对医疗机构“三合理”执行情况的检查与思考

倪斌

摘要：为进一步加强卫生行风建设，我局会同市纠风办、物价局对全市各医疗单位规范收费、合理检查、合理用药、合理治疗等情况进行联合专项检查。目的是通过联合督导，加强对基层医疗机构服务过程方面的监管，指导各基层医疗机构加强对本单位医务人员在医疗核心质量方面的管理，规范合理检查、用药、治疗行为，切实纠正医药购销领域和医疗服务中的不正之风，为群众提供优质、安全、方便的医疗服务。

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关键词 ：卫生行风建设；三合理；专项检查；规范

一、基本现状及检查方案

2013 年，我市共有二级医疗机构3个，专科医院1个，妇幼保健院1个、社区卫生服务中心4个，乡镇（中心）卫生院19个，村卫生室185个。从2011年起，我市卫生行政部门结合日常医疗服务监管职能，每年对各级医疗机构的医疗核心指标进行检查监督和考核反馈，较客观反映我市各级医疗机构医疗服务提供能力和水平，不断促进医疗服务能力和质量的提升。2013 年，结合市纠风办有关工作要求，在原有工作基础上增加了对医院和医务人员在医疗行为中合理性进行评估，更加符合了卫生行业监管特点，发现存在的问题更便于医疗行为的规范和提高。

2013年5月，高邮市纠风办、物价局、卫生局召开会议，联合商定调查评估方案，调整了以往各单位送检的方式，改为现场随机抽取。6月，抽调人员对各医疗机构的处方病历样本进行现场随机抽取。随机抽取高邮市人民医院、高邮市中医医院2013年已出院病人病历各100份，其中内科病历30份、外科病历20份、骨伤科病历20份、妇科及产科病历20份、儿科病历10份；随机抽取高邮市第二人民医院、4家社区卫生服务中心、19家乡镇（中心卫生院）2013年已出院病人病历各30份，其中内儿科病历10 份、外科病历10份、妇科及产科病历10份。随机抽取各市直医疗单位3日门诊处方；随机抽取各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）3日门诊处方（不低于100份）；随机抽取各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）下属村卫生室或社区卫生服务站1个，随机抽取该村卫生室或社区卫生服务站数日门诊处方（不低于100份），集中审查50天。据统计共抽取住院病人费用清单130份，住院病历970 份，处方10000 余份（专家从中抽取6400份）。7月，高邮市卫生局组织市县12名专家，召开培训会议，根据卫生部《处方管理办法》、江苏省卫生厅《江苏省住院病历质量判断标准（2012年）》、扬州市卫生局《关于印发常见病、多发病合理检查、合理用药、合理治疗的通知》等规范性文件，统一评价标准。采取专家集中审查方式，对病历处方这一重要的医疗行为记录文件，开展医疗核心指标和医疗行为合理性情况的考核与监督，重点对基层医疗机构的门诊抗生素使用率、门诊两联及以上抗生素使用率、门诊处方合格率、门诊静脉输液率、门诊激素使用率、门诊处方合理率、住院抗生素使用率、住院两联及以上抗生素使用率、住院病历合格率、甲级率、住院病历“三合理”率等指标进行监测。

二、检查总体情况

市二级医院2013年住院病历书写合格率84%，甲级率66%，住院医疗三合理率60%，门诊抗生素使用率41%，门诊抗生素2联及以上使用率5%，门诊处方书写合格率91%，门诊静脉输液率23%，门诊激素使用率13%，门诊医疗合理率98% 。

市专科医院2013年出入院诊断符合率100%，手术前后诊断符合率100%，住院患者治愈好转率100%，住院病历书写合格率73%，甲级率17%，住院抗生素使用率73%，住院抗生素2联及以上联用率27%，住院医疗三合理率80%，手术离体组织病理检查率100%，门诊抗生素使用率8%，门诊抗生素2联及以上使用率2%，门诊处方书写合格率100%，门诊静脉输液率5%，门诊激素使用率29%，门诊医疗合理率99% 。

市妇幼保健院2013年门诊抗生素使用率23%，门诊抗生素2联及以上使用率7%，门诊处方书写合格率100%，门诊静脉输液率0%，门诊激素使用率1%，门诊医疗合理率99% 。

市社区卫生服务中心、乡镇卫生院2013年出入院诊断符合率99%，手术前后诊断符合率100%，住院患者治愈好转率99%，住院病历书写合格率83%，甲级率66%，住院抗生素使用率82%，住院抗生素2联及以上联用率51%，住院医疗三合理率75%，麻醉规范执行率53%，手术离体组织病理检查率97%，门诊抗生素使用率48%，门诊抗生素2 联及以上使用率13%，门诊处方书写合格率93%，门诊静脉输液率35%，门诊激素使用率10%，门诊医疗合理率96% 。门诊医疗合理率96% ，较12 年上升16%，较11 年上升5%。门诊抗生素使用率48%，较12年下降3%，较11年下降5%。门诊抗生素2联及以上使用率13%，较12 年下降2%，较11年下降8%。门诊抗生素使用率虽然仍较高，但有逐年下降趋势。门诊处方书写合格率93%，较12年上升6%，较11年上升4%。门诊静脉输液率35%，较12年下降5%，较11年下降6%。门诊激素使用率10%，较12年下降3%，较11年下降4%。

三、存在问题及原因分析

市二级医院住院病历书写合格率、甲级率偏低，与医务人员对《病历书写规范》掌握程度、治疗合理性有关。在用药规范方面，集中存在着预防性使用抗生素不规范，活血化瘀使用欠合理，个别药物使用适应症掌握不严，导致住院治疗合理性偏低。

市专科医院住院病历书写合格率、甲级率低，与医务人员对《病历书写规范》掌握程度有密切关系。门诊激素使用率29%，与专科就诊特点有关联。

市妇幼保健院从技术指标分析，门诊用药较规范。

市社区卫生服务中心、乡镇卫生院2013年出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、住院患者治愈好转率与2012年、2011年持平，符合管理要求。住院抗生素使用率82%，住院抗生素2联及以上联用率51%，显高于二级医院10%，住院医疗三合理率75%，与基层医院对抗生素合理使用原则掌握不严,尤其是中药注射剂无适应症使用、多联使用、超长使用有关。

四、对策与处理建议

对各级医疗机构开展临床抗生素使用基本原则、中药注射剂临床使用基本原则培训。平时定期抗生素、中药注射剂合理用药检查，建立奖惩机制，与医务人员绩效直接挂钩。

市卫生局药品集中采购中心每月对全市各单位用药前10名药品品种进行监测与公示，对连续3个月进入前10名的药品品种进行限量或停止使用。

对有严重不合理诊疗行为的单位负责人和医生进行诫勉谈话。

将严重不合理诊疗行为记入医生个人医德医风档案，与年度考核、评先评优、职称晋升直接挂钩。

对有严重不合理诊疗行为的医生实施跟踪监督，在今后两年内不定期抽查其处方病历，对屡教不改的暂停处方权，如涉嫌收受“回扣”，移交纪检部门查处。

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参考文献

[1]张宗久.加强药事与临床用药监管,促进药物合理应用[C].中国药房，2005.

[2]钟永基,刘佛添,钟小玲.临床药师与合理用药[J].现代医院，2008.

[3]农英高.医院合理用药评价方法的思考[A].药品评价，2006.

（作者单位：江苏省高邮市卫生局）