再生障碍性贫血病机特点及中医药治疗研究进展
2022-06-08
再生障碍性贫血（简称“再障”）是由多种原因引起的骨髓造血功能障碍，导致外周血中全血细胞减少，临床表现以贫血、 出血、 感染为主要特征的一组综合征。第46届美国血液学年会关于再障研究如下[1]：（1）再障是骨髓造血功能衰竭综合征的一种；（2）其病理机制主要是T细胞功能亢进引起的造血组织的免疫损伤，属于自身免疫性疾病；（3）免疫抑制治疗和造血干细胞移植仍是其主要治疗手段。该病归属于难治性疾病。中医虽然无再障这一病名，但是根据其临床表现，属于虚劳、血亡、髓枯、血枯等范畴。中医药治疗再障特别是慢性再障有确切的疗效，遂将再障中医病机与治疗综述如下。
1病机特点
1.1肾虚为本再障的基本病机以肾虚为本。肾为人之根本，受五脏六腑之精而藏之。《张氏医通》认为“血之源头在乎肾”。因为肾主骨、生髓、藏精，而骨髓是造血的场所，故肾之功能强健与否，直接影响到骨髓的生精造血功能。《诸病源候论》云“肾藏精，精者，血之所成”。如果肾脏虚损，肾精不足，必致气血无以化生，精亏血弱，使血虚难复，遂成再障；如果肾脏无损、肾精尚足，即使有血虚，血液仍可再生。房大中等[2]认为肾元阳虚衰，无力温煦脾胃，则脾胃运化的水谷精微无法转变为肾精，血液不能被肾精所化，进而出现血少。因为肾为先天之本，蕴含元阴元阳，而脾胃功能的正常运转需要肾阳的温煦，如果肾脏受损，命门火衰，火不暖土，必致脾胃功能失调，精微化生不足，导致血生无源。
1.2毒邪为再障重要的致病因素现在许多医家根据再障的临床表现及诊疗体会，认识到毒邪对再障的致病作用。刘大同[3]提出“热毒致劳”：一为外感温热邪毒，二为内生热火化毒，其病机为热毒内陷，灼伤血络，耗血动血，毁精伤髓，致血枯髓竭、生化乏源。寇孟珂等[4]认为再障患者多感受毒邪，毒邪侵入血络，与精血搏结，炼精为痰，精不化血，血无以再生。杜忠吉等[5]提出再障病机为毒邪入陷伤髓，精髓干枯，气血津精亏损，血脉空虚，中医云“邪之所凑，其气必虚”。故机体易遭受毒邪的循环往复的侵袭。由此可知，毒邪为再障重要的致病因素。机体遭受毒邪，毒入骨髓，耗伤肾中精气，致肾功能受损不能主骨生髓，故而发生再障。再则，毒性炎热、秽浊，易耗伤机体正气，致使机体抗病能力下降，免疫功能失调，卫表不固，毒邪乘虚袭入，进而形成恶性循环，变证百出，缠绵难愈[4～5]。
1.3瘀血是本病重要的病理产物因为再障系慢性疾病，尤其是慢性再障的病程长可延至数年、数十年，经久难愈。中医云“久虚必瘀”、“久病人络”，故再障患者多有血瘀表现。邓友安等[6]观察了不同发病机制的再障患者发现其均存在甲皱微循环异常。目前关于血瘀在再障形成的机制主要有两个方面：一是因虚致瘀。如杨文华等[7]认为瘀血形成是由于肾阴不足，脉道空虚甚至枯竭，血流缓慢而致瘀；或肾阳虚衰，无力温煦机体，寒从中生，寒凝血脉，血流涩滞而致瘀；或阴虚火旺，迫血妄行，血溢脉外而致瘀。二是因邪致瘀。各种致病因素主要为温热毒邪侵袭人体，热毒煎熬精血，使血液浓缩，运行涩滞，血脉瘀阻；或热毒迫血妄行，灼伤血络，离经之血溢于脉外，进而形成血瘀。瘀血作为再障的病理产物，可以出现在任何一个发病阶段，并可成为致病因素进而加重出血，所以病情几经反复，沉痼难解，这也是再障经久难愈的原因所在。
2中医药治疗
2.1补肾为本补肾益精填髓是中医治疗慢性再障的主要方法，应贯穿再障治疗的始终。李芮等[8]认为补肾益髓是治疗再障的关键，多数现代医家将慢性再障分为肾阳虚、肾阴虚及肾阴阳两虚3型论治。徐瑞荣等[9]，用补肾益髓法治疗本病90例，并设对照组（西药）30例予以观察，其中治疗组肾阳虚型按补肾益髓I号方（鹿角胶、党参、当归、白术、茯苓、黄芪、菟丝子、淫羊藿、骨碎补、巴戟天、补骨脂）服用；肾阴虚型按II号方（黄芪、当归、旱莲草、女贞子、枸杞子、生地黄、黄精、 阿胶、龟板胶、地骨皮、何首乌、山茱萸）服用；肾阴阳两虚型按Ⅲ号方（党参、黄芪、巴戟天、当归、 何首乌、白术、淫羊藿、女贞子、旱莲草、阿胶、龟板胶、熟地黄、生地黄）服用，并临证加减。对照组则用西药康力龙2～4 mg口服治疗。2组共治疗6个月，结果显示，治疗组总有效率为7778%，对照组总有效率为6667%，优于对照组。组间总体疗效率有显著性差异（P<001）。可见，补肾益髓法对于血液的生成有很好的疗效。现代实验研究证明，补肾中药不仅可以刺激骨髓造血，还可以提高机体免疫力及应激能力[10]。[HJ2mm]
2.2解毒为标刘大同[11]提出治疗再障“解毒”应为第一要务，虽补虚重要，但一味补虚，有些患者则会出现发热，甚至出血加重，是因热毒内陷，非托不解。再障治疗当先澄源，清除毒邪对血液的损伤和髓道的煎熬，并配以填精补髓。临床上根据患者邪正盛衰，治以清热解毒、化瘀解毒、益气解毒、滋阴解毒、温阳解毒等。许多清热解毒的中药具有明显的抑菌及解毒的作用，其功效甚至超过许多抗生素，而且更重要的是某些清热解毒药的主要作用并非其减毒部分，而是这些中药不仅具有改善免疫功能、解除受损的免疫机制对骨髓造血的抑制作用，而且具有调节骨髓微环境，改善骨髓造血功能的作用，从而使患者的贫血、出血等症状得到改善，外周血象回升。临床常用解毒药有：制马钱子能消瘀、止血、镇痛，又可解毒。漏芦中大量硝酸士的宁，能深入骨髓来解毒，活血消瘀通络能力也很强。现代研究证明半边莲、鱼腥草、半枝莲对肿瘤有抑制作用，紫草有解毒凉血作用。此外黄连、黄芩、龙胆草、栀子等均有清热解毒，凉血杀菌的作用。孙红丹等[12]将28例慢性再障患者分治疗组和对照组，治疗组以清热解毒凉血的中药为主进行治疗，方由羚羊角粉、水牛角粉、生地、熟地、麦冬、玄参、黄柏、鸡血藤、甘草等组成，并根据临床辨证加减。对照组采用西药康力龙、左旋咪唑、一叶秋碱等常规治疗。结果显示：治疗组总有效率为92%；对照总有效率为71%。外周血象及骨髓象变化：2组治疗前后白细胞、血红蛋白、血小板均有显著差异（P<001）；治疗后骨髓象明显增多（P<00 5）。该实验研究认为中药以清热凉血为主治疗慢性再障疗效较好，且病情稳定，不易复发。 2.3活血化瘀以生新孙汉英[13]研究发现，将制模成再障的小鼠用复方活血汤后，其骨髓氧分压测定显著高于对照组，复方活血汤能够增强免疫再障小鼠骨髓造血细胞粘附分子CD49d和细胞周期蛋白等D2的表达，从而促进骨髓造血细胞的增生。现代实验研究表明[14]，活血化瘀药具有改善骨髓微环境，加速其新陈代谢，改善血液流变学异常，调整体内正气，提高机体的细胞免疫功能等作用，从而促进造血干细胞的生长，使造血组织容量增加。李祯祥[15]以炙黄芪、桃仁、红花、 鸡血藤、党参、白术、当归、白芍、巴戟天、肉苁蓉等药物为主，配合康力龙口服，同时髓内滴注复方丹参注射液中西医结合治疗1.8例慢性再障。其中有出血倾向加旱莲草、 三七粉，阴虚明显加生地黄、地骨皮、麦冬，阳虚明显加肉桂、附子，结果有4例基本痊愈，3例缓解，4例有所好转，总有效率为83%。李建龙[16]采用活血化瘀法以桃红四物汤加三七为基本方治疗1.2例慢性再障患者。药用桃仁1.2g，红花1.2g，当归10g，川芎l0g，生地黄10g，三七（研冲）6g，其中出血甚者加三七、茜草、水牛角粉，发热者加玄参、生地、黄连，便结者加生大黄。患者经3～9个月治疗均获临床治愈。但活血之法宜慎用，周永明[17]提出妄用活血之品，易伐正气，或可致出血加重；治当以活血兼以养血止血，瘀去，则新血方生。由于再障患者全血细胞减少、血小板低下，常有出血倾向，故在使用活血药时当选用三七、丹参、当归、鸡血藤之类，活血而不伤血，止血而不留瘀。如因虚而致瘀，活血药更宜与补血药及健脾补肾药合用，起到相辅相成、标本同治的作用，使瘀去而新血生长。
3结语
近年来中医对于治疗再生障碍性贫血，尤其是慢性再障取得了良好的疗效。但是仍然需要不断努力，克服不足，实现进一步的提高。
参考文献：
[1]邵宗鸿从“综合征”到“自身免疫性疾病”[J]中华医学信息导报，2005，20（9）：6
[2]房大中，李永滨，林宏芹浅议再障的病机关键为肾虚[J]中医药学报，1.999，（1）：8
[3]刘大同解毒托补汤治疗慢性再生障碍性贫血74例疗效观察[J]新中医，1.994，26（5）：1
[4]寇孟珂，雷建春，李朝敏，等再生障碍性贫血“毒入骨髓”病机初探[J]四川中医，1.996，1.4（10）：8
[5]杜忠吉，刘艳，易宏英再生障碍性贫血病机初探[J]山西中医，2005，21（3）：60-61
[6]邓友安，颜微仁，高丹，等再生障碍性贫血的血瘀证的研究[J]中西医结合实用临床急救，1.997，4（2）：62
[7]杨文华，万增志补髓活血法治疗再生障碍性贫血机理探讨[J]天津中医，1.993（4）：2-3
[8]李芮，徐纯兰，宫晓琴再生障碍性贫血辨证与辨病治疗的机制[J]山东中医杂志，2003，22（1）：7
[9]徐瑞荣，王琰，安玉姬，等补肾益髓法治疗慢性再生障碍性贫血临床研究[J]山东中医药大学学报，2006，30（4）：293-294
[10]周霭祥，庄杰盾，邓成珊，等大菟丝子饮为主补益中药治疗慢性再生障碍性贫血的临床观察和实验研究[J]中华血液学杂志，1.986，7（8）：492-49 4
[11]徐亚文，王立书刘大同治疗再生障碍性贫血的经验[J]中国社区医师，2007，9（1.64）：71
[12]孙红丹，赵传堂，刘好良中药清热凉血为主治疗慢性再生障碍性贫28例疗效观察[J]山东医药，2005，45（1.9）：86
[13]孙汉英复方活血汤对再生障碍性贫血小鼠骨髓造血细胞粘附分子及细胞周期蛋白表达作田[J]中国中西医结合杂志，1.999，1.9（2）：100
[14]汪玉冠，史以谦活血化瘀在再生障碍性贫血中的应用研究[J]浙江中医学院学报，1.999，23（6）：57- 58
[15]李祯样口服足卫和荣汤和康力龙并骨髓内滴注复方丹参注射液治疗慢性再生障碍性贫血疗效观察[J]中国中西医结台实用临床急救，1.999，6（6）：260
[16]李建龙活血化瘀法治疗慢性再生障碍性贫血1.2例体会[J]实用中医药，1.995，10（4）：3
[17]周永明，胡明辉再生障碍性贫血的中医病机特点和治疗对策[J]中西医结合学报，2003，1（1）：74-76
1病机特点
1.1肾虚为本再障的基本病机以肾虚为本。肾为人之根本，受五脏六腑之精而藏之。《张氏医通》认为“血之源头在乎肾”。因为肾主骨、生髓、藏精，而骨髓是造血的场所，故肾之功能强健与否，直接影响到骨髓的生精造血功能。《诸病源候论》云“肾藏精，精者，血之所成”。如果肾脏虚损，肾精不足，必致气血无以化生，精亏血弱，使血虚难复，遂成再障；如果肾脏无损、肾精尚足，即使有血虚，血液仍可再生。房大中等[2]认为肾元阳虚衰，无力温煦脾胃，则脾胃运化的水谷精微无法转变为肾精，血液不能被肾精所化，进而出现血少。因为肾为先天之本，蕴含元阴元阳，而脾胃功能的正常运转需要肾阳的温煦，如果肾脏受损，命门火衰，火不暖土，必致脾胃功能失调，精微化生不足，导致血生无源。
1.2毒邪为再障重要的致病因素现在许多医家根据再障的临床表现及诊疗体会，认识到毒邪对再障的致病作用。刘大同[3]提出“热毒致劳”：一为外感温热邪毒，二为内生热火化毒，其病机为热毒内陷，灼伤血络，耗血动血，毁精伤髓，致血枯髓竭、生化乏源。寇孟珂等[4]认为再障患者多感受毒邪，毒邪侵入血络，与精血搏结，炼精为痰，精不化血，血无以再生。杜忠吉等[5]提出再障病机为毒邪入陷伤髓，精髓干枯，气血津精亏损，血脉空虚，中医云“邪之所凑，其气必虚”。故机体易遭受毒邪的循环往复的侵袭。由此可知，毒邪为再障重要的致病因素。机体遭受毒邪，毒入骨髓，耗伤肾中精气，致肾功能受损不能主骨生髓，故而发生再障。再则，毒性炎热、秽浊，易耗伤机体正气，致使机体抗病能力下降，免疫功能失调，卫表不固，毒邪乘虚袭入，进而形成恶性循环，变证百出，缠绵难愈[4～5]。
1.3瘀血是本病重要的病理产物因为再障系慢性疾病，尤其是慢性再障的病程长可延至数年、数十年，经久难愈。中医云“久虚必瘀”、“久病人络”，故再障患者多有血瘀表现。邓友安等[6]观察了不同发病机制的再障患者发现其均存在甲皱微循环异常。目前关于血瘀在再障形成的机制主要有两个方面：一是因虚致瘀。如杨文华等[7]认为瘀血形成是由于肾阴不足，脉道空虚甚至枯竭，血流缓慢而致瘀；或肾阳虚衰，无力温煦机体，寒从中生，寒凝血脉，血流涩滞而致瘀；或阴虚火旺，迫血妄行，血溢脉外而致瘀。二是因邪致瘀。各种致病因素主要为温热毒邪侵袭人体，热毒煎熬精血，使血液浓缩，运行涩滞，血脉瘀阻；或热毒迫血妄行，灼伤血络，离经之血溢于脉外，进而形成血瘀。瘀血作为再障的病理产物，可以出现在任何一个发病阶段，并可成为致病因素进而加重出血，所以病情几经反复，沉痼难解，这也是再障经久难愈的原因所在。
2中医药治疗
2.1补肾为本补肾益精填髓是中医治疗慢性再障的主要方法，应贯穿再障治疗的始终。李芮等[8]认为补肾益髓是治疗再障的关键，多数现代医家将慢性再障分为肾阳虚、肾阴虚及肾阴阳两虚3型论治。徐瑞荣等[9]，用补肾益髓法治疗本病90例，并设对照组（西药）30例予以观察，其中治疗组肾阳虚型按补肾益髓I号方（鹿角胶、党参、当归、白术、茯苓、黄芪、菟丝子、淫羊藿、骨碎补、巴戟天、补骨脂）服用；肾阴虚型按II号方（黄芪、当归、旱莲草、女贞子、枸杞子、生地黄、黄精、 阿胶、龟板胶、地骨皮、何首乌、山茱萸）服用；肾阴阳两虚型按Ⅲ号方（党参、黄芪、巴戟天、当归、 何首乌、白术、淫羊藿、女贞子、旱莲草、阿胶、龟板胶、熟地黄、生地黄）服用，并临证加减。对照组则用西药康力龙2～4 mg口服治疗。2组共治疗6个月，结果显示，治疗组总有效率为7778%，对照组总有效率为6667%，优于对照组。组间总体疗效率有显著性差异（P<001）。可见，补肾益髓法对于血液的生成有很好的疗效。现代实验研究证明，补肾中药不仅可以刺激骨髓造血，还可以提高机体免疫力及应激能力[10]。[HJ2mm]
2.2解毒为标刘大同[11]提出治疗再障“解毒”应为第一要务，虽补虚重要，但一味补虚，有些患者则会出现发热，甚至出血加重，是因热毒内陷，非托不解。再障治疗当先澄源，清除毒邪对血液的损伤和髓道的煎熬，并配以填精补髓。临床上根据患者邪正盛衰，治以清热解毒、化瘀解毒、益气解毒、滋阴解毒、温阳解毒等。许多清热解毒的中药具有明显的抑菌及解毒的作用，其功效甚至超过许多抗生素，而且更重要的是某些清热解毒药的主要作用并非其减毒部分，而是这些中药不仅具有改善免疫功能、解除受损的免疫机制对骨髓造血的抑制作用，而且具有调节骨髓微环境，改善骨髓造血功能的作用，从而使患者的贫血、出血等症状得到改善，外周血象回升。临床常用解毒药有：制马钱子能消瘀、止血、镇痛，又可解毒。漏芦中大量硝酸士的宁，能深入骨髓来解毒，活血消瘀通络能力也很强。现代研究证明半边莲、鱼腥草、半枝莲对肿瘤有抑制作用，紫草有解毒凉血作用。此外黄连、黄芩、龙胆草、栀子等均有清热解毒，凉血杀菌的作用。孙红丹等[12]将28例慢性再障患者分治疗组和对照组，治疗组以清热解毒凉血的中药为主进行治疗，方由羚羊角粉、水牛角粉、生地、熟地、麦冬、玄参、黄柏、鸡血藤、甘草等组成，并根据临床辨证加减。对照组采用西药康力龙、左旋咪唑、一叶秋碱等常规治疗。结果显示：治疗组总有效率为92%；对照总有效率为71%。外周血象及骨髓象变化：2组治疗前后白细胞、血红蛋白、血小板均有显著差异（P<001）；治疗后骨髓象明显增多（P<00 5）。该实验研究认为中药以清热凉血为主治疗慢性再障疗效较好，且病情稳定，不易复发。 2.3活血化瘀以生新孙汉英[13]研究发现，将制模成再障的小鼠用复方活血汤后，其骨髓氧分压测定显著高于对照组，复方活血汤能够增强免疫再障小鼠骨髓造血细胞粘附分子CD49d和细胞周期蛋白等D2的表达，从而促进骨髓造血细胞的增生。现代实验研究表明[14]，活血化瘀药具有改善骨髓微环境，加速其新陈代谢，改善血液流变学异常，调整体内正气，提高机体的细胞免疫功能等作用，从而促进造血干细胞的生长，使造血组织容量增加。李祯祥[15]以炙黄芪、桃仁、红花、 鸡血藤、党参、白术、当归、白芍、巴戟天、肉苁蓉等药物为主，配合康力龙口服，同时髓内滴注复方丹参注射液中西医结合治疗1.8例慢性再障。其中有出血倾向加旱莲草、 三七粉，阴虚明显加生地黄、地骨皮、麦冬，阳虚明显加肉桂、附子，结果有4例基本痊愈，3例缓解，4例有所好转，总有效率为83%。李建龙[16]采用活血化瘀法以桃红四物汤加三七为基本方治疗1.2例慢性再障患者。药用桃仁1.2g，红花1.2g，当归10g，川芎l0g，生地黄10g，三七（研冲）6g，其中出血甚者加三七、茜草、水牛角粉，发热者加玄参、生地、黄连，便结者加生大黄。患者经3～9个月治疗均获临床治愈。但活血之法宜慎用，周永明[17]提出妄用活血之品，易伐正气，或可致出血加重；治当以活血兼以养血止血，瘀去，则新血方生。由于再障患者全血细胞减少、血小板低下，常有出血倾向，故在使用活血药时当选用三七、丹参、当归、鸡血藤之类，活血而不伤血，止血而不留瘀。如因虚而致瘀，活血药更宜与补血药及健脾补肾药合用，起到相辅相成、标本同治的作用，使瘀去而新血生长。
3结语
近年来中医对于治疗再生障碍性贫血，尤其是慢性再障取得了良好的疗效。但是仍然需要不断努力，克服不足，实现进一步的提高。
参考文献：
[1]邵宗鸿从“综合征”到“自身免疫性疾病”[J]中华医学信息导报，2005，20（9）：6
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[14]汪玉冠，史以谦活血化瘀在再生障碍性贫血中的应用研究[J]浙江中医学院学报，1.999，23（6）：57- 58
[15]李祯样口服足卫和荣汤和康力龙并骨髓内滴注复方丹参注射液治疗慢性再生障碍性贫血疗效观察[J]中国中西医结台实用临床急救，1.999，6（6）：260
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