社区卫生服务中心门诊处方用药不合理情况分析

摘    要：目的：分析社区卫生服务中心门诊处方用药不合理情况。方法：随机抽取2020年1-6月服务中心的用药处方3 000张，分析其中用药不合理处方的具体情况。结果：经调查研究发现，不合理处方239张(7.96%)，包括不规范处方与用药不适宜处方两类。不规范处方类包括开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全；用药不适宜处方类包含适应证不适宜，遴选的药物不适宜，用法用量不适宜，有配伍禁忌或不良相互作用等，其中用法用量不适宜，适应证不适宜两种占比较多，分别为56.49%、12.97%。结论：通过做好社区处方药物点评工作，及时分析不合理用药情况，对提高医生专业能力以及责任意识均有积极意义。
关键词：社区卫生服务中心 处方用药 不合理情况 分析

近年来，随着国内分级诊疗制度的逐步完善与推广运用，国内目前社区卫生服务中心以及各乡镇卫生院的建设数量已占到医疗机构建设数量的23.0%[1]。相较于各大医院，社区卫生服务中心具有距离近、看诊方便等多项优势，因此比较受患者欢迎。但随着近年来社区卫生服务中心的看诊量提升，其不合理用药事件发生率也随着上涨，不仅为患者造成了治疗周期延长、疗效下降、治疗安全性降低等问题；还影响了社区卫生服务中心形象建立与经济花费[2-3]。所以做好用药处方点评，对提高社区卫生服务中心医疗服务、建设质量，减少不必要花费具有重要意义。基于此，本文将从开出的3 000份用药处方为资料，分析其出现的不合理用药情况，为提升社区卫生服务中心建设质量做好基础。

资料与方法

选取2020年1-6月社区卫生服务中心(以下简称中心)处方点评系统的统计数据，共有3 000张处方，筛查出其中239张不合理处方进行分析讨论。
研究方法：处方点评工作程序：每月1日点评系统随机抽取中心500张处方，通过初筛后标识出“系统提醒”的问题处方，之后由中心6名具有多年从业经历的药师，于每月1-10日对于系统初筛后的问题处方再次进行人工点评。结合大通审方软件的“用药管理系统”以及《中国药典》(2015版)、《新编药物学》(第17版)等文献资料为点评依据，详细记录患者基本信息、医生信息，注明对应处方存在的用药不合理类型、给出相应的用药建议。于每月10-20日再由医联体或上级医院专家组成员进行二次点评，最终确定不合理处方数据。
统计学分析：数据采用EXCEL2017软件分析。

结果

经调查研究发现，我中心不合理处方共有239张，其中包含不规范处方与用药不适宜处方两类，不规范处方共有3张，均为开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，占比1.26%；用药不适宜处方有236张(98.74%)，包括适应证不适宜、遴选的药物不适宜、药品剂型或途径不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复给药、有配伍禁忌或不良相互作用7种情况，其中用法用量不适宜及适应证不适宜两种占比较多，分别为56.49%、12.98%。见表1。
表1 不合理理用药处方存在的问题及比例[n(%)]

讨论

在本次研究中一共发现了8种不合理用药情况：(1)用法用量不适宜情况：该种现象在不合理用药中占比最多，其主要表现为医生在开具处方过程中没有按照规定剂量进行开具，这种情况很容易导致疗效降低，如在中成药注射剂的开具处方过程中，溶媒用量过小，则会出现溶解不充分的问题，从而增强用药浓度，降低治疗安全性。医生在治疗过程中要考虑一些药物使用的特殊性，合理设置给药频次，提高药物资源的利用率；(2)适应证不适宜情况：该现象也与医生专业能力不足有关，如常见的感冒诊断中，医生因没有辨明患者具体为风热感冒还是风寒感冒就直接给予风寒感冒颗粒进行治疗，不仅不会起到相应的治疗效果，还容易延长患者治疗周期，加重症状；(3)有配伍禁忌或不良相互作用情况：配伍禁忌主要是指两种或两种以上药物联合在一起使用出现相互作用，而导致药物有效成分、治疗机制出现变化，从而影响治疗效果，降低用药安全性；(4)联合用药不适宜情况：该类现象在实际情况中也较为常见，对一些症状较严重的或合并其他疾病患者，靠单一用药方案，很难起到较理想的治疗效果。医生在应用联合用药方案时还应考虑尽量避免效果相似或效果相抵的问题；(5)重复给药情况：在本次研究中较为常见的重复给药问题主要包含将药物成分相同但通用名不同的药物进行联合使用，或含有成分相同的药物制剂联合使用两类，会造成患者在治疗过程中某种药物成分过大或超量，从而出现不良反应。
社区卫生服务中心不合理用药原因分析：⑴缺乏更有效的监管制度：门诊处方管理是社区卫生服务中心的一项重要工作内容。虽然近年来国家也比较重视此方面的管理工作，并在《处方管理办法》中提到了医生、药师应注意的合理用药内容与诊疗规范制度，但是落实到各社区卫生服务中心，其在管理方面仍旧缺乏针对性较强的处方管理办法与责任落实制度，所以增加了用药不合理情况的发生率[4]。⑵临床医生意识不足：门诊临床医生在看诊时，其会受到以下三项因素影响，出现用药不合理情况：(1)个人水平问题：门诊患者具有疾病类型复杂、患者个人素质参差不齐等问题，因此更考验看诊医生的专业能力。要求其不仅要熟知一些常见疾病的症状表现，还要知晓对应常规药物的用法和禁忌。但一些医生会因为患者症状不明显、个人临床经验不足等问题，在看诊时不能形成较为明确的思路，从而降低了诊断效率与用药合理性[5];(2)培训体系不合理：现阶段对于临床医生的培训课程多以课程讲授为主，多为指南学习，在内容上缺乏针对性和实践性，很少涉及药物药理、配伍禁忌方面的内容；而且培训过后缺乏相应的考核体系，影响了医生学习效率与学习热情[6];(3)医生服务责任心问题：对于一些慢性病患者，其在看诊时已有专科医生为其提供的处方单，此时社区医生就直接略过了患者病史调查环节，降低用药合理性；对于一些合并多种疾病患者，其更容易出现药物联用致使药效减退或不良反应出现等问题，此时更需要社区医生细心询问其治疗史、用药史，才能有效降低用药不合理性。
提高用药质量对策：依照现阶段社区卫生服务中心存在的建设不足问题，，应从以下两方面做好合理用药改进。(1)结合实际，建立完善的处方管理制度：：在本次研究中，对社区卫生服务中心上半年的门诊处方单进行随机抽检，发现有239张处方存在用药不合理问题，占比达到7.96%，证实了建立处方管理制度的必要性。认为在建立制度过程中，应采用持续质量改进管理制度。首先应挑选院内经验丰富的药剂师成立监督管理小组，然后通过分析过去三年中心不合理用药处方，统计常见的不合理用药类型，并设立针对性较强的处方点评方案，在中心内试用3个月。一旦发现不合理用药现象，立即通报处方负责医生，并做好处理记录，每个月公示1次点评结果与不合理处方处罚结果。最后为建议反馈与总结阶段，依照制度使用情况，每季度进行结果以及医生建议反馈，不断细化管理方案，改进管理制度，在试行结束并保证医生责任意识上升后，适当降低抽查频率，提高制度开展有效性[7]。(2)做好社区医生的用药培训工作：为进一步提高社区卫生服务中心医护人员用药专业程度以及责任意识，应针对实际情况，定期开展相应的用药知识培训，帮助医护人员熟悉一些常用药物的有效成分以及配伍禁忌等信息。并定时更新社区医疗文献库，帮助医生培养更为科学的循证药学思维，及时掌握一些常用药的临床研究信息，提高用药能力。另外针对社区居民，还应做好健康知识宣传，树立合理用药，健康用药的意识，及时纠正一些用药误区，以提高居民的自我保护能力[8]。
总而言之，不合理用药现象在门诊处方中较为常见，其与医护人员专业能力不足、院内管理不严均有关系。因此院方应做好人员培训工作，成立管理小组，加强处方管理，提高医护人员责任意识方等方面的工作，进一步降低不合理用药的发生概率。

参考文献
[1]韩凤,杨明娜,陈世财.2018年北京市16个区社区卫生服务中心63488张门诊处方点评与分析[J].中国医院用药评价与分析,2019,19(7):884-886.
[2]王睿韬,刘莹,陈世财.2015-2019年北京市社区卫生服务中心门诊处方集中点评数据对比分析[J].中国医院用药评价与分析,2020,20(7):859-862.
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[8]林景怀,杨明娜,韩凤.2017-2018年北京市社区卫生服务中心处方点评结果[J].中国药物经济学,2020,15(4):44-47.