多项神经电生理监测联合应用于颈动脉内膜剥脱术的探讨

　　摘    要：目的 探讨3项神经电生理监测联合应用于颈动脉内膜剥脱术的效果。方法 将2018年1月至2020年6月于该院行颈动脉内膜剥脱术治疗的33例患者纳入研究，术中为患者进行运动诱发电位(MEP)、躯体感觉诱发电位(SEP)、脑电图(EEG)监测。比较不同监测模式的严重报警和次要报警发生率。比较不同监测模式的灵敏度、特异度、诊断符合率。结果 3项联合监测时严重报警和次要报警发生率均高于单项监测，差异有统计学意义(P<0.05)。3项联合监测的特异度为100.0%,诊断符合率为90.0%,灵敏度为90.0%,高于各单项监测(P<0.05)。结论 3项神经电生理监测联合应用于颈动脉内膜剥脱术可有效提升诊断符合率，有一定的临床应用价值。

　　关键词：运动诱发电位 躯体感觉诱发电位 颈动脉内膜剥脱术 脑电图

　　颈动脉狭窄为颈动脉内膜粥样硬化所引发的疾病，患者常会出现头晕、视物旋转等问题，颈动脉内膜剥脱术为重要治疗方式，虽然治疗效果良好，但由于缺乏有效的术中脑组织灌注监测，患者术中风险控制效果不佳。脑电图(EEG)监测虽然可有效提示脑缺血、指导转流管安放，但灵敏度较低，并不适合单项监测。躯体感觉诱发电位(SEP)监测虽然可预测术中脑缺血，但有可能存在假阳性。运动诱发电位(MEP)监测虽然灵敏度较高，但操作较为复杂。为提升颈动脉内膜剥脱术治疗效果，本研究主要对不同监测方式的应用效果进行了分析，以期找出有效的监测方式[1-2]。本研究选取了于本院行颈动脉内膜剥脱术的患者作为研究对象，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　将2018年1月至2020年6月于本院行颈动脉内膜剥脱术治疗的患者33例纳入研究。其中男15例，女18例；年龄52～76岁，平均(58.31±5.54)岁；术前疾病诊断：左侧颈动脉狭窄11例、右侧颈动脉狭窄10例、双侧颈动脉狭窄12例。本研究通过本院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)通过颈动脉超声诊断为颈动脉狭窄；(2)颈动脉CT血管成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)检查确诊为颈动脉狭窄>60%[3];(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)采用其他方式手术；(2)有沟通障碍；(3)失访。

　　1.2 方法

　　1.2.1 颈动脉内膜剥脱术治疗

　　术前患者采用阿司匹林等进行抗血小板治疗；术中对患者进行全麻干预，并依据颈动脉内径选择适当型号流转管(12～18F),由神经外科医生每隔5 min监测患者肌力、血压以及颅内血流状况；麻醉后将患者头部转向一侧，切开颈阔肌以及皮下，依据顺序暴露颈总动脉、颈内外动脉，纵向切开颈内动脉和颈总动脉血管壁，剥除颈动脉斑块，彻底清除膜组织以及附壁斑块，切开后采用肝素生理盐水冲洗，保证其血管壁处于光滑状态，借助显微镜缝合血管壁，开放阻断夹，依次缝合完成手术。

　　1.2.2 术中监测

　　在保证手术安全的前提下确保对MEP、SEP、EEG项目的有效监测。监测设备主要为美国Nicolet16通道术中监护仪。术中对纳入研究的患者行MEP+SEP+EEG联合监测，诱导麻醉后按各监测项目的要求安置好记录电极和刺激电极。SEP的主要刺激位置为为上肢正中神经和下肢胫后神经，主要记录位置为正中神经C3、C4,同时也参考胫后神经CZ及Fz。MEP刺激位置为C1、C2,记录位置：上肢为对侧拇内收肌，下肢为对侧胫后肌。对患者的麻醉成功之后可采集患者MEP、SEP数据，然后将患者头部、肩部固定，放置手术体位后获得基线数据，同时持续性监测患者各项数据。

　　1.2.3 报警标准

　　(1)SEP潜伏期延长10%和/或波幅降低50%;(2)MEP波幅消失；(3)8导联EEG中高频EEG活动降低50%或慢波持续增多超过50%。联合监测时，上述3项中的任意1项满足条件即报警。在术中监测指标接近危险范围时，医生应谨慎操作。当满足报警标准时，建议医生暂停手术，并去除引发监测电位异常的原因，待监测指标接近正常可为患者继续进行手术治疗。

　　1.3 观察指标

　　(1)术中采集的数据：麻醉诱导后所测得的MEP、SEP、EEG基线与临时阻断后进行对比。SEP上肢观察N20潜伏期和波幅，下肢观察P40潜伏期和波幅；MEP观察上肢拇短展肌和下肢拇展肌的复合肌肉动作电位潜伏期、波幅。(2)对术中不同监测模式的两类报警发生率进行比较；术中报警主要分为严重报警、次要报警；严重报警：主要指MEP以及SEP波幅下降以及潜伏期均延长且均达到报警标准；次要报警：主要指在监测过程中有单一持续性MEP,SEP信号自身潜伏期、波幅并未达到警戒标准，此种状况主要和颈动脉阻断后脑缺血缺氧有关。(3)神经功能受损情况：术后1、3、5 d时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行术后神经功能受损情况的评估，若NIHSS评分比术前低4分或4分以上，或颅脑CT显示同侧大脑新发缺血灶(排除术后颅内出血性疾病),即可判断围术期脑缺血发生。(4)计算灵敏度、特异度、诊断符合率。

　　1.4 统计学处理

　　采用spss20.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；呈正态分布的计量资料以x¯±s表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采SNK-q检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 不同监测模式两类报警发生率比较

　　3项联合监测时严重报警和次要报警发生率高于各单项监测，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

　　表1 不同监测模式两类报警发生率比较[n(%),n=33]

　　2.2 患者神经功能受损情况

　　患者术前及术后1、3、5 d的NIHSS评分分别为(7.12±0.21)(8.60±0.54)(8.10±0.51)(7.60±0.24)分。本研究无患者出现围术期脑缺血。

　　2.3 不同监测模式的灵敏度、特异度、诊断符合率比较

　　3项联合监测的特异度为100.0%,诊断符合率为90.0%,灵敏度为90.0%,高于各单项监测(P<0.05)。见表2。

　　表2 各项监测的灵敏度、特异度、诊断符合率比较(%)

　　3 讨 论

　　颈动脉内膜剥脱术为颈动脉闭塞、狭窄的常见治疗方式，不仅可有效改善患者脑部供血，也可改善临床症状。颈动脉闭塞、狭窄的患者临床多表现为严重椎基底动脉供血不足、恶心、呕吐等症状。为提升手术安全性，需进行术中监测，本研究主要分析了各种监测方式在术中的应用。

　　常规术中监测指标主要有血压、心率、心电图相关指标、呼吸频率等，以患者基础生理指标为主，旨在帮助医生顺利进行手术，但这种监测方式有缺陷：无法有效监测患者感觉功能，也无法预防损伤。脑氧饱和度监测也是常用的监测方式，可有效避免脑部损伤，但由于近红外光谱监测区域限制无法进行全面监测。研究发现，可采用神经电生理监测技术进行颈动脉内膜剥脱术的术中监测[3-5]。最早适用于术中监测的指标为SEP,这种监测方式不仅对脑功能保护有良好效果，同时也为术后病情预测提供了可靠的数据支持[6]。SEP监测的灵敏度和特异度均较高，但患者在进行术中监测时依然会出现假阳性问题，主要原因和SEP对于皮质髓束通路缺少特异性有关，受到干扰时会引发SEP假阳性。

　　EEG也为监测患者脑功能的重要工具，当患者脑组织缺血时EEG监测早期即会出现异常，主要表现为α波或者β波减少，当出现δ波时则提示患者出现脑缺血。因此术中采用EEG监测可有效判定患者是否出现脑缺血，帮助患者减少脑缺血后遗症。但此种监测方式也有自身问题，EEG监测时极易受到麻醉剂影响，降低脑组织活性会使监测结果出现偏差。

　　也有学者认为，在进行颈动脉内膜剥脱术手术治疗过程中MEP作为SEP、EEG的辅助性监测手段可有效避免假阳性，而且进行MEP监测时可有效监测患者躯体运动通路功能以及完整性[7-8]。但本研究发现MEP监测时也存在一定问题：术中可能会导致短暂的内囊缺血使得MEP信号消失。探究SEP、MEP、EEG的监测优势时发现：SEP灵敏度高且稳定性强，可靠性也强；EEG监测可有效判定患者脑部缺血状况；MEP则可有效监测躯体运动通路。当为患者进行SEP、MEP、EEG联合监测时，不仅可提升手术监测灵敏度、特异度，同时也可提升监测有效性[10-11]。本研究发现，单独SEP监测时灵敏度为83.0%,联合EEG和MEP监测时灵敏度则会提升至90.0%。术中监测报警的概率和疾病严重程度、手术复杂程度、患者承受能力都有关，病情较重的患者术中警报的可能也更大[12-14]。在为患者进行手术治疗过程中约70%患者术中可出现SEP波幅减少大于25%,因此创伤为术中神经生理报警的重要风险因素[15-17]。

　　综上所述，颈动脉内膜剥脱术采用MEP+SEP+EEG联合监测可提升监测灵敏度和特异度，有一定的临床应用价值。

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