室间隔缺损术后胸腔积液并发心搏呼吸骤停1例护理

关键词：室间隔缺损 体外循环 心搏呼吸骤停 胸腔积液

室间隔缺损(VSD)是最常见的先心病,发生率占出生婴儿疾病的1.5‰,占所有先心病的20%,解剖分型包括膜周型、漏斗部、肌部、多发性室间隔缺损等[1]。近年来,随着心外科手术技巧的日益完善,体外循环技术和心肌保护技术的成熟,小儿VSD临床多主张尽早行修补术治疗[2]。胸腔积液在小儿心脏术后常见,其发生率为15%～45%[3]。胸腔积液是指由胸膜、肺脏及肺外疾病导致过多液体在胸膜腔的积聚。胸腔积液常压迫心脏和肺脏,牵拉纵膈,影响呼吸、循环功能,严重者危及生命[4]。2019年4月24日,我院收治了1例室间隔缺损患儿,在全麻体外循环下行室间隔修补术,术后第1天发生胸腔积液及心搏呼吸骤停,护理人员及时发现病情变化,配合医生抢救,患儿情况好转,术后第7天转入普通病房,第9天顺利出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患儿女,2岁11个月,因“发现心脏杂音2年余”入住我院儿心胸外科治疗,体重11 kg,心律齐,胸骨左缘第2、3肋间可闻及收缩期杂音,可及震颤,B超:室间隔膜部瘤伴缺损,左房左室稍增大,二尖瓣轻度返流。于2019年4月28日在体外循环下行心脏直视手术、室间隔缺损修补术、心外膜起搏术,术后转入儿科重症监护病房(PICU)监护治疗,入科后呼吸机辅助呼吸、心电监护、动静脉压力监测、动态尿量监测,给予抗感染,镇静镇痛,止血,维持血压、循环,血浆、白蛋白支持,利尿等治疗。术后4 h停机械通气,给予鼻导管吸氧。术后第1天有发热,胃管内咖啡色液体抽出,给予降温、暂禁食、洗胃、抑制胃酸等治疗,中午血氧饱和度(SpO2)突然下降至60%,心率降至50次/min,立即给予心肺复苏,气管插管呼吸机辅助通气,给予肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压,低分子右旋糖酐、血浆支持,运用心脏临时起搏器,给予控温毯降温保护脑部中枢。X片示右侧胸腔积液,右肺上叶不张,考虑心搏呼吸骤停为胸腔积液所致,给予右侧胸腔穿刺,引流出200 ml淡黄色透明液体,经积极治疗及护理,患儿于4月30日拔除呼吸机,于5月3日拔除胸腔闭式引流管、心包引流管,5月5日转儿心胸外科,5月7日出院。

2 护理

2.1 心功能监测

术后患儿入监护室,持续监测心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)、观察皮肤颜色、温湿度、弹性、心脏再同步化治疗(CRT)时间和肝脏大小,综合判断心功能情况。心脏手术会影响心肌收缩,术后警惕低心排综合征,术后给予多巴胺5～10 μg/(kg·min),维持增加心肌收缩力,给予磷酸肌酸钠营养心肌细胞,观察患儿有无低血压、心率快、少尿、CVP低等低心排血量表现,维持CVP为5～12 cm H2O[5](1 cm H2O=0.098 kPa)。保持液体平衡,稳定血流动力学、纠正内环境,按照体外循环术后24 h内2 ml/(kg·h)给液,24 h后4∶2∶1补液原则[1]。患儿体重11 kg,每班预设液量176 ml,同时根据术后心、肾功能状态,液体出入情况调节,避免容量负荷过重,运用呋塞米0.1～0.3 mg/(kg·h),减轻心脏负荷,维持尿量1～2 ml/kg,使用输液泵控制输液速度,根据每小时尿量,动态调节输液泵速度,导尿管保持引流通畅,每小时监测尿液的量和性质,术后0.5 h、4 h查肾功能。患儿术后第1天引流尿量减少,床边B超示膀胱内有尿液积存,更换导尿管,后见深黄色尿液引出。每小时观察并记录心包引流管、纵膈引流管1次,确保管路引流通畅,纵膈引流管接低负压吸引,设置压力-5～-2 kPa,观察引流液性质及量。术后4～6 h,每0.5 h从近心端向远心端挤压引流管,确保引流通畅,预防心包填塞,该患儿术后当天心包引流量共29 ml。做好动脉置管及深静脉置管维护,穿刺处无渗血、渗液,CVP监测、血管活性药单独一路管腔,避免测压不准及配伍禁忌。

2.2 心搏呼吸骤停护理

此例患儿由专人特护,术后第1天上午患儿1 h无尿液引出,CVP:14 cm H2O,给予0.5 ml呋塞米后仍无尿液引出,CVP逐渐上升至20 cm H2O,突然心率下降至50次/min,呼吸10次/min,血压52/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),SpO2为60%,立即给予胸外心脏按压及气囊加压给氧,并配合医生经口气管插管,连接呼吸机给予SIMV模式辅助呼吸,患儿烦躁,给予咪达唑仑微泵镇静,患儿CVP:17 cm H2O,仍无尿液引出,予多巴胺5 μg/(kg·min)微量泵维持,后导尿管内见深黄色尿液引出,CVP:12 cm H2O。根据《2015年美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南更新》[6],按医嘱使用血管活性药,每日监测肾功能,观察患者末梢循环,结合病情及多种生命支持技术使用后情况,遵医嘱调整血管活性药物种类及剂量。患儿心肺复苏后运用起搏器,设置起搏心率90次/min,输出电压4.0 V,灵敏度2 mv,妥善固定起搏导丝,外部连接点与无纺布胶布妥善固定,临时起搏器悬挂于输液架上,以防牵拉导致脱位,每班严格交接,记录设置参数及电池使用情况并记录,同时,观察心电监护上有无起搏心率出现[7]。

2.3 气道管理

患儿术后行2次机械通气,因此,呼吸道管理尤为重要[8]。妥善固定气管导管,术后6 h床头抬高30°,安置舒适体位。按需吸痰,患儿术后气道内能吸出Ⅱ度痰液0.5 ml,每2 h翻身1次,每次吸痰前轻拍背,患儿吸痰刺激后有烦躁,给予咪达唑仑+瑞芬太尼镇静、镇痛,避免过度吸痰而引起循环不稳定及患儿躁动,使镇静程度评估表(RASS)评分保持在-1～0分。吸痰前后给予纯氧吸入2 min,严格无菌操作。掌握好撤机时间,参照胸片,观察呼吸道分泌物情况,患儿手术当日晚自主呼吸活跃,拔管前遵医嘱使用甲泼尼龙琥珀酸钠,拔管后运用布地奈德雾化吸入,观察有无喉头水肿及气道痉挛等情况,做好吸痰护理,避免分泌物堵塞气道。由于患儿存在肺不张,于术后第2天给予高频振荡机械排痰,设置频率5 Hz,强度1 kPa,时间10 min[9]。排痰后鼓励患儿自主咳痰,同时观察有无出血,评估生命体征,完善行为疼痛评估量表(FLACC)评分,患儿能耐受排痰操作,术后第3天将频率调至7 Hz,强度2 kPa,时间15 min。遵医嘱每8 h使用1次万古霉素+阿莫西林舒巴坦钠抗感染治疗,监测血常规变化,发热时遵医嘱给予物理降温与药物降温。

2.4 胸腔积液护理

患儿术后1 d发生右侧胸腔积液及右上肺不张,置入引流管行右侧胸腔闭式引流术,因此,加强引流管的护理对重建并维持胸腔负压,促进肺复张尤为重要[10]。用3M薄膜覆盖引流管穿刺点,距离穿刺点10 cm处用3M弹力胶布高举平台法固定引流管,床边备凡士林纱布及两把血管钳,引流瓶悬挂于床下挂钩,使引流瓶低于引流口60 cm,保持引流管自然下垂,床头抬高30°,床上坐起、翻身时,妥善固定引流管。胸腔闭式引流接低负压保持引流通畅,设置负压-5～2 kPa,观察引流液性质、量,患儿引流瓶内无气泡溢出,水柱随着呼吸上下波动。引流液量>2 ml/(kg·h),及时报告医生,引流管共保留5 d,患儿前3 d引流量分别为327 ml、755 ml、501 ml,颜色为淡黄色,医生考虑为渗出液,遵医嘱给予低分子右旋糖酐,同时给予血浆、白蛋白支持,按血制品使用规范执行,患儿出入平衡[11]。第4天引流量94 ml,拔除胸腔闭式引流管。

2.5 营养支持

术后患儿病情危重,由于手术、胸腔积液、高热等因素,机体处于高分解代谢状态,合理的营养支持对病情恢复十分重要[12]。患儿术后第1天出现应激性溃疡,胃管内有20 ml咖啡色液体抽出,给予禁食、碳酸氢钠洗胃、止血、奥美拉唑保护胃黏膜等治疗,当天因麻醉及体外循环的影响给予全肠外营养支持。术后伴有发热,热峰39.2 ℃,并伴有血象升高,C反应蛋白(CRP):19.9 mg/L,白细胞计数(WBC):14.19×109/L,给予控温毯降温,设置水温4～10 ℃,后体温降至37.3 ℃,调节水温10～15 ℃,使用控温毯过程中观察CRT时间,每2 h翻身观察受压部位皮肤,避免冻伤。每班回抽胃管,未回抽出液体,早期开放肠内营养,给予高卡深度水解配方奶鼻饲,奶量由30 ml逐日增长至80 ml,每3 h喂养1次,由于白蛋白、电解质等物质从胸腔积液中流失,除了遵医嘱给予血浆、白蛋白支持,在饮食转换过程中,满足高热量、高蛋白饮食,增加蛋、奶、鱼等摄入,患儿术后第6天过渡至半流质饮食,直至软食后出院。

3 讨论

术后早期加强循环、呼吸及管道护理,监测患儿生命体征及CVP、尿量变化,维护血流动力学稳定,同时做好皮肤、口腔、会阴的基础护理,减少并发症的发生,保持患儿舒适、安静,术后加强营养支持,同时做好抢救准备,对出现危急情况及时配合处理,是保证心脏手术成功的关键[13]。针对本案例患儿出现的胸腔积液及心搏呼吸骤停,给予积极处理,患儿病情平稳出院,但对胸腔积液的早期预判仍存在问题,除了观察患儿有无心率、呼吸加快、SpO2下降、呼吸困难及胸痛,应加强肺部听诊,观察呼吸音的改变,结合早期X线片结果尽早发现胸腔积液。目前,国内外有将重症超声运用在ICU患者肺部评估及胸部物理治疗中,以便动态监测、评价肺部征象变化,在工作中总结经验,早期发现病情变化,这些都是值得继续深入研究与实践的课题。

参考文献

[1] 丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册[M].北京:世界图书出版社,2009:246.

[2] 马红梅.小儿室间隔缺损体外循环修补术40围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2014,20(10):66-68.

[3] 丁文祥,徐卓明.小儿心脏外科重症监护手册[M].上海:上海兴界图书出版社,2015:26

[4] 周粉乐,戢杨,刘雁冰.胸腔积液患者胸腔闭式引流术后护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2014,14(35):484.

[5] 尚文媛,俞群,胡雅琴,等.一例新生儿大动脉转位术后延期关胸合并急性肾损伤行腹膜透析护理[J].中国实用护理杂志,2019,35(3):200-204.

[6] 陈永强.[指南]《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新》解读[J].中华护理杂志,2017,51(2):253-256.

[7] 张丽丽,钟林华,刘露露,等.临时起搏器在心血管危重症患者抢救中的护理干预[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(s1):207-208.

[8] 张安然.小儿复杂先心术后呼吸道管理体会[J].临床研究,2019,27(4):163-164.

[9] 贺红霞,石丽.高频胸壁振荡排痰仪在心脏术后患者中的应用研究与进展[J].中国医疗设备,2015,30(9):67-69.

[10] 徐婷婷.开胸术后胸腔闭式引流的护理措施[J].解放军护理杂志,2010,27(22):1719-1720.

[11] 高洋,本乐乐.儿童先天性心脏病术后并发胸腔积液的护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(82):245.

[12] 任平,张玉侠,顾莺.30例复杂型先天性心脏病术后延迟关胸患儿的护理[J].护理学报,2014,20(22):60-62.

[13] 武慧玲,尚丽丽.婴幼儿复杂先天性心脏病术后延迟关胸的护理[J].中国伤残医学,2014,22(13):284-285.