瑞典医疗伤害无过失补偿制度研究

唐 超

（首都医科大学卫生法学系，北京 100069）

摘 要：瑞典的患者保险，系无过失补偿制度的典型，是世界范围内对医患纠纷解决路径的有益探索。其将补偿体制与惩戒体制脱钩，以释放医患间的对抗情绪、降低交易成本、提高赔付效率。无过失体制的成功运转，离不开诸多特殊条件，故比较法上，局部领域引入类似制度的尝试较多，一般性的无过失补偿体制却难推广。

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关键词 ：医疗伤害；无过失补偿；患者保险；侵权；社会保障

中图分类号：DF526

文献标识码：A

文章编号：1002-3933(2015)07-0143-13

收稿日期：2015 -03 -23 该文已由“中国知网”(www. cnki．net) 2015年5月25日数字出版，全球发行

基金项目：2012年度国家社科基金一般项目《侵权责任法实施中的疑难问题研究》(12BFX083)

作者简介：唐超（1974-），男，湖北人，首都医科大学卫生法学系讲师，法学博士，研究方向：卫生法学。

害和药品伤害，比较法上看，多仅就特定类型提供无过失补偿，比如新生儿于出生过程中所遭受之神经损害、疫苗接种所致之损害等①，除以瑞典为代表的北欧国家和新西兰外，并未建立一般的无过失补偿体制。而与新西兰体制时或遭遇诟病不同，瑞典的医疗伤害无过失补偿制度倒是一向口碑甚佳，甚至因之获誉为“瑞典模式”。其他北欧国家相继踵武，在整个世界的医疗伤害救济领域，形成一道独特风景。

近年来，中国的医患关系持续恶化，《侵权责任法》眼大于腹。四处寻医觅药，眼光也不免投向了瑞典。但不论是对改革家，还是对研究者来说，尤为重要的是，先得尽可能充分地掌握这套新鲜体制方方面面的细节，其内部构造、运行实效、外部条件，如此等等，方可谈能否借鉴又如何借鉴的问题，此正为本文主旨所在。

一、无过失补偿体制的理念与含义

（一）无过失补偿体制的理念

第二次世界大战后，北欧国家思谋法律改革，瑞典乌普萨拉大学的伊瓦尔·斯特拉尔(Ivar Strahl)受命起草侵权法改革报告。在1950年问世的报告中，斯特拉尔抛出了他的革命性理念。在他看来，人身受到伤害，应尽可能地运用保险机制来施以援手。赔偿法完全不该被缚于侵权法之上。相反，应该本着满足受害人需求的标准来赔偿。要么由政府（或者法律明令的其他什么主体）出资设立社会保险，要么通过集体协议设立保险基金来全力加以救济。只有那些极端危险活动，其造成的损失往往超出一般可以理解的程度，才应该由活动本身负担其外部成本。像侵权法这样的体制，少数人就其损失可以得到全部赔偿，多数受害人却往往分文难取，斯特拉尔呢，则宁肯少些，也要让大多数人都得到补偿。照斯特拉尔的看法，谁要是对强制社会保险的救济水平不满意，自己掏腰包去投保意外险或者疾病险。

紧接着，法国作家维内（Geneviave Viney）《责任的衰落》(1965)与英国作家阿蒂亚(P．S．Atiyah)《事故、赔偿与法律》(1970)两部书相继面世。两位作者关注的都是更为广阔的画面。侵权法只被看作是更大赔付体制的一部分，因为侵权法饱受抨击而涌现出来的新体制，则为整个赔付体制提供了全新的维度。维内将这些新体制看作是对侵权法的补充，阿蒂亚则要悲观得多，他预测，侵权法终将为新的赔付体制所吞没。阿蒂亚称新体制为“有限赔付体制( limited compensation schemes)”或者“无过失体制(no-fault schemes)”。后者渐为国际学界最流行的表达，北欧国家更爱称之为侵权法的替代体制。

在这种人身损害务必得到救济的理念影响下，瑞典于20世纪70年代建成了数种无过失补偿体制，依引入时间之先后而列，包括职业安全险( 1973)、患者保险(1975)、交通险(1976)、药害险(1978)，以及刑事受害人补偿计划(1978)。

（二）无过失补偿体制的含义

为2002年世界保险法协会第11届国际会议，哥本哈根大学的博·冯·艾本( Bo von Ey-ben)代表北欧分会提交了一份北欧国家无过失补偿体制的总报告，拈出以下四点与侵权法的不同，为替代体制的辨识性特征：人身伤害的救济机制，可分为三阶层：最基层系社会保障；其上为无过失补偿制度；顶层则为侵权法。王泽鉴先生归纳这套综合救济机制的演化趋势，谓随着社会经济的发展，“基本上系由倒金字塔型转为平方型（平衡型），并渐次移向金字塔型”。

位居中间的无过失补偿制度，主要包括工伤险、交通险、刑事受害人保护等；而就医疗伤

第一，受害人于补偿体制寻求救济的权利不依赖对责任基础（不论是过错责任还是严格责任）的传统描述。第二，补偿体制的筹资模式乃是集体主义的，资金来源于从事特定商业或者活动的主体，相关事故／损害可以“归因于”这种商业或者活动。第三，补偿体制所予之补偿与依一般侵权法应付之损害赔偿金大体相当，否则不足以起到替代侵权法的效果。第四，补偿体制设置有专门的机构来负责运行，包括尤其是索赔申请的受领、对请求内容的调查以及负责裁决的权力，在这个意义上，补偿处理程序也是替代性的。与之相较，侵权法并无“自己的”营运机构，争议或者是由受害人与侵权人/责任险公司协商解决，或者由普通法院裁断。

替代体制并不必然在所有四个方面皆与侵权法相背离。两套体制的区别只是程度上的差异。不过，若是某套体制在以上任何方面皆与侵权法无异，则难谓替代。

在这组无过失补偿体制中，真正“展示出了完全可以说是瑞典模式风貌的那些特征的”，还要算患者保险体制，堪为瑞典模式之招牌；至于其他几种补偿体制，在别国也都能找到相仿佛者，“除了技术上的构造，事实上的新颖性倒着实有限”。

二、瑞典患者保险体制的构造与实效

患者遭受医疗伤害，过去多半要靠侵权法救济，可侵权法体制存在一些难以克服的弊端：首先，侵权法体制动摇了对医疗关系来说至关重要的坦诚相见与互信互赖；其次，多有入主张，侵权法上的责任机制提供了反向激励，导致所谓防御治疗；再次，医疗过失诉讼的复杂性与不确定性，使得运转成本高昂，受害人不敢轻启讼端，很多时候，实践正义难得申张。引入无过失补偿体制之前，瑞典的医疗过失诉讼凤毛麟角，多半还都给驳回。据可靠估计，每年大概只有100位病人通过诉讼、私下谈判或者通融付款而得到某种形式的补偿，这状况不能令人惬意。在这样的背景下，依斯特拉尔的理念，瑞典建立了不以侵权法上的过失为要件的保险体制。

（一）从自愿体制到法定体制

要建立保险体制，依大数法则，必须覆盖面足够宽。瑞典的优势在于，医院多为公立，由市县主办，意见好统一。1975年，在司法部的非正式监督之下，县议会联盟( Federation ofCounty Councils)与患者保险联合会(Consortium of Patient Insurance)通过磋商，达成协议，创立了自愿性质的无过失医疗伤害补偿体制，涵盖由公家出资的医院服务、门诊服务以及所有其他由县所提供的医疗服务。私人执业医生亦有样学样，通过自己的组织加附此种保险。

患者保险联合会系由瑞典四家顶尖保险公司组成。1993年7月1日，因应欧盟要求，瑞典新的《反不正当竞争法》施行，因与不公平竞争规则相抵牾，患者保险联合会被迫解散。各县议会成立县议会互助保险公司( Landstingens Omsesidiga Forsakringsbolag)，接管了患者保险联合会的业务。互助保险公司又将补偿事宜交由股份公司Personskadereglering AB( PSR)打理。

患者保险联合会的解散，动摇了自愿体制。同时，医疗领域私有化浪潮滚滚而来，私营医疗机构的数目增长很快。国家对医疗市场的控制力削弱了，有5%的私营医疗提供人游离于集体保险体制之外。为将所有医疗服务纳入保险体制，1996年，国会通过《患者损害补偿法》( Patientskadelag)，将此前的自愿体制改造为法定体制，这部法律于1997年1月1日施行。从此，所有医疗服务提供人都负有投保患者保险之义务（第12条）。这部法律不是以加害行为，也不是以损害，而是以补偿作为法律规则的出发点。患者保险所给付之金钱，不叫损害赔偿金，而叫患者伤害补偿，整部法律没有提到责任概念。

在立法者看来，对预防和威慑功能的追求，只会妨碍补偿目标的实现。于是，瑞典体制在补偿活动与纪律惩戒活动之间建起“长城”。患者就医疗质量投诉的，由另一机构，瑞典医疗责任委员会( Medical Responsibility Board)处理。医疗责任委员会乃是政府机关，形似法院，负责纪律惩戒工作，诸如警告、训诫，发现医生力不胜任并给患者带来危险的，得停止其执业活动。患者保险与医疗责任委员会，你管补偿，我管惩戒，两套体制之间绝不许信息互通——如此设计，旨在营造出宽松气象，就无关过失的不良事件或者差错，能开诚布公地对待，而不用担心受到制裁。

患者保险的资金主要来自县议会缴纳的保险费，费用出自所得税，费率乃是依人头统一划定，而不采经验费率。也就是说，补偿金主要来自税收，而不是由众多个别医疗提供人分摊。费率也不高，2003年，摊到人头上约为47瑞典克郎（5美元）。私立医疗提供人则得通过集体责任保险另外付费。

从筹资途径来看，患者保险的资金来自医疗活动主办人或者医疗服务提供人，用不着被保险人及其雇主缴费，故不同于社会保障；而从补偿条件来看，不以侵权责任成立为前提，故非为责任保险。从性质上讲，患者保险界于社会保障与责任保险之间。

（二）补偿程序与运营机构

患者认为自己受有医疗伤害的，得免费向保险公司提起补偿请求；患者失去能力或者死亡的，其家庭成员得提起补偿请求。大概由于前面讲到的区隔设计起到了效果，全体医务人员积极投身其中，帮助患者准备申请表格、提醒患者可能遭受了医疗伤害、将患者转交给社工以获取援助，在60-80%最终提出了索赔请求的案件中，甚至帮助患者索赔。

所有发放患者保险的保险公司都得加入患者保险协会（Patientforsakringsforeningen），其性质为公众公司。政府或者政府任命的机构，负责制定协会章程（第15条）。患者保险协会负责补偿请求之处理、审核并决定补偿数额。患者保险协会聘用审核员来处理补偿请求。审核员多有临床或者法律背景，一般都术业有专攻，仅负责特定伤害类型或者医疗领域。主要是根据受害人和医生提供的书面材料加以审查，偶尔也会与患者面谈。

一旦事实信息充分，审核员决定所受伤害是否符合法定的补偿标准。补偿请求不清晰的，得参考过去类似案件的决定；过去的决定都存储于专门的数据库。另外，审核员往往会向相关医学专家寻求咨询。这些专家多为附近教学医院的资深专科医生，与公司订有长效聘用协议，为与其专业相关的案件提供咨询意见。这些专家与患者保险体制合作多年，经验丰富。

决定做出后，审核员将知会患者。若拒绝补偿，应书面说明何以不予补偿。患者对补偿决定或者补偿额度不满意的，得提起“上诉”（并非司法意义上的上诉）；对患者保险协会的拒绝补偿决定，有20%患者上诉。

加入了患者保险协会的保险公司应共同设立患者赔付委员会(Patient Claims Panel)并提供运营资金。委员会应吸纳患者利益代表。委员会组成之细则，由政府颁布（第17条）。委员会设主席一人，由法官担任，另外六位成员，三人为患者利益代表，一位医学专家，一位熟悉所涉保险公司的人身伤害理赔程序，一位医疗体制专家。第一上诉机构即患者赔付委员会。委员会乃系咨询机构，故其意见仅具建议性质，但当事人多愿遵从。据估计，提交给委员会的请求中，有10%委员会建议患者保险协会给予补偿。对委员会的决定不服的，得向法院起诉。由普通法院听审。上诉人所得之救济，不得超过在患者保险体制下可得之补偿额。

患者保险的补偿金由保险公司给付（第13条）。若是竟未投保患者保险（虽然这一险种系强制险，脱保仍有可能），就本应给付之补偿金，由加入了患者保险协会的保险公司负连带责任。这时，以协会为众多保险公司之代表（第14条第1款）。

（三）补偿条件与运行实效

1．补偿条件

受害人必须为患者。这意味着受害人必须已经与医疗提供人建立了法律关系。以受试者身份自愿参与医学研究的，或者为了移植或其它医疗目的而捐献器官或者其他生物材料的，视为《患者损害补偿法》下之患者（第2条）。

《患者损害补偿法》仅适用于在瑞典国内接受医疗服务过程中所受之伤害（第3条）。医疗则意指依医疗领域一些特别法所为之活动（第5条）。

新法承袭此前之自愿保险体制，详尽枚举得予补偿之法律事实，包括治疗伤害、诊断伤害、产品相关伤害、感染相关伤害以及意外事件所致伤害（第6条）。

就治疗伤害和诊断伤害来说，是否应予补偿，要看伤害是否可以避免，这里适用的是熟练专科医生规则。由于这两类伤害占了所有补偿请求的大约85%，所以熟练专科医生规则实为瑞典体制下是否予以补偿的枢机所在。熟练专科医生规则的适用与过失规则颇为相似，都要对所施展之医疗措施的质量加以评估，以决定是否应予补偿。区别仅在于，在过失侵权法下，所适用的是普通的力能胜任的医生标准，而在瑞典体制下，适用的是相关专业领域饱富经验或者说最好的医生标准。

除了将注意标准抬升到极高的水平，瑞典体制还从下面两点对患者殷勤照顾。一个是适用替代治疗规则。即在施治之际，若还有其他同样安全有效的措施存在，且该替代措施能够避免伤害，则所受伤害应予补偿。乍看起来，这一规则将极大扩展获得补偿的可能性。但瑞典的经验告诉我们，并非如此。实际上，这一规则极少得到适用。试想，如果真有这样的替代措施，早就列为临床最佳操作供医生遵行了。另外，这一规则的适用，也受到临床证据方面的掣肘。如果没有医学上的大量数据来说明，某种医疔措施在性质和程度上优于所选措施，替代治疗规则即无从适用。

另外一个就是回溯论证规则，也就是说，对致害事实的判断都是事后性质的，依据的是补偿请求提出之时所知晓的信息，而不像侵权法那样是事前性质的，在就过失加以判断时，所要考察的是，医生或其他负有责任之人依当时可得之信息应该如何行事。若伤害系因错误诊断或者迟延诊断而生，即不得适用回溯规则，因为不言而喻，依该规则，所有伤害都得补偿。

除了可避免性外，欲获补偿，还需满足损害的严重性要件，即丧失身体能力达到30天，住院治疗10天，永久性身体残疾，或者死亡。

因果关系要件也是免不了的，小过，“证明标准要低于一般侵权法的证明标准”。

对于挽救患者生命或者防止严重残疾来说，若治疗措施是必要的，就因之所生损害，不得请求补偿（第7条第1项）。

未得患者知情同意的情形，一如往昔地仍未列入保险范围。此间颇有争议，立法机关不打算在这部患者保险的改革法案中给出定谳。是以，知情同意事宜仍由法院依过失侵权法裁判。

2．运行实效

从补偿额度来看，设有限制。总的封顶大约在120万美元，约合790万瑞典克郎。同时设有门槛，大约275美元（1985瑞典克郎）以上，才能请求补偿。需要强调的是，患者保险并未设计特别的补偿金评定规则，而是以第8条简单援引侵权法了事。这里的“琐细门槛(triv-iality threshold)”并非一般评定规则的真正例外，因为其不是责任的扣减，主要是起到合理化措施的作用，使补偿机构不必劳心费力地去对付微不足道的损害。而最高补偿额度主要是出于保险技术的考虑，并不会在所有个案中都加以限制。2004年，平均每件请求的补偿额约为2.2万美元，合16万瑞典克郎，与欧美发达国家侵权法体制下的赔偿额度比起来，不可同日而语。

除了赔付规模，瑞典患者保险在其他方面表现优异。从效率上看，70%的纠纷在8个月内得到解决；与之相较，在美国的侵权法体制下，裁决平均耗时长达5年。另外，据世界银行文件，在瑞典，80%的保险费得用于补偿，而美国则只有40%，显示无过失体制管理成本较低；而从索赔频率看（请求补偿的案件数／每百位医生），1992年，瑞典为21，美国为13 -16，前者比后者高50%。下表则比较了若干法域医疗损害赔付请求的成功率，无过失体制也明显高于侵权法体制。

三、瑞典患者保险体制与侵权法体制、社会保障体制的关系

（一）无过失补偿体制与侵权法体制无过失补偿体制与侵权法体制之关系，如斯德哥尔摩大学的比尔·杜瓦(Bill W.Duf-wa)所说，乃是“重大的、原则上最为重要的议题”。略过其他，要说侵权法于无过失体制影响最为强烈之点，还数补偿数额之评定。何以如此呢？因为，无过失补偿体制的目标在于取代侵权法，其所能提供的补偿规模决定了替代作用的发挥。只有无过失补偿体制的补偿额与受害人依一般侵权法所能得到的损害赔偿金一般无二，其替代功能方能发挥到淋漓尽致。而瑞典患者保险体制的鲜明特征即在于，补偿标准原则上系基于一般侵权法来定的。正是因为赔付水平大致相当，是以，虽然在法律上仍得乞援于侵权法，但实践中，走诉讼途径的已是寥寥无几了。同样，在依无过失体制得到补偿后，就不足的部分，还可以寻求侵权法救济，但在实务中一般也不会发生。

适才提到，瑞典患者保险体制所提供的赔付远不及欧美国家侵权法的救济水平，这一点于我们理解瑞典患者保险至关重要。就赔偿金的评定，《损害赔偿法》贯彻的当然是全部赔偿原则：经济损失主要是收入损失和抚养费损失；非经济损失主要包括“痛楚与创伤”、“容貌损毁或其他永久损伤”、“其他不便”。非常遗憾，我们缺乏精确的统计数据，但照一般的看法，瑞典，乃至整个北欧，与其他欧洲国家相较，赔偿水平都“有些寒碜”。位于苏黎世的瑞士再保险公司理赔部曾就一些欧洲国家赔偿规则加以调查，出具报告“欧洲国家人身损害赔偿标准的近来趋势”以及“人身损害赔偿：西欧八国非金钱损害赔偿的原则、实践与近期发展”。尽管并未就瑞典与其它国家加以比较，但很显然，瑞典的赔偿水平并不是最高的，当然，也不是最低的。而是处在中间某个位置。欧洲保险与再保险联盟也曾发表研究报告，“欧洲的人身损害赔偿原则：九国比较研究”，同样认为，与其他欧洲国家相比，瑞典的赔偿水平“差强人意”。

这一背景于包括瑞典在内的北欧诸国无过失体制的发展深具影响。已经看到，无过失补偿体制的救济条件远较侵权法宽松，而救济水平又要达到或接近侵权法的高度，若是侵权法的赔偿规模再与其他发达国家相当，那么无过失体制经济上的压力可想而知。而瑞典医疗伤害补偿体制的成功，还不仅靠了这一先天优势，瑞典优渥的福利体制也是不可或缺的条件。

（二）侵权法体制／无过失补偿体制与社会保障体制

从1932年到1976年，社会民主党于瑞典连续执政43年，开创西方左翼政党绝无仅有之历史。社会民主党推动劳资合作、建立福利国家，卓有成效，形成所谓“瑞典模式”①。瑞典的各种福利措施，覆盖领域广泛．花色繁多。本文仅简略介绍与人身损害相关的保险项目。

社会保险系强制保险，为因疾病或者受伤而失去工作能力的受害人提供基本保护，包括国民保险与工伤基本保险两股。工伤保险与本文无关，故略过不谈。国民保险提供补偿，不考虑损害原因，也不考虑伤害发生的个案情势。保险金主要出自国家一般岁人以及雇主缴款，被保险人也得缴款。

国民保险主要包括医疗险、基本抚恤金和补充抚恤金。在医院接受的治疗活动，还有药品之类，皆由医疗险埋单。患者承担的全部或者几乎全部费用，都纳入了保险。还提供疾病险救济金，赔偿疾病期间的收入损失。不过，对收入损失的赔偿设有封顶，即基本数额(BasiC Amount)①的7.5倍，能赔多少，还要看患病时间长短。

其他抚恤金，主要是退休金和死者遗属的抚恤金，区分为基本抚恤和补充抚恤两个不同项目。前者系固定福利，依基本数额特定比例而定；后者则与特定阶段的收入水平挂钩。

被保险人因为受伤害、疾病或者任何其他身体或精神活动能力的降低，工作能力永久性地减少25%，即得请求发放基本退休金和补充退休金。完全残疾或者近乎完全残疾，得请求全部退休金；残疾程度较轻，只能得到全部退休金的一部，大抵与残疾程度相当。基本退休金系以基本数额特定比例为据的固定救济金；补充退休金计划则以被保险人在具备完全工作能力的情况下于特定计算期间内的收入为依据。基本退休金和补充退休金加起来，将占被保险人完全工作能力时收入的60%-90%。在最低收入档次，赔偿程度最高；而在更高的收入档次，也就是年收入270，000瑞典克郎以上，赔偿程度不过略高于60%。

若是失去了家庭的经济支柱，遗属得请求家庭抚恤金，表现为孀妇抚恤金与幼童抚恤金。家庭抚恤金同样包括基本抚恤金与补充抚恤金：前者系固定救济金，依基本数额特定比例而定；后者则与死者生前收入挂钩。

1994年，瑞典社会保障体制经历“巨变”，退休金计划从固定福利转为固定缴款体制②。新体制于1999年引进，自2003年1月起全面适用，取代了此前的基本抚恤金与补充抚恤金。新体制的救济水平，尚待详考，但总体上看，对中、下收入水平的人来说，意味着养老金的减少，甚至被当作“瑞典模式空心化”的表征。尽管如此，瑞典的福利水平仍可谓优厚，而对我们讨论的主题更为关键的是，这些福利是要从侵权法的损害赔偿金中扣除的，而且无权利代位问题。

1962年，有关各种社会保障的规则经过大修，大多纳入同一部制定法，这时候发现，就社会保障针对侵权责任人追偿权的规则，此前各保险领域的特别法立场各异。要想保持立场统一，最为简便的办法就是彻底废除所有此类追偿权，而瑞典走得正是这条路。就某损害，若是应该支付损害赔偿金，所有社会保险金都要从损害赔偿金中扣除。这一基本立场因《损害赔偿法》1975年修订而得到强化，核心规则写在第5：3条，其文如下：

“在赔偿收入损失或者抚养费损失时，就受害人因损害而有权获得的下列形式的福利，应予扣除，

(1)依《国民保险法》或者《工伤基本险法案》的强制保险条款应得的赔偿或者任何类似福利；

(2)抚恤金或者其他定期补偿或者病假工资，只要该笔福利系由雇主支付或者自额外福利保险处获得。”

是以，仅就未为社会保障所涵盖的那部分损失，其实主要就是非经济损失了，受害人方得请求损害赔偿。此中要义在于，社会保障救济金旨在扶助贫弱，但要避免过度赔偿。就社会保障救济金来说，还不得对加害人追偿，故而，社会保障之运行，不单单是惠及受害人，亦有利于加害人或者加害人的保险公司。此间的道理在于，通过税收及其他途径，加害人于社会保障之筹资大业，亦与有微劳①。

侵权法悭吝而社会保障法慷慨，损害赔偿金不过用来填补这不大的空档，主要就是非经济损失。无过失补偿制度既是侵权法的替身，难怪能够胜任愉快。正如保险界的厄兰·斯托帕克（Stromback）所讲，“因为其他的赔付计划，尤其是社会保障，就受害人及其家属持续的基本生活费来讲，损害赔偿金已失其大半功用”，“大多数情况下，损害赔偿金不过是起到补充作用”。

四、国际视野下的瑞典患者保险体制

医疗过失法因其自身局限性而引来抱怨，瑞典医疗伤害的无过失补偿体制又运转如此自如，故凡有思谋医疗过失法改革者，无有不参阅瑞典的。可真说到取法学样，却又没有。何以如此？试以英美这样两个高度发达国家的相关考虑为例来稍加探讨。

（一）对瑞典患者保险体制的考察：英格兰与美国

1．英格兰：从《皮尔逊报告》到《穷则变》

20世纪70年代，侵权法的运行路径在英格兰引发日深一日的惶惶忧心。英国政府任命皮尔逊爵士( Lord Pearson)组织专门调查委员会，对人身损害赔偿诉讼中侵权责任改革的可能路径加以检视，到底是以无过失机制取而代之，还是另觅良方。皮尔逊提交的报告自然不会对瑞典与新西兰的新鲜模式视而不见，但却以为，其运行为时尚短，不足以做出有益评估。

除了关于成本以及可能的诉讼泛滥这样的忧虑之外，委员会特别强调，即便是无过失补偿体制，也不会什么都赔，哪些伤害可以纳入，哪些伤害应由患者自己承担，界分实为不易。报告就此论道：“要想把医疗意外与疾病或伤害的自然进程、还有医疗行为可预见的副作用区分开来，自然有诸多困难……即便像非由医疗过失造成的疫苗伤害这种极其罕见的副作用，在医学对其知之甚详这个意义上讲，通常也是可以预见的。如果这种伤害也被纳入无过失体制，那么我们怎么能够将其与那些可以接受的治疗风险区分开来呢？”

于是，委员会拒绝在医疗损害领域引入无过失方案，宣布萧规曹随，沿用过去的过失法进路。

20余年后，女王政府委托国家医务顾问利亚姆·唐纳森爵士( Sir Liam Donaldson)撰述咨文，就全民医疗服务体系( NHS)内的医疗损害赔偿事宜再作考虑。2003年6月，唐纳森上呈咨文《穷则变》，考察了各种改革方案，包括引入无过失赔偿体制的可能性。国家医务顾问力倡在一特定情境下引入无过失体制，即在全民医疗服务体系内的医院出生的婴儿于出生过程中遭受的神经损害，却断不肯在医疗过失案件中向无过失进路作一般投靠，原因并不新鲜，《皮尔逊报告》早已勾勒在前，不外乎界分损害的困难以及对经济成本的担忧。就后一点而言，报告考察了来自瑞典及新西兰的证据，指出“每十万人口的医疗伤害赔偿请求，英国更低，胜诉的比例也更低。但英国的平均赔偿额远远高于新西兰和瑞典的平均额度”（参见下表）。

根据受顾问大人之托所完成的一份研究成果，若采无过失进路，不论是诉讼的数量，还是胜诉的比例，都将有显着增长，故而，如果仍依传统侵权法原则来计算赔偿额，成本将无法控制。照其见解，如果贯行无过失体制，即便是赔偿规模降低25%并且只有28 010的适格当事人提出申请，全民医疗服务体系的总成本也将超过40亿英镑，也就是说，是过失体制下总成本的近十倍。虽然没有拎出来大书特书，但报告也确实一笔带过地提到，“新西兰和斯堪的纳维亚国家的社会福利和社会保障体制更为广泛，亦可能对无过失体制的可接受性产生影响。尤其在斯堪的纳维亚国家，赔付额要低于英国侵权法的水平，因为社会保障给付的收入替代本已十分慷慨，无过失体制不过是补仓罢了”。

报告还担心，新体制完全不考虑医学上的问责事宜，“在激励医务人员关注服务质量方面起反向作用。根据本报告下的研究，确有迹象显示这种反向激励，美国和其他国家早前的研究结论也是如此。”①

报告虽也承认无过失体制的诸般好处，但终不能在或然性权衡上完成证明责任，也只好仍旧“不坏不补”了。

2．美国：纽约法学院正义与民主中心白皮书

经年以来，将陪审团审判从美国医疗过失案件中驱逐出去的呼吁也是屡见不鲜，并总是援引瑞典与新西兰的无过失体制来说事儿，——无过失体制既于此等国家运行良好，亦必能于美国运行良好。纽约法学院正义与民主中心( Center for Justice&Democracy)则发布白皮书，就此等只顾趋时的见解加以排击。

报告一开始就卓有见识地强调，对瑞典医疗伤害无过失补偿体制的任何考察，首先得将其置于公共福利与公办医疗体制背景下。医疗受害人所花的费用，还没等医疗事故赔偿体制搭腔，先已由福利体制与公办医疗体制担过大半。瑞典的公共福利体制支付受害人病假工资的80%，医疗体制负担所有医疗开销，而医疗事故无过失体制不过为公共福利体制“锦上添花”。

凯斯西储大学法学院马克斯韦尔·梅尔曼( Maxwell J．Mehlman)和戴尔·南斯(DaleA．Nance)在新著《对医疗法庭说不》中，就无过失体制可能导致的成本暴增猛长前景深表忧虑。白皮书援引以为论据：

无过失体制肯定会导致整个体制成本的巨幅增长，赔偿请求的数目将因之而增加33-50倍。即便假设，只有涉及过失的请求才给纳入这套体制，其他条件（比方说体制的效率）不变，成本仍将增加至少28倍；而即便假设，在覆盖了全部潜在申请人的新体制下，每位患者所获平均赔偿金仅为现在平均赔偿额的30%，整个成本也要膨胀8.5倍。共和党政策委员会就公开评论说，这种思路总体上降低不了成本，因为，赔偿额虽然要少一些，但更多的人可以得到补偿。而且，无过失体制也就意味着创造一套新的司法或者行政官僚体制，成本又不知几许。而且可以预料，还会有其他压力，会有一大堆的程序出台，将补偿水平压低到对实际所受损失的任何公平评估之下。

白皮书批评说，那些新体制的拥趸只顾讲如何为医疗受害人大开方便之门，但这套据称覆庇更广的新官僚体制，其运营成本从何而出，却片言不提。“考虑到今天美国的政治气候，甭管是针对一般民众课征新税（如瑞典与新西兰般），还是提高保费（最终转嫁给受保人），都寸步难行”。

除了成本问题，白皮书还对新体制下的患者安全问题深表忧虑。对那种新体制“有利于预防损害、促进安全”的说法，白皮书不以为然。单以瑞典来说，白皮书援引了大量数据和轶事证据来支持自己的主张。在瑞典的无过失或者说“不责怪( no-blame)”体制下，由于不重视问责，只有6%的案子提起诉讼。影响显而易见：医疗差错每年导致3，000瑞典人死亡。患者安全问题已为集矢之的。

一位医生至少漏诊了27例皮肤癌，而医院只是将其开除了事。还有位医生，7次都没能查出患者得了癌症，可甚至连暂停执业的处罚都没受。瑞典医学会也承认，因为医生短缺，很多医疗操作都不太安全。证据表明，瑞典的医疗过失记录实际上正在变糟。过去五年，就治疗的书面投诉增加了80%，而过去十年，医疗过失补偿翻了翻。另外，单2011年头三个月，瑞典患者针对医务人员的新投诉就有700件。而这之前等着处理的未结投诉就已经有2，300件了。

白皮书最后得出两点结论：其一，除非政府极大增加开销到不可想象的地步，大幅度拓宽浚深社会保障网络，否则任何类似瑞典和新西兰那样的体制都不可能照搬到美国来；其二，在瑞典，由于补偿体制与问责体制的脱钩，患者安全事业已深罹其害，事实上，瑞典医务界还正指着从美国学两手，来解决深重的患者安全难题呢。一句话，这样的体制，美国学不了，也不该学。

（二）移植瑞典患者保险体制的困难

看起来，移植瑞典模式的困难，既有原则性的，也有实用主义角度的，既有知识上的，也有观念上的。

不论多么慷慨的补偿体制，都不会将所有损害收入囊中，总得在可予补偿与不予补偿的损害之间划出界限。过错标准因其在伦理哲学上的正当性而深孚众望，那么无过失体制的补偿标准应该如何设置呢？瑞典人没有给出伦理哲学上的回答，事实上，瑞典学者自己就说，“正义考虑于瑞典模式无足轻重”，个别补偿体制都是本着实用主义路数发展起来的，完全是为了更好地解决特定领域的补偿难题。

而前面反复强调，瑞典模式的顺利运转，离不开两项得天独厚的条件，略显寒酸的侵权法体制与慷慨大度的社会保障体制。如艾本教授所论，“有些国家，损害赔偿金水平更高，或者社会保障体制覆盖的金钱损失范围较小，或者社会保障的追偿权扮演的角色更大，那么采纳北欧这样的机制，成本就过于高昂了”。

不论是对改革家，还是对我们的研究来说，最为棘手的地方在于，缺乏相关经验数据。从侵权法体制转向无过失体制，成本将会有怎样的增长？就事故预防和威慑，不同体制的比较优势如何？就这些关键议题，既然茫然无知，那么最为稳妥的办法还是不要急于施展大刀阔斧的全面革命，渐进演化更为可取。

国民的信念也是引入新体制时需要考虑的议题。在瑞典与新西兰，无过失体制所以被欣然接纳，“很可能不过是两个社会特殊面向的反映，彼处人口稀寡，同质性强，就医疗事务乃为公共物品的意见已形成高度共识”①。当初筹划这套体制，举国支持，认为这是理性的思路，“政治家还能怎么做呢”？

最后，无过失体制也可能受到传统导向的法律人的抵制。那些将侵权法看作是对某种道德原则的肯定形式的人，对瑞典模式自然难说满意；那些将传统看得至高无上、不肯出于实用主义考虑而轻易从权的人，也不会满意。如同库恩讲过的道理，新旧范式的嬗递，需要一个在学术共同体内的晕染过程。

结论

瑞典的医疗伤害无过失补偿体制，确实在很多方面代表了人身损害救济法制的发展潮流。大概主要是由于补偿体制与惩戒体制的脱钩，医患之间的对抗情绪得以释放、解决纠纷的交易成本得以降低、赔付效率得以提高；再加上侵权法与社会保障之间的缺口不大，减轻了新体制的运行成本，得将庇护范围扩张到侵权法的领域之外，多多少少具有了社会保险的色彩。同时，在这套体制下，缴款人即为致损活动的营业人，也符合成本分配的古老经济学说，即所谓内部化。但也正如前所述，这套体制的成功运转，离不开诸多特殊条件，尤其是侵权法与社会保障法的关系，同时在技术上面临着界分损害的困难，并受到未能发挥预防功能的质疑，故而一般性的医疗伤害无过失补偿体制未能推广开来。对于研究者来说，更为重要的是尽可能充分地掌握相关信息，庶几可免心中无数点子多之讥，这也正是比较法学的价值所在。

（全文共17，940字）