出现，正组织相关专家讨论《电子病历基本规范（试行）》修改问题，真正实现电子病历的高效、安全与便利。

（文中图片由曹璐提供）