简论医学专业教育中实践教学重要性以及现存问题探讨

　　论文摘要：医学专业教育中实践教学具有十分重要的作用，它不仅可以使教学达成完整的三维教学目标，还有利于学生进行深度建构学习和创造性学习。目前医学院校的实践教学存在一定的现实困难，医学生招生人数较多、教育成本过高、师资力量相对薄弱、课程设计缺乏整体性和连续性等因素均制约了医学专业教育中实践教学的发展。实践教学和传统教学模式的结合与促进、实践教学师资梯队的建构、实践教学系统平台的搭建是医学院校实践教学发展的未来方向。

　　论文关键词：实践教学；医学生；专业教育

　　实践教学是指高校根据自己的专业培养目标，按照教学大纲要求，组织学生通过基本技能训练、实践能力培养来获取感性知识为教学目的的各种教学形式的统称。目前我国的医学生教育中，已经具有实验教学、临床见习、临床技能训练、全科实习等多种实践教学形式，并且相较于其他专业具有更长的实践性课时。实践教学在医学生培养中的重要作用已经得到广泛的认同，其学习方式的实践性、学习环境的现场情境性、教学活动的系统性、学生学习的主体性以及实践教学活动的完整性均能更有效的促进教学目标的达成。

　　一、实践教学对医学生教育的重要性

　　1.实践教学有利于医学生达成完整的教学目标

　　布卢姆将理论教学目标分为：认知领域、情感领域、动作技能领域三个维度。在我国传统教学模式下，医学生的培养更注重认知领域的教学目标，而对于情感领域与动作技能领域的教学目标则较为忽视。国外大多数国家的全科医学教育则更侧重以能力为中心的教育模式，兼顾情感领域与技能领域的教学目标。例如世界家庭医生组织-欧盟协会（WONCA-Europe）和美国重新构建医学本科生家庭医学课程的理论框架均提出医学生的培养除了应具备专业知识以外还需具备职业相关技能、人文关怀能力以及综合服务能力。实践教学的开发和完善有助于达成医学生包含认知领域以外的其他教学目标。

　　首先，实践教学具有情境性，以学生的体验、参与为基础。在实践中通过情境有关的具体问题的表征与解决，医学生能够更好的将知识内化于个体的认知结构中，不仅有利于知识的认知和领会，更能促使知识的运用、分析、综合以及评价。在认知领域达成完整的教学目标。

　　其次，实践教学具有实践性，更容易使学生达成技能与情感的教学目标。技能的学习以感官信息与动作为基础；情感的学习则以体验和主动参与（反应）为基础，不论技能领域还是情感领域的教学目标，通过实践教学的实践性特点均能比传统教学更好的达成，并形成稳定的认知结构和个性化的知识。

　　最后，实践还具有内隐性的特点。实践教学的开展有利于个体形成内隐知识以及其他在传统评价体系中不易被考察的知识，通过实践教学能够更好的促进医学生的学业成长和后期的职业生涯发展。

　　2.实践教学活动的完整性和系统性有利于医学生深度建构学习

　　教学过程的本质是学生在教师引导下完成的“特殊认知过程”。传统的教学以知识为中心、注重讲授的方法与接受学习的作用、以教为主导。这种教学模式下的教育结果更容易达成较为低级的教育目标（如明了、领会、接受、反应），而实践教学则整合了学习者特征、完整的学科知识和具体的问题解决情境，更能有效的使医学生完成高级的教学目标（如应用、评价、创新等），并稳定的内化于个人的知识系统中。有效的实践教学不仅能够促使医学生获得整体的、系统的知识，更能使个体进行深层的建构与个性化的学习。

　　3.实践教学中学生的主动性有利于医学生的创造性学习

　　实践具有综合性、开放性、生成性的特征，[3]在教学过程中进行有效的实践学习能够在学生形成感性认知的同时产生创新学习必需的心理结构。[4]首先，以实践为基础的教学过程能促使学生完成认知策略的学习，即元学习；其次，实践教学的教学结果更加具有个体特征，有利于医学生学会“学习”，并且激活个体内在的学习内驱力与动机，[5]形成具有科研精神的个性特征；最后，实践教学有助于学生形成创造性的思维特征。[3]在医学生进行参与、体察、应用、探索的过程中，思维的整合与发散、形象与抽象均能在综合性的发现问题与解决问题中得到应用。

　　二、实践教学课程发展的现实困难

　　实践教学虽然对医学生的培养十分重要，但是由于其成本巨大，并受现有教育模式的制约，因此在医学院校开展真正有效的实践教学具有很大的困难。

　　1.实践教学模式与现行教育体制存在矛盾

　　目前国内大部分医学院校由于现有体制的制约更多采用传统教学模式进行快速有效的人才培养，组织完整、设计系统化的实践教学未能真正进入大多数医学院校。巨大的成本投入、庞大的学生人数、实践教学专业教师的匮乏、人才培养周期的缩短均是限制实践教学发展的重要因素。这样的状况造成一种真实需求与虚拟供应的矛盾：一方面人才市场急需合格医务工作者，然而应届毕业的医学生不能达到人才市场对医务工作者的要求；另一方面庞大的医学毕业生无法找到与专业相关工作。在国外很多院校都采用全实践的教学模式进行医学生的培养，将教学放入社区医院进行，这种教育模式可以节约教学成本，有助于提高当地全科医疗和社区卫生服务的能力。同时还使学生具有全实践的学习机会以培养应用型人才。[2]

　　2.实践教学的教育目标和教学过程缺乏整体性和连续性

　　大多数院校在不同年级和课程之间没有连续性，不同课程的连接中存在重复和断层。实践教学往往依附于具体课程，难以在学科层面进行整体系统的建构。同时不同课程讲授获得的知识与实践教学获得的知识难以获得有效的迁移和同化。低年级学生很少具有组织设计良好的实践教学课程，医学生往往在五年级临床实习期间才有机会整合自己获得的知识，然而五年级的学生在临近毕业的时期又很难进行真实有效的学习组织。在欧洲和澳大利亚的医学本科生社区教育模式中（community-based education），医学院校尽可能多的增加实践教学比例，甚至完全在社区医院进行课程的学习，并在二级专科规范化培训之前要求学生具备全科医学的临床技能和全人照顾及整体健康管理的思维。

　　3.实践课程的开发缺乏教师资源及评估方法

　　实践教学的开发和组织需要很高的业务水平及教育学知识。在医学院校中，实践教学课程往往由实验员、实验指导教师、实习带教导师等教师完成，然而这些教师受知识结构的制约，较难开发出系统、整体、设计完整的实践教学系统。同时，教学效果的评估以及教师工作绩效的评估也缺乏相应的经验，这些均是开展系统、完整的实践教学过程面临的现实困难。

　　三、小结与建议

　　实践教学是教育环节中的一个重要组成部分，它不能替代传统知识教学的重要作用。要在医学院校中开展好实践教学有以下建议：第一，注意实践教学和传统教学模式的结合与促进。第二，积极培养实践教学开发的专业师资与人才梯队。第三，积极探索并搭建整体、系统、有效的实践教学平台。