脑毛霉菌病合并Ⅱ型糖尿病1例患者的护理

　　摘    要：总结1例脑毛霉菌病合并Ⅱ型糖尿病患者的护理对策。护理要点为做好严密的病情监测、脓腔引流管护理、消毒与隔离措施的落实、特殊用药的护理、维持血糖稳定，患者病情平稳后转回当地医院继续接受治疗。

　　关键词：脑毛霉菌病 糖尿病 护理

　　毛霉菌感染是毛霉目中的毛霉科及其他科目中的真菌引起的一种发病急、进展快、病死率高的系统性真菌感染，通常继发于糖尿病、血液系统恶性肿瘤、中性粒细胞减少症、使用糖皮质激素等免疫力低下的患者。该病发病率低，临床上少见，且病死率高达20%～100%[1-2]。毛霉菌侵犯到脑组织则为脑毛霉菌病。浙江大学医学院附属第二医院于2020年3月收治1例脑毛霉菌病合并Ⅱ型糖尿病患者，患者急性起病，病情复杂，进展迅速，经过多学科讨论，手术明确病理，积极抗感染、降血糖、脱水等综合治疗后患者病情好转。现将护理报告如下。

　　1 病例简介

　　患者，女，49岁，11d前无明显诱因下突发头痛，持续性胀痛，右侧额顶部为主，休息后未缓解，夜间疼痛加重，1周前出现左侧肢体乏力，头颅MRI示：右额顶脑梗死。当地医院予抗血小板聚集、止痛、镇静等对症治疗后症状未见明显改善，左侧肢体乏力及头痛逐渐加重，为求进一步治疗于2020年3月21日转至浙江大学医学院附属第二医院神经内科。患者既往有Ⅱ型糖尿病、结节性甲状腺肿病史。入院查体：意识清，言语含糊，指令性动作配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，颈部肿大，四肢腱反射减退，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。体温39.2℃，脉搏69次/min，呼吸20次/min，血压134/74mmHg，疼痛数字评分4分，随机血糖16.6mmol/L。入院后予以抗感染、降血糖、脱水及对症支持治疗。4月8日行头颅CT检查显示右侧中动脉供血区大面积脑梗死，部分区域密度稍高，出血转化可能，中线左偏，脑疝形成。神经外科会诊考虑为脑脓肿。于4月9日急诊全麻下行右额脑脓肿穿刺引流术，术后转入神经外科，带入脓腔引流管一根，术中穿刺引流液检验结果显示无细菌、真菌生长，予以美罗培南抗感染治疗后病情未见明显好转。于4月23日行右额大脑病损切除术+Ommaya囊植入术，病理结果显示右额脑组织大片坏死，局灶见化脓性炎，并见毛霉菌。明确病理后请浙江大学医学院附属第一医院感染科会诊，根据会诊意见应用两性霉素B脂质体抗感染治疗，患者病情逐渐好转。5月8日复查头颅CT显示右额脑梗死伴出血转化，低密度范围缩小，炎症较前局限。于5月9日转回当地医院继续治疗。

　　2 护理

　　2.1 严密的病情监测

　　脑毛霉菌病由于脑组织直接遭到毛霉菌破坏，若观察不到位会掩盖病情，出现脑疝，危及患者生命。该患者术前影像检查提示已形成脑疝，意识转为浅昏迷，术后动态的病情观察尤为重要，予增加巡视和监测频率：每30min监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；每30min评估患者意识水平，瞳孔大小及对光反应，四肢肌力及肌张力变化；重视患者主诉，如头痛、恶心等情况。通过严密的病情监测，及时采取有效的干预措施，患者治疗期间未再次发生脑疝，意识逐渐清醒，指令性动作部分配合，生命体征平稳。

　　2.2 脓腔引流管的护理

　　脓腔引流管可引流出手术中脓腔内未冲洗干净的脓液，有效引流是预防颅内感染、促进伤口愈合、保证手术成功的关键。妥善固定脓腔引流管，在医生严密缝合的基础上进行3M胶布固定，同时进行肢体保护性约束，防止意外拔管的发生；充分引流，保持引流通畅，引流袋低于脓腔放置，每小时监测引流液的颜色、性状、量，并记录。该患者手术当天引流液为脓性，稍浑浊，量约50mL，次日引流液颜色变浅，呈淡血性，量约20mL。术后第2天复查头颅CT显示脓腔减小，顺利拔管。

　　2.3 落实消毒与隔离措施

　　毛霉菌成熟孢子可以散播在空气中，在一定环境条件下，能在有机物上萌发菌丝。在菌种生长过程中用具消毒灭菌不彻底或工作人员未严格按照无菌操作要求操作，均可能造成污染[3]。如果环境通风不良或不具备通风条件，感染的发生率更高。该患者病理明确诊断为毛霉菌感染后，立即将患者置于单间病房隔离，限制探视，病房24h通风，紫外线消毒2次/d，每次1h；生活用品、治疗和护理用物均专人专用；用75%乙醇2次/d擦拭医疗器械表面，含氯消毒液1 000mg/L 3次/d擦拭床单位、门窗、地板等；因毛霉菌易在酸性环境下生长，患者每日用碳酸氢钠1g和制霉菌素片50万U溶液漱口，早晚各1次[4]；医护人员严格执行无菌操作，并做好手卫生和个人防护；患者非必要不外出，外出检查时，佩戴口罩，电梯专用，通知检查接收科室同时做好消毒隔离工作。在严格执行消毒和隔离工作的保障下，该患者自身未出现新的感染征象，也未发生交叉感染。

　　2.4 特殊用药的护理

　　两性霉素B脂质体的有效成分两性霉素B为多烯类抗真菌抗生素，两性霉素B通过与真菌细胞膜上的固醇结合，造成膜通透性改变，真菌因胞内物流出而死亡。两性霉素B脂质体是治疗该病的特效药[5]，但在使用过程中需防止出现并发症。静脉应用两性霉素B时，用5%葡萄糖注射液稀释，避光输注，不可与其他药物混合使用。严格控制滴速不超过25gtt/min，每日用量静脉滴注时间控制在6h以上，以免出现心律失常。由于两性霉素B的强通透性、强刺激性及治疗周期长等特点，注射局部容易发生栓塞性静脉炎，建议使用深静脉。两性霉素B可抑制肾小管对钾的重吸收，具有促进排钾的作用，使用期间易出现肝肾功能损害及顽固性低血钾[6]。该患者早期即进行PICC置管，未发生静脉炎。隔日监测血生化指标，预防性予10%氯化钾口服液10mL 3次/d鼻饲，0.3%的预配钾注射液500mL 1次/d静脉滴注。治疗期间患者血钾波动在2.34～3.16mmol/L，血钾2.34mmol/L时，快速启动危急值处理流程，加用0.3%预配钾注射液500mL静脉滴注，未出现不良后果，肝肾功能正常。

　　2.5 维持血糖稳定

　　糖尿病患者免疫力低下，加之高糖和酸性环境有利于毛霉菌的生长繁殖[7-8]，因此将血糖控制在正常范围内是关键。该患者患糖尿病多年，入院时血糖持续波动在16.6～17.2mmol/L。入院后加强血糖监测，监测频率为三餐前后及睡前，意识障碍时调整为每两小时监测一次，同时监测尿糖、尿酮体；遵医嘱予门冬胰岛素10U三餐前皮下注射，甘精胰岛素12U睡前皮下注射，治疗期间预防低血糖的发生；患者在使用胰岛素降糖治疗期间，出现过一次低血糖，血糖为3.6mmol/L，同时伴有乏力、头晕、心悸症状，立即予10%葡萄糖液150mL鼻饲，15min后复测血糖5.7mmol/L，未出现严重的不良后果。患者在治疗期间血糖控制在7.6～12.2 mmol/L，未发生糖尿病酮症酸中毒。

　　3 小结

　　脑毛霉菌病的早期诊断是预后的关键，但治疗过程中的护理是提高疾病预后的保障。本例脑毛霉菌病患者通过护理人员严密监测病情，做好脓腔引流管的护理，严格落实消毒隔离措施，加强特殊用药的管理，维持血糖和电解质的稳定等，取得较好的治疗效果。

　　参考文献

　　[1]PRAKASH H,CHAKRABARTI A.Global epidemiology of mucormycosis[J].Journal of Fungi,2019,5(1):26.

　　[2]SKIADA A,LASS-FLOERL C,KLIMKO N,et al.Challenges in the diagnosis and treatment of mucormycosis[J].Medical Mycology,2018,56(suppl 1):S93-S101.

　　[3]徐艳艳．原发性肺毛霉菌病1例报道及82例文献复习[D]．苏州：苏州大学，2018.

　　[4]杨晓飞，张虹．1例2型糖尿病合并鼻眶-脑型毛霉菌病病人的护理[J]．全科护理，2017,15(29):3706-3707.

　　[5]PILMIS B,ALANIO A,LORTHOLARY O,et al.Recent advances in the understanding and management of mucormycosis[J].F1000Research,2018,7:1429.

　　[6]沈敏，杨鑫，黄梅．糖尿病合并鼻眶脑型毛霉菌病1例诊治体会[J]．内科急危重症杂志，2019,25(4):345-347,352.

　　[7]妍荣．肺毛霉菌病2例并文献复习[J]．临床肺科杂志，2017,22(2):377-380.

　　[8]THOMAS L,TAY S Y,HPWARD D,et al.Mucormycosis in a40-year-old woman with diabetic ketoacidosis[J].Canadian Medical Association Journal,2020,192(16):E431-E433.