统一中西医病历格式——谈中医病历管理存在的问题与对策

朱文 朱杰

【摘要】中医病历是医务人员通过望、闻、问、切等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。当前中医病历书写存在着书写不客观、中医病名诊断和证型诊断僵化教条、查房和临床病例讨论中医内容牵强附会、中医病历尴尬面对医疗鉴定等等问题。当务之急，需要澄清一系列模糊认识。统一中西医病历书写格式不仅必要，而且可行，能更加充分地体现中医辨证论治内涵。

【关键词】中医病历 管理 问题 对策

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.040

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，而中医病历则是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。当前，中医病历书写，与病历书写规范要求的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字方针有一定差距，本文从分析问题入手，试图说明中西医病历格式统一的必要性和中医药特色优势发挥在病历中的表现形式。

1当前中医病历书写存在的问题

1.1中医病历书写存在不客观的问题

首先，等级医院评审要求中医院必须全院统一病历书写格式，遵守中医病历书写规范。而中医医院人才队伍建设要求中医执业医师占60%以上，那么必然有40%左右的西医临床执业医师存在，这部分人同样需要书写中医病历。由于医学教育经历的不同，中医和西医的诊疗思维存在很大差异，西医要想写好中医病历是很难的，虽然大部分医院都有“西医学习中医”的工作安排，甚至还有研究生班，但是，“西学中”学习班的内涵质量及教学效果差强人意，90%的西医刚刚做到不鄙视、不排斥中医，却并没有真正认识中医，理解中医，更谈不上熟练运用中医药的手段诊治疾病，写中医病历只能依葫芦画瓢，或者运用电子病历模版，有些医院采取“辨证论治指导小组”帮助西医医生，也是效果甚微，最后往往由中医代劳，这种情况下的中医病历内涵质量可想而知。无论是望闻切诊，还是辨证分析，都无法体现病历客观性的要求。

其次，西医医生晋升职称需要提供反映其工作能力的病历资料，大多数医生都要将其原来的中医病历修改为西医病历，以符合高评委西医专家的习惯，大家都担心提供的中医病历影响最终的评审结果。这一现象同样严重影响病历的客观性和严肃性。

其三，不少的中医院校毕业生为适应临床工作需要，大量的精力投入到现代医学的学习与实践中，对中医药理论与实践反而相对轻视，削弱了中医的专业思想，放松了中医的学习，中医理论功底明显不足，所以病史采集中四诊过程不完整，辨证分析程式化，存在千篇一律的现象，弱化了中医药“整体观”和“辨证论治”的特色优势。

1.2中医病名诊断和证型诊断僵化教条的问题

在现行的中医病历中，从入院记录开始，就必须有中医诊断和中医证型诊断，而中医病名纷繁复杂，中医界人士曾反复呼吁要规范中医诊断，也有过全国统一的诊断标准，但是，在临床实践中，关于中医病名的争论依旧持续不断，如“肠痈”既可以是急性阑尾炎，也可以是“阑尾脓肿”，高血压可以是“眩晕”，也可以是“头痛”，“水肿”则对应很多的西医病名，直肠癌既可以是“便血”、“痢疾”，也可以是“锁肛痔”，糖尿病已经是一个广为人知的病名，再讲“消渴”反而显得曲高和寡；而中医证型更是处于动态变化之中，随着治疗的进展，入院初期证型会发生变化，所以，无论是中医病名，还是证型都只有放在具体的病程记录中更加贴切。

1.3查房和临床病例讨论中医内容牵强附会的问题

中医病历书写规范要求上级医师查房和临床病例讨论必须要有中医内容，这本无可厚非，但在实际操作中，存在牵强附会的现象，西医上级医师查房，明明是分析疾病的诊断资料、治疗方案，中间非要夹杂一段中医内容，简单的是从“辨病辨证依据”中抄录，复杂的就是把引经据典、病机分析、方药分析做一个模版，原文粘贴；疑难病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论常常也要一段中医内容，而不管这个分析究竟对疾病诊治有没有实际意义。

1.4中医病历书写面对医疗鉴定陷于尴尬的问题

医疗鉴定最重要的是证据，医方最重要的证据就是病历，而中医病历的种种形式会在鉴定中显出尴尬，特别是内涵质量不高的中医病历，千篇一律的中医分析，理法方药不符的中药饮片处方常常让患者揪住不放，让鉴定专家莫衷一是。老中医的门诊病历与病历书写规范要求不一致，对现病史的描写不够仔细，特别是鉴别诊断描述较少，出现纠纷则处理困难。

2规范中医病历的对策

2.1统一病历书写格式

进一步修订“病历书写基本规范”［1］，在全国范围内统一门诊和住院病历格式，主要是指中医医院、中医医生和综合医院、西医医生书写一种格式的病历。制作相关电子病历国家模板，构建符合中医特点的电子病历［2］，病名诊断遵循ICD-10编码，入院录取消中医诊断及中医证型诊断，西医上级医师查房和手术前讨论、死亡病例讨论中的中医内容可不做强行要求。中医内容只在使用中医诊疗手段时才进行论述。统一病历格式也可以解决西医医生在中医院工作中很多的困难，如书写病历的困难、职称晋升提供病历时的尴尬。当务之急，需要澄清以下几个疑问：

2.1.1中医病历要不要遵守国际病历标准

病历是临床医生记录患者疾病诊治过程的载体，一方面反映了患者疾病演变的过程，另一方面，也反映了临床医生的诊治思维，病历应该采用写实的手法，客观真实地记录诊疗过程，无论是中医，还是西医，只要有诊疗行为的实施，都应该及时准确地记录。修改病历一般由上级医师根据查房情况在规定时间内完成，病历不得造假、臆造，更不能因为医院评审而刻意返修，增加修饰中医内容。所以，统一病历格式更重要的是关注病历书写的客观性、真实性和规范性，正确引导中医发展的方向，把更多的精力放在研究提高中医临床疗效的有效路径上。

2.1.2中医病名有无存在的意义

中医病名纷繁复杂，反映了历代中医名家对疾病诊治的探索，对很多疾病的诊疗发挥了一定的作用，很多中医病名反映了疾病独特的症状、病因及疾病的特殊阶段，至今仍值得研究。我们认为，中医病历书写过程中，应根据具体病情提出中医病名的文献检索，将其纳入某一病名范围，并以文献检索内容指导中医临床实践，而不必将中医病名放在入院录的诊断中。

2.1.3统一病历格式与发挥中医药特色优势是否矛盾

统一病历格式并不影响中医药特色优势的发挥，中医病名诊断、证型诊断和鉴别诊断同样需要中医临床医生提高四诊质量，认真分析中医证型，正确提出治则治法，合理遣方用药，同样可以执行中医优势病种诊疗方案和中医临床路径，实施中医综合疗法和中医护理操作，提高中医临床疗效。而且，通过强化发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效的考核措施，可以激励临床医务人员更多使用中医药诊疗手段，保持中医医院的办院方向。

2.1.4统一病历格式是否抵触医疗鉴定评价

在当前社会中，医患关系紧张，医患冲突不断。医患冲突的不断加剧极大地破坏了正常的医疗秩序和医患关系。造成医患冲突加剧的原因很多［3］，在新的历史条件下，医疗纠纷表现出复杂的特点［4］，加强沟通，加强医务人员纠纷防范意识、重视患者病情、加强围手术期管理等措施，是防范医疗纠纷的有效方法［5］。而不容忽视，统一病历格式可以更好地应对医疗鉴定，在鉴定过程中完全可以由中医专家对使用中医药诊疗的过程进行评价，而不致在病名、证型等方面引起西医专家的困惑。

2.2充分体现中医辨证论治内涵

中医病历书写中如何体现中医特色，反映中医辨证论治内涵，也是值得所有中医医生关注的问题，我们认为，在患者诊治过程中，如果使用中医药手段，那么就在病程记录中充分体现中医内容，认真记录望闻问切的过程，系统整理中医四诊资料，分析病因病机，提出辨病辨证依据，明确中医病名、证型，治则治法，遣方用药，上级医师查房需要对四诊过程进行评价，对中医病名、证型的诊断与鉴别诊断进行分析，对遣方用药进行指导。病情复杂，还要组织临床疑难危重病例讨论，邀请中医专家参加，在讨论过程中，中医、西医各抒己见，从不同角度提出诊疗意见，并组织实施，并在病历中认真记录，这样才可以真实而又充分体现中医辨证论治的内涵。

总之，病历要求客观、真实、规范，直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据［6］。中医工作同样需要客观真实地推进，科学准确地评价。如农村中医工作先进单位建设的核心是农村中医人才队伍、中医适宜技术和中医药服务价格，做好这三件事，中医工作自然推进，做不好这三件事，为创建而搭花架子，做假材料，也可能创建成功，但往往昙花一现，令中医工作陷入不客观、不科学而贻笑大方的境地。

参考文献

［1］病历书写编委会.病历书写基本规范（2010 版）［S］.北京：人民卫生出版社，2010.

［2］郭新平.论构建符合中医特点的电子病历［J］.中医药管理杂志，2009，17（5）：469-470.

［3］羊城，史爱珍，赵峰.医患关系紧张的原因探究［J］.现代医院，2012，12（5）：108-109.

［4］王湛涛，张强.减少问题病历.防范医疗纠纷［J］.现代医院，2007，7（5）：135-136.

［5］邹毅，殷小基，陈正华.医疗纠纷管理实践与防范策略［J］.现代医院，2013，13（1）：117-120.

［6］陈敏，吴小林，林美玲，等.有关病历书写规范的综述［J］.现代医院，2008，8（3）：107-109.