探讨我国重特大疾病保障制度的改革与发展

李　晶

天津市第三医院　天津市　300250

【摘　要】一个国家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量这个国家的医疗保障制度是否完善、有力的重要标志。近些年，随着国家对医疗卫生的重视程度不断提高，我国的医疗保障制度也在不断地完善，重特大疾病医疗保障问题也受到了社会各界的广泛关注。虽然我国已经初步建立了以城乡居民大病保险为主体的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度设计理念等方面都存在着一定的争议和问题。本文详细地列出了目前我国重特大疾病保障制度所面临的的一系列问题，并通过对问题的详细分析针对性地提出了一系列推进我国重特大疾病保障制度健康发展的建议和措施。

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关键词 重特大疾病；保障机制；改革；发展

一个国家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量这个国家的医疗保障制度是否完善、有力的重要标志。近些年，随着我国经济社会的不断发展，国家对医疗卫生的重视程度不断提高，近些年，随着我国的医疗保障制度也在不断地完善，重特大疾病医疗保障问题也受到了社会各界的广泛关注。我国虽然已经初步建立了以城乡居民大病保险为主体的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度设计理念等方面都存在着一定的争议和问题，我们必须深入地对我国的重特大疾病保障制度进行分析和探究，便于我国重特大疾病保障制度的改革和发展。

1 我国重特大疾病保障制度面临的问题

1.1 重特大疾病的界定难度大

我国重特大疾病保障制度面临的首要问题就是我们很难简单的从专业的医学角度对重特大疾病进行量化和界定。在实际操作中，如果我们简单的只以病种来界定重特大疾病的范畴，往往由于忽视了疾病的轻重缓急而使重特大疾病保障制度失去公平性。而如果我们以病人在医院治疗所花费的费用作为界定重特大疾病的标准，又将会导致让许多重特大疾病患者因为治疗费用没有达标而不能从国家重特大疾病保障制度受益。另外，在我国现行的重特大疾病保障体系下，重特大疾病患者在医院治疗所需要的花费除了取决于所患的疾病以外，还与一些范围外的诊疗服务以及非医疗费用在总体费用中所占的比例大小有着密切的关系。按照我国目前的医疗技术水平，对于许多的疾病诊断还存在着一定的不确定性，许多病种的分类和界定也不规范，用药选择范围较广，再加上患者在治疗过程中所表现出的个体差异，这些综合因素的作用，大大地增加了我们对重特大疾病准确界定的难度。

1.2 重特大疾病保障水平参差不齐

有研究表明，如果一个病患自己支付的医疗费用超过个人治疗总费用的15%，这个家庭受到灾难性的费用支出的可能性就会大大增加，这一理论对于我国医疗保障制度的建立具有一定的参考意义。一般情况下，重特大疾病的治疗费用非常昂贵，如果这笔高昂的治疗费用不能及时有效地得到保障，这将会给患者带来致命的生命危险，并给患者家庭带来沉重的甚至是灾难性的经济打击。我国目前对规定范围内的重特大疾病的补偿水平往往根据地区的不同呈现出非常大的差异性。例如：全国尿毒症透析的平均报销补偿比例为71% 左右，而最低的地区的实际报销补偿比例仅为45% 左右；全国恶性肿瘤的平均报销补偿比例约为80%，而最低的地区的实际报销补偿比例仅为51% 左右. 另外，实际报销补偿比例高于70% 的病种非常少，多数重特大疾病的实际报销补偿比例不足60%。综上所述，我国现行的重特大疾病保障制度对重特大疾病的实际报销比例不高，对于分担居民重特大疾病治疗费用的作用不够显著，其保障水平有待进一步提高。

1.3 医疗救助体系不完善

我国从2003 年开始逐步在城乡推行医疗救助制度，通过社会募捐和政府专项拨款等各种渠道募集医疗救助资金，自助经济困难的个人和家庭参加居民基本医疗保障，同时对身患重特大疾病的经济困难者进行一定比例的医疗补助。但目前我国的医疗救助制度存在着资金匮乏、范围窄、审批时间长、审批程序繁琐等诸多问题。制度规定只有在重特大疾病目录里的治疗项目和治疗药品才可以报销，而重特大疾病所需要的一些特效药、进口药、特殊的医疗服务等往往并不在可报销的范围内。另外，我国绝大多数地区的重特大疾病保障制度并没有与商业保险进行合作，这一现象也在一定程度上导致了现行重特大疾病保障制度的保障效果不够明显。

1.4 重特大疾病保障制度缺乏全局性

建立居民医疗保障制度的目的是要争取利用最少的资源，在全面覆盖所有居民的基础上，努力实现最大化的健康产出，使国家的医疗资源得到合理的分配和充分的利用。结合我国的实际国情，虽然我国的基本医疗保障制度已初步实现全面覆盖每一位居民，但是我国现行的重特大疾病保障工作的保障政策、管理部门、保障标准、保障范围等方面均存在着一定的差异性，各个保障制度的衔接存在着障碍，导致我国整个医疗保障体系缺乏全面性和全局性，严重制约了重特大疾病医疗保障工作的稳步推进和健康发展，更不利于我国有效、公平、公正的居民医疗保障体系的建立。

2 推进我国重特大疾病保障制度健康发展的建议

2.1 加强对重特大疾病保障制度的宣传力度在现实生活中，许多居民和重特大疾病患者对于国家赋予自身的医疗保障待遇并不是十分的清楚。造成这种局面的原因一方面是人们对国家医疗保障制度的关心程度不够，另一方面就是国家和医疗保障机构对国家的医疗保障制度和医疗救助制度的宣传力度不够。重特大疾病保障制度作为一项惠及全民的国家制度，我们不仅要在努力提升患者待遇方面下功夫，而且也要不遗余力的宣传重特大疾病保障制度，努力做到使全国人民都知晓这项制度，以此来保障这项制度的有效性和公平性。因此，我们的医疗保障单位可以领用电台、报纸、杂志、电视以及发达的网络媒体等各个渠道对重特大疾病保障制度进行宣传，便于重特大疾病保障制度能为更多的人提供保障，真正的做到惠及全民。

2.2 明确界定重特大疾病的内涵

目前，在我国现行的医疗保障体系中对重特大疾病缺乏统一的内涵定义和界定，导致了我国居民医疗保障制度在保障患者权益方面的不公平性。为了避免这些不公平性的存在，也为了便于规范医疗保障的实际操作，迫切的需要我们从国家的层面上明确的对重特大疾病的内涵进行界定。例如，国家要明确界定属于重特大疾病范畴的病种，然后全国统一实行标准为患者提供医疗保障。另外，可以将以治疗费用界定重特大疾病的办法作为补充性标准，对于经济困难无力支付治疗费用的家庭按此标准进行医疗保障，全面确保重特大疾病保障制度的公平性。

2.3 努力提高重特大疾病保障水平

我国现行的重特大疾病保障制度的保障水平因地区不同而参差不齐，保障水平普遍偏低。基于此种情况，重特大医疗保障管理机构可以采取二次补偿的办法使重大疾病患者直接从医疗保险机构获得二次的现金补偿，有效减轻患者的经济负担。另外，重特大疾病医疗保障机制要加强与商业保险的合作，形成责任共担和利益共享的合作补偿机制。我们应当大力鼓励居民向商业保险机构购买重大疾病保障保险，利用商业保险的专业优势来提高重特大疾病保障制度的保障水平。

2.4 完善医疗保障体系

政府要坚持以创新的理念的思维逐步改革我国的医疗保障体系，对我国的医疗保障体系重新进行统筹设计、协调管理，使各项医疗保障制度紧密相连，充分发挥各部门在医疗保障制度建设中的只能和作用，采用综合专业的方法进行重特大疾病的病种界定，积极探索针对重特大疾病的规范化治疗手段，改革医疗保障方式，加强对医疗服务的行为监管，建立医疗机构内部的激励约束机制，全面保证医疗保障工作的有效管理，逐步提高医疗机构的工作效率，稳步高效地推进我国重特大疾病保障制度的健康发展

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参考文献

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[2] 中华人民共和国国家发展改革委、卫生部等六部. 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见[Z].2012.