呼吸治疗师在急危重病救治方面的作用

　　摘    要：呼吸治疗（respiratory care）是在心肺功能支持和康复方面有着临床指导和治疗作用的学科。作为从事呼吸治疗工作的专业医疗工作者，呼吸治疗师（respiratory therapist）运用专业知识对心肺功能不全或异常患者进行治疗与管理，虽然在国际上已经产生并且发展了几十年，但是在我国仍然处于起步阶段，并没有形成统一的规范与制度。通过阐述呼吸治疗师在急危重病救治方面的重要作用，让更多人认识到呼吸治疗师的临床作用，从而推动呼吸治疗专业在我国的发展和呼吸治疗师制度的实施和完善。

　　关键词：呼吸治疗 呼吸治疗师 重症监护 临床作用

　　Role of respiratory therapists in treatment of acute and critical diseases

　　JIN Lianhuan ZHANG Jie WU Lingling YUAN Ying SHEN Jie SHEN Hui

　　呼吸治疗（respiratory care）作为呼吸病学和急危重症医学的亚专业学科，是一门以心肺功能的生理学和病理学为基础，麻醉、物理治疗、康复等多学科相互交叉的学科[1]。呼吸治疗师（respiratory therapist）作为从事呼吸治疗工作的专业医疗工作者，运用其特有的专业知识对心肺功能不全或异常患者进行治疗与管理。随着现代临床医学诊断治疗水平的快速发展，呼吸治疗师逐渐在各种急危重症疾病中展现出不可替代的重要作用。呼吸治疗起源于北美洲，在国际上已经存在并发展了几十年[2]，但在中国大陆，呼吸治疗专业起步较晚，最早的呼吸治疗科于1994年成立于浙江省邵逸夫医院，随后呼吸治疗教育陆续开展，到目前为止，从事呼吸治疗相关专业的人员仍不足1 000人，而且呼吸治疗师队伍一直处于未分化状态，这远远不能满足临床需要[3-4]。现阶段，在呼吸科以及ICU的呼吸治疗工作主要是由医生和护士来共同承担的，随着诊疗技术的发展和呼吸机种类的增加，这显然不是一种长久的办法，更加需要专业的人员去掌握、管理和使用。

　　呼吸治疗师（respiratory therapist）是指经过相应的专业的呼吸治疗培训，从事呼吸治疗工作的专业技术人员，其拥有独立评估和治疗呼吸问题并且管理机械通气患者的能力[5]。在医生的指导下，呼吸治疗师运用专业的方式对心肺功能不全或者异常的患者进行评估、指导和治疗。这样既可以有效地减少临床医生的工作负担，同时在有专人承担呼吸治疗工作的情况下，也可以有效缩短患者机械通气时间和呼吸机相关肺炎的发生率[6]。本文拟通过回顾呼吸治疗与呼吸治疗师的发展历史和现状，结合我们的实际工作经验，对呼吸治疗师在急危重病救治中的作用进行分析和探讨，旨在推动呼吸治疗专业在我国的发展和呼吸治疗师制度的实施和完善。

　　1 国际及我国呼吸治疗专业的发展与现状

　　呼吸治疗体制是由美国最早建立的。1947年美国吸入治疗学会（Inhalation Therapy Association,ITA）的正式成立和1956年美国《吸入治疗》杂志（Inhalation Therapy,IT）的创刊，标志着呼吸治疗学科的成立。随后成立的美国呼吸治疗委员会（National Board for Respiratory Care,NBRC）标志着呼吸治疗师职业化体制的形成。此后，美国呼吸治疗教育联合鉴定委员会（Joint Review Committee for Respiratory Therapy Education,JRCRET）于1970年成立，呼吸治疗的教育体制形成并且逐渐完善。至今，美国呼吸治疗的职业体系、教育体系以及资格认证体系已经十分完善[2,4]。除了美国，加拿大、墨西哥以及大多数拉丁美洲国家的呼吸治疗专业也处于快速发展中。

　　在亚洲地区，菲律宾按照美国模式首先建立了呼吸治疗模式。我国的台湾地区，自1990年成立呼吸治疗学会后，相关从业人员逐渐遍布于各个医疗行业，是组织较为完备、体制较为健全、发展较为成熟的亚洲地区。

　　在我国大陆，呼吸治疗专业起步较晚，浙江省邵逸夫医院于1994年最早在美国罗马琳达大学的帮助下参照其医疗模式成立了呼吸治疗科；1997年四川大学华西医学中心成为我国第一个也是迄今唯一一个开办呼吸治疗与危重症监护专业的高等医科院校。目前，具有呼吸治疗师的医院大部分分布在北京、上海、广州等地的大型三级甲等医院，从业人员远远不能达到普遍的程度。与此同时，专业的呼吸治疗师没有相关的职业认证；呼吸治疗教育无法普及化和专业化；各个地区甚至是各家医院的ICU对于相关呼吸治疗的临床操作都没有形成统一的规范等问题严重影响了我国呼吸治疗专业的前进和发展。这些问题的产生，主要原因还是人们甚至是临床工作者对呼吸治疗师的工作以及临床作用缺乏一定的了解和重视，因此对于呼吸治疗师的工作及其作用的相关宣传是十分必要的。

　　2 呼吸治疗师的工作与临床作用

　　由于我国不同地区、不同医院在临床实践中并没有形成统一的规范制度，需要呼吸治疗师所扮演的角色不同，从而导致了呼吸治疗师并未被大多数医院所了解、接纳。但是根据该专业发展完善的国家对呼吸治疗师的定义，从事呼吸治疗工作的专业人员（即呼吸治疗师）应该能够在临床医生的指导下，对心肺功能不全或异常的患者（例如慢性阻塞性肺疾病患者、急性呼吸窘迫综合征患者、心肺功能未发育成熟的新生儿等）进行评估、指导和治疗，包括各种气雾治疗、呼吸生理监控、人工气道的管理、呼吸机的撤离、器械通气患者的监护和转运、肺功能检测、血气分析、心肺复苏、健康教育等工作[7-8]。

　　随着现代医学诊疗手段的进步，各种类型临床使用的呼吸机涌现，为不同的危重症且严重影响呼吸功能的患者带来了存活的希望。例如，根据临床患者的氧合指数的恶化情况，从器械通气和非器械通气的措施中选择适合的方案[9]；在罕见的神经肌肉疾病中，患者经常会因为呼吸系统受累而需要提供相应的呼吸治疗，包括无创的夜间面罩通气和压力支持装置等[10]；近期在世界范围内引起大流行的新型冠状病毒肺炎，以患者的呼吸道症状甚至是引起急性肺损伤或者急性呼吸窘迫综合征为主要特征，主要的治疗原则为改善患者的氧合指数和包括肺在内的多脏器支持治疗，及时且准确地进行呼吸治疗是治疗过程中的一大关键[11-12]。除此以外，氧化雾化吸入的方式也在呼吸系统疾病的临床治疗中有所应用[13]。然而，如果没有及时或是正确地使用合适的处理方式，就有可能增加患者预后不良甚至是死亡的风险[14]。伴随着涉及呼吸治疗的疾病越来越多，对于医护人员来说，熟练掌握所有的适应证和禁忌证是不现实且没有必要的，这就需要掌握相关专业知识的人员去管理与使用。

　　复旦大学附属金山医院呼吸机管理中心成立于2009年，当时设立的目的主要是集中全院的呼吸机统一管理，使资源能最大化地得到利用。除在呼吸机使用较多的ICU、急诊抢救室、呼吸科固定放置呼吸机外，其余均根据病情评估后，再在相关科室使用呼吸机，但呼吸机的模式、参数的设置、管理主要由经过呼吸机技能培训并有一定经验的急危重病、呼吸专业的医护人员负责，由急危重病医学专业的医生与护师轮流排班进行深度管理、选择模式，并根据患者病情和血气监测的结果调整参数。呼吸机管理中心建立了使用、备用、待用（修、检）、洗消、维护、保修等管理流程，运作多年来，在全院呼吸机的成本管理、专业化使用等方面成效明显，能够最大化地发挥其救治危重病人的重要作用，特别是在突发性公共卫生事件中，其作用更加凸显。但随着医院的发展，综合ICU床位已达42张，急危重病医学的专业化要求也越来越高，对呼吸机不仅仅是管理，呼吸的治疗、感控等都需要更专业的医护人员。近几年，金山医院连续派出人员到台湾荣民总医院呼吸治疗科及相关医院短期学习进修，呼吸机治疗、呼吸康复等能力有了显著提升。呼吸治疗师的工作不仅限于呼吸机参数的设置与调整，还包括人工气道管理、雾化、高流量氧气治疗、胸腔物理治疗等，特别是呼吸道廓清技术的应用，在实施具体呼吸治疗措施的同时，动态评估呼吸治疗的效果，可有效控制并降低呼吸机相关性肺炎的发生。

　　如前述，呼吸治疗是一门与呼吸系统相关的，由多学科相互交叉的广泛而又专业的学科。通过呼吸治疗专业理论和技能培训，能熟练掌握相关知识的呼吸治疗师将在危重症病的救治过程中扮演着重要的角色[15]。在临床工作中，通过重症医学科医生的指导，呼吸治疗师参与到患者的呼吸治疗相关记录单的记录，患者的呼吸治疗方案的制定，各种呼吸机参数的设置和调整，各项具体呼吸治疗操作等。当呼吸治疗师团队成员遍及整个医院不同科室的ICU时，他们进一步参与呼吸治疗相关的操作与管理制度的建立，这不仅能减少不良反应的出现，还能为长期加强不同患者的呼吸支持力度和改善患者临床预后作出贡献。在国际上，Arroliga等[6]曾经在研究中指出，专业的呼吸治疗师可以降低患者的呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）的发生率。Gupta等[16]则是通过研究证实了呼吸治疗师能够缩短患者的机械和非机械通气时间。同样，我国的研究者也得到相似的研究结果：在专人负责下，ICU机械通气时间明显缩短，呼吸机相关肺炎发生率也显著下降[15,17]。与此同时，呼吸治疗师能够明显提高护理服务质量和专业技能训练效果，降低肺不张发生的可能，减轻患者的痛苦，有效提高患者生存和护理的质量[18]。

　　3 我国呼吸治疗师的发展前景与存在问题

　　诚然，我国呼吸治疗专业的起步较晚，发展较慢，无论是教育体制还是专业从业人员的数量都落后于发达国家和地区，但是随着该专业在不同疾病中展现出的重要作用，呼吸治疗正在得到越来越多的认可，并且向着更加多元、更加专业的方向发展，从而发挥更大的作用。

　　综上所述，呼吸治疗师不仅在临床治疗上有着不可替代的作用，而且有着很好的前景，但是仍有不少关于呼吸治疗师的问题亟待解决：（1）我国呼吸治疗师团队中的专业从业者教育水平参差不齐，既有四年制本科生，也有由在职护士通过选拔考核培训出来的呼吸治疗专科护士，呼吸治疗师的基础知识、临床技能以及专业水平因人而异；（2）我国暂时还没有形成统一的适合我国实际国情的呼吸治疗操作规范和工作制度，这让呼吸治疗师这一职业在全国范围内的推广受到限制；（3）目前，呼吸治疗师的临床工作地点较为固定，主要为ICU，很少辐射至ICU以外的治疗区域。同时，呼吸治疗师的工作内容也相对固定，主要是呼吸机参数的设置和调控，并没有充分发挥其专业特长。

　　4 对我国呼吸治疗师的发展建议

　　随着临床诊断和治疗方法的快速发展，由于在对患者呼吸监护管理方面的出色表现，呼吸治疗这个亚学科正在得到前所未有的关注。与此同时，不断有研究指出，呼吸治疗师在缩短机械通气、减少肺不张发生、降低呼吸机相关肺炎的可能性等方面有着重要作用。针对目前国内呼吸治疗师发展现状，提出以下建议：（1）建立专业的、统一的教育制度和人才培养方式。这将有利于提升呼吸治疗师的专业水平。（2）建立相应的考核方式，提供相应的认证方法，给予与其作用相匹配的待遇。这有利于吸引更多人才从事该专业，促进该专业的发展。（3）进入临床工作后，呼吸治疗师仍应不间断地开展专业化培训，及时更新知识储备，并且分享交流各自的意见。这将有利于呼吸治疗师的工作向多元化发展，让更多科室的更多疾病相关症状得到解决，使得呼吸治疗师的作用进一步扩大。

　　作者声明本文无实际或潜在的利益冲突

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