肃州区定点医院结核门诊诊治状况分析

　　[摘要]目的对肃州区定点医院结核门诊诊治状况进行分析，了解定点医院诊治、随访管理结核病患者的特点和存在的问题。方法收集2016年1月-2017年12月酒泉市第二人民医院结核门诊患者登记资料共2420例患者，患者来源于非定点医院转诊和定点医院主动就诊。共痰涂片检查例数2325例，确诊492例。对结核病确诊患者进行健康宣教，按照诊治标准进行治疗及随访管理。结果492例确诊患者中有症状者463例（94.1%），无症状体检发现者29例（5.9%），有合并症者87例（17.7%），发生药物不良反应192例（39%），其中涂阳患者187例（38%），治愈133例（71.1%），完成疗程12例（6.4%），死亡21例（11.2%），丢失6例（3.2%），失败15例（8%）；另外，在492例结核确诊患者中317例患者完成T-SPOT及PPD检测，我们对此317例患者进行治疗前后情况进行比较，结果发现，治疗后2个月，T-SPOT及PPD试验阳性率相对于治疗前差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月，T-SPOT及PPD试验相对于治疗前差异均有统计学意义（P<0.05）。结论定点医院结核门诊从诊断、治疗、随访管理方面能很好的发挥综合医院的优势，更好的服务结核病患者，但需要提高非定点医院对结核病及抗结核药物的认识，加大对定点医院的宣传和投入，提高诊断水平。

　　[关键词]结核病；综合医院；门诊患者

　　[中图分类号]R52

　　[文献标识码]A

　　[文章编号]2095-0616（2019）01-162-04

　　结核病是一种慢性传染病，由结核杆菌引起。它也是一种全身性疾病，人体除了牙齿和头发，其他脏器都有可能患病。以肺结核最常见，占各个器官结核总数的发生率80%-90%[1]，肺结核的传播途径主要是空气飞沫传播，开放的肺结核患者咳嗽、打喷嚏、甚至大声说话所排除的飞沫以及痰液都带有结核杆菌，被健康人吸人肺中就会造成感染。据统计，一个肺结核患者在一年中平均可传染10-15例。为了完善的结核病防治服务体系，进一步提高肺结核诊治水平，肃州区从2015年11月将结核病患者转至酒泉市第二人民医院感染科统一管理，同时向区疾控中心结防科及时反馈患者转诊、确诊、随诊及排除的情况。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般資料

　　2016年1月-2017年12月酒泉市第二人民医院结核门诊患者登记资料共2420例患者，其中男1088例，女1332例，年龄3.5-88岁，平均57岁。共痰涂片检查例数2325例；外院转诊病例832例，到位790例，确诊230例，直接就诊1493例，确诊262例；492例确诊患者中男236例，女256例，年龄25-82岁，平均61岁。其中，因症转诊者确诊179例，直接就诊者确诊313例。确诊患者均经临床表现，结合痰涂片、胸部影像学等检查，诊断为肺结核。

　　1.2方法

　　1.2.1患者发现非定点医院就诊的患者携带转诊单及时到定点医院结核门诊就诊。定点医院于结核门诊对患者进行诊治。

　　1.2.2诊治方案结核病的诊断、分类和治疗参照李兰娟等主编的2015版《感染病学》[1]。初治病例的标准化治疗方案分为2个阶段，即2个月的强化期和4个月的巩固期治疗。标准方案为2H3R3Z3E3/4H3R3（右下角阿拉伯数字代表每周服药次数，斜杠前的“2”代表强化期2个月，斜杠后的“4”代表巩固期继续治疗4个月，后同）或2HRZE/4HR。复治方案：复治标准化方案为2H3R323E3S/6H3R3E3或2HRZES/6HRE。慢性排菌患者，因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期，巩固期继续治疗方案不变。复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可参考耐多药肺结核的化疗方案，根据药敏实验调整用药。肺外结核患者，根据病情调整疗程。

　　1.2.3效果标准（1）治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。（2）完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。（3）结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。（4）非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。（5）失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。（6）丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗[2]。

　　1.3定点医院结核门诊要求

　　对所有门诊患者进行登记检查，对疑似肺结核患者给与免费查痰及减免胸片等检查，并在《初诊患者登记本》上登记。痰检室进行对痰液进行涂片检查并登记。门诊医师记录门诊病历，对符合诊断的患者给与予规则抗结核治疗，建立患者病历，并登记。由发药室发放FDC（固定剂量复合剂）免费药物，对就诊患者及家属进行结核病防治知识宣教，对不按时复诊者及时催诊，接受区疾控中心督导检查。

　　1.4统计学分析

　　采用统计学软件spss22.0进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用X2检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1症状分布情况

　　有症状者463例（94.1%）。其中咳嗽、咳痰>3周265例（53.9%），咳嗽、咳痰<3周198例（40.2%），发热39例（7.9%），乏力313例（63.6%），咯血或痰中带血98例（19.9%），盗汗78例（15.9%），胸痛39例（7.9%），消瘦118例（24.0%），无症状体检发现者29例（5.9%）。2.2合并症情况

　　有合并症者87例（17.7%）。其中合并肺外结核12例（2.4%），结核性胸膜炎20例（4.0%），伴随糖尿病51例（10.4%），肺癌4例（0.8%）。2.3药物不良反应情况

　　发生药物不良反应192例（39%）。其中胃肠道反应92例（18.7%），肝功能异常56例（11.4%），尿酸增高32例（6.5%），皮疹8例（1.6%），其他4例（0.8%），多发生于强化期。

　　2.4实验室检查痰抗酸杆菌涂片检查情况

　　492例确诊患者中，痰涂阳患者187例，阳性率38%。初治患者454例，痰涂片阴性305例，痰涂片阳性149例，阳性率32.8%；复治患者38例，痰涂片阳性38例，阳性率100%。

　　2.5治疗转归

　　2016-2017年结核门诊共收治初治涂阳149例，治愈113例，完成疗程10例，死亡15例（其中结核死亡13例，非结核死亡2例），丢失4例，失败7例。复治涂阳38例，治愈20例，完成疗程2例，死亡6例（其中结核死亡5例，非结核死亡1例），丢失2例，失败8例。阳性治愈率71.1%，完成疗程率6.4%，死亡率11.2%，丢失率3.2%，失败率8%。见表1。

　　2.6治疗后相关指标变化

　　492例结核确诊患者中，317例进行T细胞斑点试验（T-cellspotoftuberculosis，T-SPOT）及结核菌素试验（purifiedproteinderivative，PPD），我们对此317例患者治疗前后的T-SPOT及PPD的阳性率进行跟踪。治疗前，T-SPOT阳性率为92.74%；治疗后2个月T-SPOT阳性率为88.96%，与治疗前T-SPOT阳性率相比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月T-SPOT阳性率为70.98%，与治疗前T-SPOT阳性率相比差异有统计学意义（P<0.05）。而治疗前PPD阳性率为85.17%，治疗后2个月PPD阳性率为81.07%，与治疗前相比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月PPD阳性率阳性率为64.04%，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　3讨论

　　结核病是长期严重危害人类健康的慢性传染病。2016年，全省活动性肺结核疫情特点为：一是发病率高。报告发病率为52.2/10万，居全省法定报告传染病的第一位。二是农村患病率高。职业为农民的占83.9%。三是青壮年男性发病率高。25-55岁男性患者占25.2%。四是死亡率高。登记肺结核死亡患者41例，报告死亡率0.15/10万，报告病死率0.26%，报告死亡率居全省法定报告传染病的第二位。五是耐药率高。涂阳肺结核患者耐药率为26.0/10万。有报道，目前部分结核病症状不明显，患者受经济、文化等因素的影响，大部分首诊和确诊时间延长[3]。结核病诊断前的抗生素治疗，使患者遭受与诊断过程有关的治疗延误[4]。部分患者就诊于非定点医院及私人诊所，滥用抗生素，尤其是喹诺酮类药物，导致患者病情加重，加大了疾病的传播。加强喹喏酮类药物规范使用的管理，避免耐藥结核病的产生[5]。

　　通过对我区定点医院门诊诊治状况的分析，我区定点医院结核门诊痰检阳性率高于全国其它地区报道[6-9]。实验室人员严格按照《结核病诊断实验室检验规程》进行检验操作[10]，阳性率高与医护人员教导患者正确留取痰标本、痰检人员的规范操作以及规范检测能力密不可分。在治疗的过程中，抗结核药所致不良反应发生率较高，影响患者服药的依存性，有增加耐药菌株产生的隐患[11]。在管理结核病患者上，定点医院和原疾控中心比较有以下特点：（1）定点医院作为综合医院，在结核病患者就诊和治疗过程中所提供的医疗服务，尤其是有并发症和需要进一步鉴别诊断的结核病患者，有着疾控中心无法比拟的人员技术和设备优势[12]。而且对患者及其家属的宣教更加详细，从而早期发现患者，早期进行治疗。（2）各级综合医院仍是发现肺结核患者的主要来源[13]。（3）对结核病合并并发症、重症结核病患者及抗结核药物引起的不良反应较大者能及时收住入院，涂阳患者隔离观察治疗，提高治愈率，减少传染病的的传播。（4）设立定点医院结核门诊，使疾控中心能更好的履行监督和管理责任。

　　存在的问题：（1）我区老年患者居多，许多患者结核已钙化，表现的症状多为肺功能减退所致，非结核门诊识别患者能力有待加强；（2）使用固定剂量复合剂有利于规则用药，安全、高效、防止产生耐药、不良反应少、依从性高、便于药物管理和化疗管理[14-16]。应加强对非结核门诊医生的培训，提高对FDC药物的认识；（3）大多数患者在外院已进行诊疗，特别是不规范应用抗生素及抗结核药物，造成耐药，治疗效果差，须进一步加强对定点医院结核门诊的宣传。（4）争取政府医疗资源的投入，医保政策的落实，参考分级诊疗内病种，提高定点医院结核病报销比例，减轻患者负担，提高患者治疗依存性；（5）进一步提高定点医院结核病诊断水平，建立和巩固结核防治网络，加强业务沟通，做好信息反馈，共同提高诊治水平[17]。