从脾论治脑卒中后抑郁研究进展

　　摘要：脑卒中后抑郁是一种常见的神经精神症状，不仅会影响患者的康复和生活质量，而且对照顾者也有沉重的负担。脑卒中后抑郁的自杀率和死亡率比单纯脑卒中高许多，因此近几年引起高度重视。全文阐述脾在情志、气机与抑郁症的相关性，从而提出“脑脾相关”理论，为临床研究提供新的思路。

　　关键词：抑郁 脑卒中 脾

　　脑卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是脑卒中后常见并发症，是脑卒中后常见的心理障碍，是一种以显着而持久的心境低落为主要临床特征的病症，同时伴有失眠、记忆缺失或饮食失调等症状，严重者可出现自杀念头和行为。PSD在脑卒中后的发病率占31%～38%[1],PSD的发生可导致治疗效率下降，功能恢复不佳，社会参与度下降，生活质量减退，并且增加脑卒中的死亡率和复发风险[2]。有研究表明脑卒中后患者无论在急性期或恢复期，抑郁与功能结局呈负相关，康复性训练依从性低，从而对患者生活质量产生不利影响[3]。不仅如此，临床发现脑卒中伴有抑郁症患者往往更易发展成为痴呆，从而带来沉重的经济负担与社会负担[4]。

　　PSD属于中医学“郁病”范畴，属七情之一，其发病与中风后经脉痹阻、脏腑阴阳失调有关。常见症状多表现为情绪不宁、胁肋胀满、悲忧善哭、胸部闷塞、腹胀、喜怒无常。然而，脾胃学说在情志的产生、活动中有着特殊的地位，对于深入探讨脾胃与抑郁症的相关性，具有重要的理论价值和临床指导意义。

　　1 脾主思，与抑郁发病相关

　　七情是中医学神志理论的重要理论之一。早在《内经》就认识到：人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。“脑为奇恒之腑，藏精气而不泄”，《医宗金鉴》有云：“脑为元神之府，以统全身”。脑能藏神，而神由水谷精微所化生。脾运化水谷精微，输送至各处，上达于脑。脾为后天之本，气血生化之源，主升清。若脾胃健旺，运化五谷正常，化源充足，五脏安和，九窍通利，则清阳出上窍而上达于脑。脾胃虚弱，则九窍不通，清阳之气不能上达于脑，而脑失所养。李东垣倡导“脾胃虚则九窍不通论”。因此，可以通过对脾胃益气升阳的方法治疗脑部疾病。苏芮等[5]指出，脾虚是抑郁症发病的病机关键，脾失健运，脑髓失养，而导致患者出现思维迟缓、记忆减退以及性欲减退等迟滞症状。在抑郁症肝脾同病的状态下，注重从中焦论治，治肝实脾，从而达到脾实则肝自愈的目的。侯文等[6]认为脾虚在PSD的发生、发展中是不可忽视的重要因素，脑髓充盈、功能的恢复需要依赖于脾的运化功能，通过健脾解郁法治疗脑卒中后肝郁脾虚型抑郁症，证实疗效确切，改善精神疾病症状。

　　就具体神志而言，在《内经》中提出了“五脏藏神”的理论，从“心藏神”“肝藏魂”“肺藏魄”“脾藏意”“肾藏志”五脏整体角度阐发了脏腑与神志的关系，人的神志活动（包括认知，思维和意志过程）是一个密不可分的整体，正所谓《灵枢本神》：“所以任物者谓之心，心有所忆为之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”。思维、认知与情志关系极为密切[7]，思属于情志活动，是情志活动的中心，是七情活动的出发点和归宿[8]。思由脾所主，“脾藏意”“在志为思”（《内经》）。忧，本义指担忧、忧虑和愁苦等。王冰注《素问五运行大论》指出：“忧，虑也，思也”。正所谓脾主思虑，智虑出焉，诚如杨上善在《黄帝内经太素》中所言“脾主忧愁…………脾为四脏之本，意主愁忧。故心在变动为忧，即意之忧也；或肺在志为忧，亦意之忧也，若在肾志为忧，亦意之忧也。故曰悉忧所在皆脾也”。可见忧致病与脾密切相关。

　　2 脾胃气机在抑郁治疗中的重要作用

　　中焦脾胃气机在人体神志活动中起着重要作用。《素问刺禁论》曰：脾胃气机为诸脏之枢轴，“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。故历代医家治疗神志病多将调理脾胃作为主要的治理方法。《脾胃论》曰：“凡怒、忿、悲、思、恐惧，皆损元气…………善治斯疾者，惟在调和脾胃”。清黄元御《四圣心源精神》谓：阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金木废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也。培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长，则精秘而神安矣。”

　　现代研究中，翟双庆和陈子杰[9]对古今名医的589例病案药物归经统计，表明在治疗抑郁症状的用药中，以脾胃系统出现用药的频率占居首位。吴丽丽等[10]以筛选的古代91本医籍中的1 040条情志病证医案为研究对象，通过分析发现在1 040个情志病医案中，五脏病位以心、肝、脾为多，伤脾规律表现为脾气虚、脾失健运的病理改变。吴丽丽等[11]在药物的聚类分析中，发现健脾类药物为常用的治疗药物，而健脾、化痰和安神药物常被联合使用。因此，脾在神志活动的产生与发病机制中起着重要的作用。

　　张嘉鑫等[12]在脑与脾之间的病理联系中提出，在脾胃病的发生、发展中，伴随着不同程度的情志异常；同样，情志异常也会导致脾胃病的发生。王晓歌和周斌[13]通过对入院抑郁症患者进行归脾汤和中医情志护理的联合治疗，试验组患者的有效率高于对照组，血清5-羟色胺水平明显高于对照组，去甲肾上腺素水平低于对照组（P<0.05）。田丹枫等[14]在疏肝健脾法治疗肝郁脾虚型PSD的荟萃分析中发现，与对照组相比，用疏肝健脾法治疗PSD在改善临床症状及疗效方面具有明显优势，调理脾胃气机，使其能正常升清降浊，使气血顺畅。闫咏梅等[15]通过解郁宁神汤联合黛力新治疗，有效降低了PSD患者的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、蒙哥马利抑郁量表（MADRS）、脑卒中量表评分，明显改善患者抑郁状态，减轻患者抑郁程度，促进患者神经功能恢复，而且能够有效改善患者中医证候。纪可和刘玲[16]在治疗PSD的临床体会中提到，脾虚是PSD发病的内在基础，通过健脾化痰逐瘀方以健脾调气治痰、治瘀，保持脾胃之气通畅，使气顺则血行，气畅则痰消，较好地治疗和改善PSD的多种症状，取得较为满意的疗效。张林等[17]通过归脾汤加味治疗PSD伴焦虑共病（PSCAD）患者，失眠、肌强直、震颤、食欲减退等方面不良反应明显减少，通过调畅脾胃气机，则心脑得养，情志通调。

　　3 脑脾相关

　　周一心和韩振翔[18]团队的前期研究发现，在抑郁发病中，“脾虚”对气机与神明的影响很大，从而提出了“脑脾相关”理论，以此为基础拟方醒神解郁方，以达到益气活血，醒神开窍的功效，结果显示治疗后患者HAMD评分均显着低于治疗前。现代研究表明，在PSD的发病机制中，神经-免疫系统互动异常是导致中枢免疫稳态失衡，促进抑郁发生、发展的重要途径，脾作为重要的免疫器官，在PSD的发病中起着重要作用。早在20世纪50年代，Fan等[19]就建立了神经免疫概念，认为在免疫系统和神经系统之间存在着交叉对话。在抑郁的发病机制中，“细胞通路”学说认为，由脾脏等免疫系统激活的促炎细胞因子通过直接和转导途径进入大脑，从而诱发疾病的发生和发展[20]。脑卒中后释放大量的危险信号，导致免疫系统激活，进一步导致大脑损伤的级联反应扩大，表明炎症诱发的免疫反应在脑缺血损伤和血脑屏障破坏中发挥着重要的作用[21]。而脑卒中后脾脏切除减少了神经行为缺陷和梗死体积[22]。Duda等[23]通过给予丙咪嗪（IMI）降低了大脑皮层吲哚胺2,3-二加氧酶（IDO）蛋白水平，减少脾脏中细胞因子干扰素γ和白细胞介素-6蛋白表达，从而改善抑郁行为。Finnell等[24]确定了白藜芦醇（RSV）通过降低脾脏中促炎细胞因子肿瘤坏死因子a，白细胞介素-1b水平的表达，可以抵抗大鼠的持续应激压力诱导的抑郁症状。现代研究表明通过脾脏为治疗靶点干预PSD的案例是可行的途径之一。

　　4 展望

　　综上所述，不管是从西医学神经-免疫系统失衡，还是中医学气机情志角度，脾在治疗PSD中有着不可或缺的重要性。《推求师意·郁病》言：“郁病多在中焦”，现代医家亦认为郁之为病，与脾之免疫功能失调密切相关。

　　近10年来，国内医务工作者和研究人员对中药治疗PSD的关注程度越来越高，通过干预脾脏中的免疫炎症因子，或者健脾化痰类的中药汤剂，均可改善抑郁症状。因此，在治疗PSD等情志病变时，把握整体观念，以脾胃为治疗重点，进一步探究免疫通路与神经环路之间的交叉对话机制，为PSD的治疗药物研发提供了新的方向。

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