定点医院和医保机构的关系
2022-06-08
在市场化为主导的医疗市场中，患者和医院（即医疗服务的提供者）是一种纯粹的市场关系，随着政府职能的扩张，公众对政府的预期也越来越高，于是政府办医院进行补贴，引入第三方支付的方式悄然兴起，这些改变所带来的是服务的利用者价格敏感性减弱，诸如刺激了医疗需求、导致医疗费用的快速上涨、患者费用意识差、医患联合骗保的行为以及医院利用医保机构支付方式的漏洞，谋取利益。本文试图从医院与医保机构关系入手，探讨论证如何从医院管理角度出发较好的处理与医保机构的关系。
1 医保机构和定点医院的关系概述
医院和医保机构，共同构筑我国医疗市场网络化格局的基础，医院提供服务，医保机构对患者和医院进行补贴，提供财力上的支援。二者最终目的是达成维护人民健康的目的，不管什么样的医保制度设计，以及医院运作模式，其根本目的在于此。只有良好的制度，以及科学合理的流程，人文关怀的管理理念才能最终促进二者关系的健康发展，最终推动整个医疗行业的发展。
1.1医保机构对医疗市场的影响 随着第三方的出现，以及利益关系的调整，医保机构对患者及医院有一定的价格补贴，二者对价格的感知不如先前敏感，由于利益关系等多种混杂因素，患者及医院费用意识不强。医患保三方形成非零和博弈的局面形成。
1.1.1医保机构对医院发展方向起着引导作用，由于多种付费制度以及医保机构对医院成本核算进行审查，督促医院调整服务方向，特别是在基本医疗卫生服务方面，医疗费用得到一定的补偿，缓解了“看病难，看病贵”的局面。
1.1.2医保机构良性的制度设计，给居民提供了又一道安全防护网，减轻了患者看病就医时，心理负担。
1.2医保机构和定点医院关系 医保机构对定点医院进行补贴，对医院行为起到一定的约束和控制作用，医保机构需要医院支持配合，医院是医疗市场参与的重要主体，拥有诸多优势，因此医保关系的改善最终的落脚点在医院。
医院设立目的及宗旨，以及医院内部的相关职能部门的设立都在一定程度上体现管理者的理念和医院潜在伦理价值观。医院和医保机构的关系不仅在目标、功能的一致性上有所体现，而且医院职能和医保机构的功能上也有所突显，从大的方面来谈是维护公民健康，从具体的职能来看，医院无论是从预防、保健、康复、公共卫生等这些具体功能上来看体现的是医院承担社会责任的使命。
2 定点医院和医保机构关系中，二者存在的困境
医院和医保机构之所以会存在分歧，在于医保机构控制费用，设计出一系列的支付制度，而定点医院作为具有一定公益性质的市场参与主体，有着趋利性的倾向，特别是在医疗市场中占据主导地位的医院，利用充分的信息资源获取利益。
经济发展水平的提升会促进医疗行业的发展，但并不是正相关关系。但就其医院经营模式存在着诸如医生薪酬待遇较低、公立医院性质界定模糊（主要指实际运行方式，特别是在医院利润的处理上）、及医院人才招聘制度上存在通病、及医院卫生监督及绩效评价现实中存在一些由于信息不对称所带来的技术性问题，医疗机构既是影响规则的制定者相关主体也是参与者，特别是公立医院相关利益团体对政策出台影响较大，所以一些根本性的措施目前卫生政策的制定者也明白知晓卫生政策也只能通过渐进的方式，不能一步到位[1]，因此就带来了诸如政策定位较为模糊，改革方向不明确等问题。
3 如何解决目前面临困境
在明白双方的立场的基础上，未来改革方向也基本上明确，具体措施及政策出台却举步维艰，其中有现实无法预料的因素[2]。医院内部经营能够解决好现阶段问题，医院和医保机构所引发的矛盾，在一定程度上是可以解决的，在很大程度上，医院与医保机构发生冲突是由于医院内部多方利益角逐的结果，而且医院在医疗市场中占有绝对的主导地位，解决好医院问题，医保机构和医院关系能够可持续朝着良性方向发展。
3.1运作流程体现CRM 就医院这一微观主体，首先在一些流程设计上也应该树立医院的服务宗旨是以患者为中心。同时医疗管理（包括医疗质量管理）是医院管理的重心，是整个医院管理模式设计的核心环节，卫生部提出的临床路径虽然提法有所不同，但就其深层次含义包括了医院运作流程。
医院应该积极引入客户关系管理（CRM），医院应该进行①客户分析；②实施对客户的承诺；③与客户交流信息；④取得良好的关系留住客户；⑤客户反馈管理。顾客（患者）满意度的提升，一方面有助于医患双方关系的改善，另一方面，因其对顾客有效需求得以满足，对于医保付费方成本得到有效控制，促进医患保三者关系的良性循环。
3.2医师结构及病例规范操作 我国在医生等级结构上实行的是三级医师负责制，是一种参谋式的结构，这明显和国外的两级负责制有所区别，在管理层级及管理幅度上的设计的不同，带来的效力明显不同，特别是在信息传递方面，对临床快捷治理有影响，责任认定方面存在很大缺陷，朝着扁平化方向发展是未来医院发展的方向。
因此，责任制的完善，组织结构的再设计，逐步朝向两级结构发展，这样的结构不仅使主任医师拥有决策人事权，而且还能对高级医生进行考核量化，这样带来的是医生责任感的增强。
3.3技术操作规范技术鉴定及医疗评估 医院工作兼有知识密集型和劳动密集型的双重特点，而作为医院管理的中心环节——医疗服务属于技术密集型行业，特别是在医疗评估方面，定点医院有着得天独厚的优势，在发生医患纠纷时，技术资格鉴定方面，医院占据着主导地位。因此，论证模式的转变（即从患者举证到医院举证的转变）是有利于我国医院处理医患矛盾关系的重要举措，特别是在患者相对处于弱势的前提下，同时外部监督技术团队机制的建立也是有必要的。
3.4结算体制（付费制度） 国外的医疗结算体制的设计也减少了医院和患者紧张的关系，部分发达国家患者看病费用由医保进行赔付，患者和医保机构进行核算，大大减少了因病情延误而导致患者生命安全，我国目前很大程度上是预付制，即患者入院需缴纳一定的现金，特别是患者在入院初期医疗开销较大，进入康复期后用药方面及检查服务费用会有所下降，因此这个时候，患者应该进入康复医院，而不应该占据着医疗资源，以至于造成不必要的浪费，特别在我国公费医疗存在的前提下，在体制的规定下，医疗资源存在着严重的浪费现象。因此医疗保障在设计方面应该体现公平，逐步取消特权阶级的待遇。
运用标准化手段，制定一套详细完整的医保及医院运作流程规范，结合信息技术，建立起医院和医保机构的网络化工程，特别在接口处，更是应该完善医院与医保机构的衔接关系。
4 结论
从系统论的观点来看，制度的变革离不开外部环境的支持，是相关要素整合达成最佳的过程，因此医保机构和定点医院在优化整合关系时，注重外部环境的支持，特别是政府政策的支持，同时做好调查民意及政策宣传等工作，特别是提高参保居民对医保范围条例和指导目录的知晓率。在结合医院内部关系的调整，发挥医保机构的监督管理工作，寻求医患保三方利益的均衡点，结合国外医院管理及医保机构工作的相关经验，努力开创我国医疗保险市场的新格局，达到医疗市场的良性可持续发展。
参考文献：
[1]董军，李小华.我国医院管理应积极导入CRM[J].中国卫生事业管理，2004，20（02）.
1 医保机构和定点医院的关系概述
医院和医保机构，共同构筑我国医疗市场网络化格局的基础，医院提供服务，医保机构对患者和医院进行补贴，提供财力上的支援。二者最终目的是达成维护人民健康的目的，不管什么样的医保制度设计，以及医院运作模式，其根本目的在于此。只有良好的制度，以及科学合理的流程，人文关怀的管理理念才能最终促进二者关系的健康发展，最终推动整个医疗行业的发展。
1.1医保机构对医疗市场的影响 随着第三方的出现，以及利益关系的调整，医保机构对患者及医院有一定的价格补贴，二者对价格的感知不如先前敏感，由于利益关系等多种混杂因素，患者及医院费用意识不强。医患保三方形成非零和博弈的局面形成。
1.1.1医保机构对医院发展方向起着引导作用，由于多种付费制度以及医保机构对医院成本核算进行审查，督促医院调整服务方向，特别是在基本医疗卫生服务方面，医疗费用得到一定的补偿，缓解了“看病难，看病贵”的局面。
1.1.2医保机构良性的制度设计，给居民提供了又一道安全防护网，减轻了患者看病就医时，心理负担。
1.2医保机构和定点医院关系 医保机构对定点医院进行补贴，对医院行为起到一定的约束和控制作用，医保机构需要医院支持配合，医院是医疗市场参与的重要主体，拥有诸多优势，因此医保关系的改善最终的落脚点在医院。
医院设立目的及宗旨，以及医院内部的相关职能部门的设立都在一定程度上体现管理者的理念和医院潜在伦理价值观。医院和医保机构的关系不仅在目标、功能的一致性上有所体现，而且医院职能和医保机构的功能上也有所突显，从大的方面来谈是维护公民健康，从具体的职能来看，医院无论是从预防、保健、康复、公共卫生等这些具体功能上来看体现的是医院承担社会责任的使命。
2 定点医院和医保机构关系中，二者存在的困境
医院和医保机构之所以会存在分歧，在于医保机构控制费用，设计出一系列的支付制度，而定点医院作为具有一定公益性质的市场参与主体，有着趋利性的倾向，特别是在医疗市场中占据主导地位的医院，利用充分的信息资源获取利益。
经济发展水平的提升会促进医疗行业的发展，但并不是正相关关系。但就其医院经营模式存在着诸如医生薪酬待遇较低、公立医院性质界定模糊（主要指实际运行方式，特别是在医院利润的处理上）、及医院人才招聘制度上存在通病、及医院卫生监督及绩效评价现实中存在一些由于信息不对称所带来的技术性问题，医疗机构既是影响规则的制定者相关主体也是参与者，特别是公立医院相关利益团体对政策出台影响较大，所以一些根本性的措施目前卫生政策的制定者也明白知晓卫生政策也只能通过渐进的方式，不能一步到位[1]，因此就带来了诸如政策定位较为模糊，改革方向不明确等问题。
3 如何解决目前面临困境
在明白双方的立场的基础上，未来改革方向也基本上明确，具体措施及政策出台却举步维艰，其中有现实无法预料的因素[2]。医院内部经营能够解决好现阶段问题，医院和医保机构所引发的矛盾，在一定程度上是可以解决的，在很大程度上，医院与医保机构发生冲突是由于医院内部多方利益角逐的结果，而且医院在医疗市场中占有绝对的主导地位，解决好医院问题，医保机构和医院关系能够可持续朝着良性方向发展。
3.1运作流程体现CRM 就医院这一微观主体，首先在一些流程设计上也应该树立医院的服务宗旨是以患者为中心。同时医疗管理（包括医疗质量管理）是医院管理的重心，是整个医院管理模式设计的核心环节，卫生部提出的临床路径虽然提法有所不同，但就其深层次含义包括了医院运作流程。
医院应该积极引入客户关系管理（CRM），医院应该进行①客户分析；②实施对客户的承诺；③与客户交流信息；④取得良好的关系留住客户；⑤客户反馈管理。顾客（患者）满意度的提升，一方面有助于医患双方关系的改善，另一方面，因其对顾客有效需求得以满足，对于医保付费方成本得到有效控制，促进医患保三者关系的良性循环。
3.2医师结构及病例规范操作 我国在医生等级结构上实行的是三级医师负责制，是一种参谋式的结构，这明显和国外的两级负责制有所区别，在管理层级及管理幅度上的设计的不同，带来的效力明显不同，特别是在信息传递方面，对临床快捷治理有影响，责任认定方面存在很大缺陷，朝着扁平化方向发展是未来医院发展的方向。
因此，责任制的完善，组织结构的再设计，逐步朝向两级结构发展，这样的结构不仅使主任医师拥有决策人事权，而且还能对高级医生进行考核量化，这样带来的是医生责任感的增强。
3.3技术操作规范技术鉴定及医疗评估 医院工作兼有知识密集型和劳动密集型的双重特点，而作为医院管理的中心环节——医疗服务属于技术密集型行业，特别是在医疗评估方面，定点医院有着得天独厚的优势，在发生医患纠纷时，技术资格鉴定方面，医院占据着主导地位。因此，论证模式的转变（即从患者举证到医院举证的转变）是有利于我国医院处理医患矛盾关系的重要举措，特别是在患者相对处于弱势的前提下，同时外部监督技术团队机制的建立也是有必要的。
3.4结算体制（付费制度） 国外的医疗结算体制的设计也减少了医院和患者紧张的关系，部分发达国家患者看病费用由医保进行赔付，患者和医保机构进行核算，大大减少了因病情延误而导致患者生命安全，我国目前很大程度上是预付制，即患者入院需缴纳一定的现金，特别是患者在入院初期医疗开销较大，进入康复期后用药方面及检查服务费用会有所下降，因此这个时候，患者应该进入康复医院，而不应该占据着医疗资源，以至于造成不必要的浪费，特别在我国公费医疗存在的前提下，在体制的规定下，医疗资源存在着严重的浪费现象。因此医疗保障在设计方面应该体现公平，逐步取消特权阶级的待遇。
运用标准化手段，制定一套详细完整的医保及医院运作流程规范，结合信息技术，建立起医院和医保机构的网络化工程，特别在接口处，更是应该完善医院与医保机构的衔接关系。
4 结论
从系统论的观点来看，制度的变革离不开外部环境的支持，是相关要素整合达成最佳的过程，因此医保机构和定点医院在优化整合关系时，注重外部环境的支持，特别是政府政策的支持，同时做好调查民意及政策宣传等工作，特别是提高参保居民对医保范围条例和指导目录的知晓率。在结合医院内部关系的调整，发挥医保机构的监督管理工作，寻求医患保三方利益的均衡点，结合国外医院管理及医保机构工作的相关经验，努力开创我国医疗保险市场的新格局，达到医疗市场的良性可持续发展。
参考文献：
[1]董军，李小华.我国医院管理应积极导入CRM[J].中国卫生事业管理，2004，20（02）.