住院时间与细菌耐药性的关系

我国已建立了全国细菌耐药监测网，数据具有广泛的代表性，但具体到某个医院或科室细菌分布及耐药性并不完全一致。临床工作中发现，随着住院时间的延长，细菌耐药性有所变化，对这一现象进行研究，可对临床更合理应用抗菌药物提供帮助。

１资料与方法

１．１细菌来源

６２６株细菌收集自２００９年１月－２０１１年６月在北京市顺义区医院呼吸内科（包括呼吸监护病房）住院患者的感染标本，患者共２１２３例，剔除住院时间＞２个月的患者。感染标本包括痰标本、支气管吸取物、血培养、尿培养等。同一患者相同部位标本的相同菌株，视为同一菌株，不重复计数。

１．２细菌鉴定及药物敏感试验

采用ＥＳＰ血培养仪及美国德灵公司ＭｉｃｒｏＳｃａｎＷａｌｋＡｗａｙ４０全自动微生物分析仪对送检血、痰、气管抽取物等标本进行培养、鉴定及药敏试验，遵循ＮＣＣＬＳ标准。

１．３分析方法

记录标本收集时间、部位及药敏资料，计算留取标本时间与入院时间的间隔，分为≤２、３～１４、≥１５ｄ组。

２结果

２．１标本分布

共收集感染性标本６２６份，主要来自痰标本，占７２．２％；其次为气管吸引物，占２３．０％；血标本占１．９％。

２．２细菌分布

６２６株细菌中，革兰阴性菌５２０株，占８３．１％，主要为铜绿假单胞菌１６４株、鲍氏不动杆菌８８株、肺炎克雷伯菌６２株，分别占２６．２％、１４．１％、９．９％；革兰阳性菌１０６株，占１６．９％，居前两位为金黄色葡萄球菌３０株、表皮葡萄球菌２８株，分别占４．８％、４．５％。

２．３耐药率

６２株肺炎克雷伯菌中，产ＥＳＢＬｓ阳性细菌１８株，检出率为２９．０％；入院≤２ｄ组检出７株，检出率为２０．６％，而住院＞１５ｄ组产ＥＳＢＬｓ检出１０株，检出率为６６．７％。主要分离细菌对常见抗菌药物的耐药率见表１、２。

３讨论

２００８年度全国细菌耐药性监测显示，我国临床分离细菌耐药现象较为普遍且耐药率呈上升趋势［１］。本研究显示，革兰阴性菌仍为呼吸内科住院患者分离菌的主体，这其中铜绿假单胞菌分离最多，这与北京医院等多所医院数据相似［２－３］。入院４８ｈ内分离出的铜绿假单胞菌对头孢吡肟等主要抗菌药物耐药率为５．４％～４０．５％，而住院３～１４ｄ组耐药率为１２．３％～４４．６％，＞１５ｄ耐药率为１２．０％～８８．０％，提示随住院时间延长，细菌耐药率上升。鲍氏不动杆菌占分离菌总数的１４．１％，２００８年度ＩＣＵ细菌耐药性监测显示，鲍氏不动杆菌占第１位，为１５．３％［４］，与本研究分离率接近，反映出控制鲍氏不动杆菌在呼吸内科病房的定植及传播极为紧迫。肺炎克雷伯菌中产ＥＳＢＬｓ细菌占２９．０％，即使在入院４８ｈ内分离出的产ＥＳＢＬｓ菌也达２０．６％，而住院＞１５ｄ产ＥＳＢＬｓ菌为６６．７％；另一方面肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物的耐药性也随住院时间延长而增加，住院＞１５ｄ培养的肺炎克雷伯菌的耐药率多＞７０．０％，其他细菌如阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、鲁氏不动杆菌、聚团肠杆菌、金黄色葡萄球菌等的耐药性也随住院时间延长而增加。Ｃｏｓｇｒｏｖｅ［５］研究也提示，金黄色葡萄球菌、肠球菌属和革兰阴性杆菌耐药性的发展与死亡率以及医疗费用的增加，与住院时间的延长相互关联。

本研究显示，革兰阴性杆菌在入院４８ｈ内对部分三代头孢等β－内酰胺类抗菌药物耐药率较低；但住院＞１５ｄ培养的大部分病原菌耐药率已接近或超过２００８年ＩＣＵ细菌耐药性监测数据［４］，如鲍氏不动杆菌对三代、四代头孢菌素耐药率约为９０．０％，即使对亚胺培南耐药率也达８３．３％。提示住院＞１５ｄ抗菌药物应用可参考ＩＣＵ细菌耐药性监测数据。本研究将住院＞２个月的患者排除研究之外，主要是考虑长期住院的患者，多应用较长时间的机械通气，合并多种疾病，混杂及干扰因素太多［６－８］。

细菌培养在感染性疾病中有十分重要的作用，选择耐药率低的抗菌药物，在抗菌药物选择上尽量降阶梯使用，做到个体化合理给药，及时控制感染，缩短住院时间，可能延缓细菌耐药性的发生［９－１０］。