护理查对记录表的设计与应用

周颖 高泽宇 毕靖靖 杨沛沛

摘要：目的：积极落实查对制度，明确各班的查对责任，加强护理工作中查对的有效监控。方法：运用自行设计制作的护理查对记录表及时对护理质量进行监控及评价。结果：各班次之间互相监督，加强了护士的责任心，减少了护理不良事件的发生。结论：护理查对记录表的使用，可以及时查对各项护理治疗工作完成情况，发现问题及时纠正，防止遗漏错误、差错事故的发生。

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关键词 ：查对；护理记录表；设计；护理安全

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.078

查对制度是医院管理的核心制度，医嘱查对又是查对制度的核心内容之一［1］。如何落实护理查对制度是保证护理质量、防止护理差错发生的关键环节［2］。我院原有的查对记录表以班次为单位，相关内容以文字记录，因记录繁琐和责任不明确常有遗漏且不能进行有效地监控。因此我院改良了护理查对记录表，此表以责任护士为单位，相关的内容通过床号和打钩记录，简单快捷，责任明确，保证了查对制度的落实，避免了护理差错的发生。现介绍如下。

1护理查对记录表的设计及使用说明

1.1护理查对记录表的设计本查对记录表以5个护理组的责任护士、夜班护士、特护8-6班（8∶00~18∶00）、特夜（18∶00~8∶00）为单位，将病人分为术前病人、新入院病人、手术后病人三类。术前病人的查对项目包括术前评估单、禁食水、22∶00时的体温和脉搏、6∶00时的生命体征、皮试、备皮、术前液体、病人交接单等。新入院病人查对项目包括入院时生命体征、静脉抽血、入院评估单、入院宣教单、医患责任书等。手术后病人查对项目包括病人交接单、体温单（术日及手术）、术后监测单、临时液签字、6∶00时的生命体征、体温单中引流液及出入量的填写等，见表1。

1.2护理查对记录表的使用说明本查对记录表使用时对于术前病人主要是夜班护士监督5组责任护士白天对病人术前评估单、禁食水的执行情况，特护8-6班护士监督夜班护士22∶00的体温和脉搏、6∶00时的生命体征、皮试、备皮、术前液体、病人交接单的执行情况。而对于新入院病人的查对项目则是由夜班、特8-6班、责任护士组互相监督。手术后的病人设特8-6班、特夜护士专人管理，分别由特夜、特8-6班护士检查白天、夜晚的查对项目执行情况。

临床工作中使用的具体要求是术前病人栏由责任组长在分组栏填写床号，执行术前评估单、禁食水并画“√”，签全名，夜班护士检查责任护士执行情况签全名，同时执行22∶00时的体温和脉膊、6∶00时的生命体征、皮试、备皮、术前液、病人交接单并画“√”，签全名，特8-6班护士检查夜班护士执行情况签全名。新入院病人由责任护士、夜班护士在分组栏、夜班栏填写床号，执行入院时的生命体征、静脉抽血、入院评估单、入院宣教单、医患责任书并画“√”，签全名，夜班护士检查责任护士白天工作执行情况签全名，特8-6班护士检查夜班护士执行情况签全名。手术后病人由特8-6班和特夜班护士在床号栏填写床号，执行病人交接单、体温单是否及时书写（包括术日、手术2项）、术后监测单、临时液签字并画“√”，互相监督检查无误后签全名；特夜班护士执行临时液签字、6∶00时的生命体征、引流液、出入量并画“√”，特8-6班护士检查特夜班护士执行情况签全名。

2临床应用效果

自2013年7月1日应用此护理查对记录表至2013年11月30日，各班护士责任明确，对各项护理工作及护理记录单完成情况查对及时，发现问题能够及时补救和改正。各班次之间互相监督，降低了护理差错事故的发生率。此表使用简单，查对所占用时间少，通过在临床的应用，加强了护士的责任心，增进了护士与患者交流的次数，建立了良好的护患关系。

3讨论

3.1护理查对记录表的优点以往因查对制度落实不到位而导致的差错时有发生。分析原因：（1）住院病人多导致工作疲劳，注意力不能集中，出现认知偏差。（2）护理人员在工作中的责任心不强，慎独的职业精神缺乏。（3）受惯性思维的影响，造成惯性护理差错。采用此护理查对记录表，与患者相关的医嘱至少经过2~3人核对，且医嘱核对时每人均要签名、打钩，有效降低了差错事故的发生［3］。

3.2护理查对记录表的应用体会护理查对记录单的使用只需填写床号，护士执行或核对后打钩签名即可，一目了然，责任明确。通过此表可以了解和掌握病区的工作量，及时查对各项护理治疗工作完成情况，防止遗漏错误，有利于护士长有的放矢地检查护理措施落实情况，同时使查对工作得到了较好地监控［2］，有效杜绝了差错事故的发生。

护理查对制度是护理工作的基本要求，也是预防护理不良事件的重要措施。改良的护理查对记录表较以往传统查对表的使用更有利于减少护理不良事件的发生［4］。在临床护理工作中已初见成效，明显减少了护理纠纷的发生。在护理查对记录表的实施过程中，本科室严格要求护士落实，使护理工作更加规范化，从而避免了护理纠纷的发生，维护了良好的护理工作秩序［5］。

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参考文献

［1］苗素侠，刘勤荣.运用《医用心理学》原理巧记护理查对制度［J］.当代护士，2012，7：131-132.

［2］李龙琼，唐佳玉.医嘱查对记录表的设计与使用［J］.吉林医学，2010，30（19）：3153-3154.

［3］周春梅，江平.单个医嘱核对本的设计与应用［J］.护理学杂志，2011，26（13）：5.

［4］贺雪琴，唐秋霞，易璐.改良护理查对方法的应用效果［J］.护理研究，2010，24（10C）：2800.

［5］穆素红，李丽，纪丽琪，等.应用“告知处置记录表”预防护理纠纷的效果观察［J］.现代临床护理，2010，9（9）：57-59.

（收稿日期：2014-03-26）

（本文编辑 白晶晶）