儿童以腹痛为首发表现的内科急危重症临床诊疗探讨

摘    要：目的：探讨小儿内科急危重症患儿以腹痛为首发表现时的临床特点及治疗情况，旨在提高急危重症患儿的救治成功率，改善患儿预后。方法：2015年6月-2020年6月收治急危重症患儿48例，所有患儿均以腹痛为首发表现。分析患儿的临床特点及治疗情况，总结治疗方法及经验。结果：48例患儿中，腹型过敏性紫癜19例，糖尿病酮症酸中毒11例，爆发性心肌炎12例，梗阻性休克6例；四种急症的治疗总有效率分别为94.74%、90.91%、91.67%、100.00%；死亡率分别为0、9.09%、8.33%、0。结论：对于以腹痛首发表现的儿内科急危重症患儿，应根据患儿基本情况、身体状况及诊断结果给予个体化治疗措施，才能及时挽救患儿生命，提高整体治疗效果，降低病死率。
关键词：儿童 腹痛 内科急危重症 临床 诊疗

腹痛是临床常见症状，也是儿内科危急重症患儿的典型急性表现，占急诊患者的30%左右。引起腹痛的原因复杂，腹腔脏器病变、全身性疾病、腹外脏器病变是导致急性腹痛的三大主要原因[2]。急性腹痛发病突然，病情轻重不一，尤其是儿童病变情况与临床表现缺乏一致性，如不及时治疗会危及患儿生命。所以，重视腹痛对患儿的危害，明确疾病类型、临床特点、治疗方法对及时进行治疗干预对改善患者预后有重要作用。本文探讨儿内科急危重症患儿以腹痛为首发表现时的临床特点，并分析治疗情况，以为临床诊疗提供依据。

资料与方法

2015年6月-2020年6月收治急危重症患儿48例，男28例，女20例；年龄2～13岁，平均(6.5±1.7)岁；体重7～48 kg，平均(26.8±2.4)kg；发病时间2～42 h，平均(20.1±3.2)h。腹型过敏性紫癜19例，糖尿病酮症酸中毒11例，爆发性心肌炎12例，梗阻性休克6例。
方法：⑴诊断情况：所有患儿入院后均给予常规身体检查、实验室检查、心电图检查，所有患儿均有腹部压痛症状，痛处不固定。腹痛时间及程度：长时间腹痛22例，间歇性腹痛11例，长时间腹痛伴间歇性疼加重9例，腹部轻微疼痛6例；腹痛部位：右上腹疼痛20例，右下腹疼痛15例，左下腹疼痛7例，脐周疼痛6例；伴随症状：头痛或眩晕13例，腹泻或腹胀17例，恶心呕吐9例。诊断结果：(1)腹型过敏性紫癜19例，所有患儿腹部有明显绞痛感，疼痛位置不固定。其中有鲜血便、黑便患儿8例，内镜检查有胃黏膜、十二指肠黏膜异常；胆汁反流症状患儿7例；(2)糖尿病酮症酸中毒11例，患儿有腹痛、口干、恶心、嗜睡、呼吸抑制等酸中毒表现，血糖19～34 mmol/L，尿糖为(+++)～(++++)4，尿酮为(++)2～(+++),p H值<7.2。实验室检查有水电解质紊乱，合并有低钙血症3例，合并有低钠血症4例。(3)爆发性心肌炎12例，实验室检查白细胞2.9～31.6×109/L，淋巴细胞(4.8～27.4)×109/L，血清肌酸磷酸激酶水平125～3 600 U/L，血清同工酶17～220 U/L，均存在明显异常。心电图检查ST-T明显提高，窦性心动速度过快7例，窦性心动速度过缓8例，二型房室传导受阻4例，室间隔变厚4例，左心室功能受损3例。胸部X线检查心脏异常9例患，其中有3例患儿心脏显著扩大。(4)梗阻性休克6例，患儿主要有腹痛、胸痛、晕厥、呼吸困难等症状，X线检查心脏扩大，心电图检查冠脉供血不足，组织缺血缺氧，超声检查心输出量、排血量及回心血流量均有明显下降的情况而引发心脏的循环灌注不足。⑵治疗方法：(1)腹型过敏性紫癜：确诊后静脉滴注抗组胺药、维生素C、川芎注射液、西咪替丁，同时给予抗生素、V-E抗凝药物。根据患儿症状给予个体化用药指导，治疗时间2周。(2)糖尿病酮症酸中毒：开通静脉双通道进行补液治疗，一条通道用于静脉滴注小剂量胰岛素0.02 U/(kg·h)，另外一条通道补充生理盐水，补液量3 000～6 000 m L/d。前4 h补液量为失水量的30%，输液速度先快后慢，改善患儿高渗、脱水症状。治疗同时密切关注患儿血液生化指标、血钾、血糖水平，避免酸中毒或血糖纠正过快，积极预防脑水肿。(3)爆发性心肌炎：6-2磷酸果糖200 mg/kg+人血丙种球蛋白200 mg/kg，静脉滴注1次/d，治疗2周；维生素C200 mg/kg(浓度10%)静脉滴注1次/d，治疗4周；利巴伟林10 mg/kg+地塞米松0.5 mg/kg静脉滴注2次/d，治疗2周。(4)梗阻性休克：将患儿平放在坚硬平台面，立即进行胸外按压、吸氧、液体复苏等，同时给予吸氧+头孢噻肟150 mg静脉滴注，2次/d，治疗3周。
疗效评价标准：⑴腹型过敏性紫癜：(1)显效：腹痛、血尿血便等症状基本消失，生命体征恢复正常。(2)有效：腹痛、血尿血便等症状明显减轻，生命体征明显改善。(3)无效：生命体征、症状均无改善，甚至有加重趋势；总有效率=显效率+有效率。⑵糖尿病酮症酸中毒：(1)显效：治疗12 h后酸中毒症状明显减轻，血糖<11.2 mmol/L。(2)有效：治疗12 h后患儿酸中毒症状有所减轻，血糖水平降低。(3)无效：治疗12 h后患儿症状体征均无改善；总有效率=显效率+有效率。⑶爆发性心肌炎：(1)显效：治疗2周后症状完成消失，心脏彩超检查显示心胸明显缩小，炎症区域基本消失。(2)有效：治疗2周后症状明显减轻，心脏彩超检查显示心胸缩小。(3)无效：心胸无缩小，炎性范围有扩大表现；总有效率=显效率+有效率。⑷梗阻性休克：(1)显效：患儿意识清晰，心率、呼吸恢复正常，心电图检查显示冠脉血供基本正常。(2)有效：患儿苏醒，心率、呼吸指标明显改善，心电图检查显示冠脉血供明显改善。(3)无效：症状体征无改善甚至加重；总有效率=显效率+有效率。
统计学方法：数据采用spss 21.00软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

急危重症患儿48例中，腹型过敏性紫癜19例，糖尿病酮症酸中毒11例，爆发性心肌炎12例，梗阻性休克6例；四种急症的治疗总有效率分别为94.74%、90.91%、91.67%、100.00%；死亡率分别为0、9.09%、8.33%、0。见表1。
表1 四组患儿治疗结果比较[n(%)]

讨论

小儿腹部以外的疼痛主要由躯体神经引起，常见症状表现为持续性疼痛，大部分患儿未见恶心与呕吐症状，腹部内脏疾病所表现的疼痛主要通过内脏神经传播，通常伴有阵发性疼痛、恶心、呕吐、出汗和其他症状[3]。腹痛是内科常见症状，以腹痛为首发症状的儿内科患儿最常见的疾病包括腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、爆发性心肌炎、梗阻性休克[4]。
爆发性心肌炎好发于学龄期儿童，主要表现为消化道症状、呼吸道症状，发病早期有腹痛、咽喉肿痛、惊厥等症状[5]。发病3 d左右可能表现为心律失常和急性心力衰竭，对患儿的内脏器官会造成不同程度的损伤。
腹型过敏性紫癜好发于青少年、男性儿童，是一种过敏反应性血管炎。因感染、药物因素、饮食因素导致血管纤维样坏死，炎性细胞、浆液在血管周围浸润，导致皮肤紫癜，累及胃肠血管、脏器血管，患儿有腹部剧烈绞痛、压痛、钝痛、腹泻、恶心、黑便等症状，容易导致肠套叠、肠穿孔。
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者的一种严重急性并发症，常见病因包括胰岛素不足，糖皮质激素异常增加等，从而导致患儿体内的蛋白质、脂肪代谢，水和电解质失衡，严重情况下，患儿甚至可能出现高血糖、高酮症、代谢性酸中毒等症状。总结小剂量胰岛素静脉滴注治疗患儿的主要优势：纠正酸中毒，血糖下降，防止脑水肿，不断改善患者的肠胃功能。同时，为患儿补充足够的液体，以最大限度地改善循环血容量，保持水、电解质和酸碱的平衡，使细胞功能和代谢功能恢复正常。
梗阻性休克主要因血液循环受到机械性梗阻引起，患儿有休克、呼吸困难等症状。明确病因，加强心电图监测，及时进行胸外按压、吸氧、液体复苏等综合治疗措施可改善机体微循环，增强心肌功能，保证呼吸通畅，恢复正常代谢，改善患儿预后。
综上所述，以腹痛为首发临床表现的儿内科危急重症患儿的常见疾病包括糖尿病酮症酸中毒、暴发性心肌炎、梗阻性休克、腹型过敏性紫癜。明确各类型疾病的临床特点，给予综合治疗、加强病情监测可取得满意的治疗效果，降低患儿死亡风险。

参考文献
[1]金钊,吴涛,汉英,等.PAD方案治疗以腹痛为首发临床表现的原发性浆细胞白血病一例[J].中国医师进修杂志,2019,42(6)564-566.
[2]白艳霞,常剑波,万艳,等.以腹痛为首发表现的急性孤立性肠系膜上动脉夹层并动脉瘤1例报道[J].胃肠病学和肝病学杂志2018,27(3):356-358.
[3]郝俊杰,孙贵新,李昕,等.医学救援中常见内科急危重症的识别与处理[J].中华卫生应急电子杂志,2018,4(2):72-75.
[4]李雪峰,周苏明,王丹丹,等.急危重症病情评估量表的系统评价[J].内科急危重症杂志,2018,24(3):201-205.
[5]米洁,陈刚.以临床胜任力为导向的CBL在急危重症护理本科教学中的实践[J].中华医学教育探索杂志,2020,19(4):472-475.