刍议慢性肾功能衰竭患者的酸碱代谢

林李琴

（新津县人民医院 四川新津 611430）

【摘要】

本文中慢性肾功能衰竭（下文简称“CKF”）的酸碱代谢，指的是患者在接受定期透析时，出现了代谢紊乱和营养失衡的情况。本文对患者代谢紊乱的形成机制进行了简单的介绍，同时分析了其临床后果，以及常见的肾衰竭和透析治疗并发症之间的关联，希望让读者对慢性肾功能衰竭患者的酸碱代谢有更加深入的认识。

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关键词 慢性肾功能衰竭；酸碱代谢；透析治疗

【中图分类号】R322.6+1　【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0152-01

1慢性肾脏病（下文简称“CKD”）和CKF相关概述

在医学上，大多数的肾脏疾病（诸如系统性红斑狼疮肾炎、高血压肾病、肾小球肾炎、肾病综合症、过敏性紫癜肾炎等等）临床统称都是CKD。相比于过去30年，近年来接受肾脏疾病治疗的患者人数呈现明显的上升趋势，造成这种增长趋势的影响因素是多方面的，例如老年人口的不断增加、透析的广泛使用和检测治疗技术的不断完善等，除此之外，数量不断增多的糖尿病患者也是导致这一趋势的一个重要原因。

进行性肾功能退化是CKD的一个重要特征，而其发展到最后会成为终末期的CKF。CKF根据其程度一般可以细分为轻度、中度和重度三个层次。近几年来，国际社会上也形成共识，将CKF划分为五个阶段，划分的依据就是肾小球滤过率（GFR）和肾损伤的程度，鉴于篇幅有限，不对CKF五个阶段作一一介绍。只就最严重的第五阶段：GFR＜15mL/min作简要介绍。在这个阶段，肾脏功能已经完全丧失，对自身原有肾脏的治疗已经没有任何效果，所以，在这个阶段只能采用一定的手段来代替原有的肾脏执行代谢任务，患者的生命才能得以维持，常用的手段有血液透析、腹膜透析、肾移植和其他体外净化等。

2CKF患者发生的代谢紊乱分析

代谢紊乱产生是由多方面因素造成的，肾脏疾病本身当然是主要因素，但为治疗肾脏疾病进行的多种治疗，比如透析等造成的一部分物质积累，和一部分物质缺失，也是造成代谢紊乱的因素之一，多种物质逐渐积累或者缺失，代谢途径异常，这些影响因素综合起来就有可能导致发病的可能，虽然定期接受透析治疗，可以减缓肾脏疾病病情的恶化，但是仍无法从根本上解决问题。

另外CKF患者体内还经常会发生一些重要物质的缺失，通常都是由于平常饮食摄入不足，以及接受透析后肠道吸收功能受到损害等原因造成的。

在上文所介绍的因素中，所有的因素都会引起许多CKD患者在透析前和透析过程中发生情况较为严重的并发症，同时会引发营养不良-炎性复合型综合征（MIGS）、动脉粥样硬化、甲状旁腺功能亢进、贫血等，而并发症又造成了更为严重的代谢紊乱，形成了恶性循环，给CKF患者在预后生活质量上造成了较大的不良影响。

3CKF患者发生的酸碱紊乱分析

CKF患者最常发生的就是酸碱紊乱。如果发现GFR值下降到比正常值低20%~25%的时候，不少患者都会出现代谢性酸中毒的情况。酸中毒的程度与CKF的严重程度关联甚大，还有一点要注意的就是，较低的GFR一般来说包含的危险性就更大。对于CKF的第四阶段或者第五阶段来说，阴离子间隙表现为正常或者有轻度程度的上升，高阴离子间隙型就包含了代谢性酸中毒。对于发生轻度慢性肾功能不全的病患来说，多种因素都会引起代谢性酸中毒，会出现碳酸氢盐重吸收发生阻碍、氢酸的排泄能力下降。更为普遍的肾功能严重不全的病患，则有其他共轭阴离子酸（不属于挥发性酸）增多和器质性难以实现充分排出体外等表现，还会有阴离子间隙酸中毒增多的情况。由肾功能不全所引发的酸中毒，我们将其称之为尿毒症性酸中毒，而在发生了尿毒症性酸中毒的时候，GFR水平受到多种因素的影响而发生变化，其中生成内源性酸就是一个值得关注的因素，生成内源性酸与饮食有密切的关系。水果和蔬菜会引起摄入碱的净生成，所以，增加摄入这些食物，对于CKF酸中毒症状可以产生一定的缓解作用；利尿治疗和低钾血症在通常情况下也会延迟酸性中毒的发展。

尿毒症酸中毒的不良后果可能会有骨骼疾病、甲状腺激素和生长激素的异常分泌，以及关节肌肉消瘦等。另外一些患者也可能会有疲劳、食欲减退、高钾血症等症状，在此不作一一介绍。

就治疗尿毒症酸中毒而言，其目标应该是让血清碳酸氢盐的水平与正常的水平相接近，也就是在21-27mmol/L范围内。笔者认为比较理想的办法是在治疗开始就口服碳酸氢钠，每次一片，每日三次，结合患者的具体病情，在需要的时候可以考虑增加剂量。一般的650毫克的碳酸氢盐片剂中包含了7.5mmol碱（HCO3-）。有些时候，采用碳酸氢钠口服治疗的患者，可能会感到胃部不适，此时，可让患者服用枸橼酸钠和柠檬酸的混合物，我们称之为Shohl’s溶液，能缓解胃部不适。而对于接受血液透析的病患来说，可以通过血液透析液中的碳酸氢盐来对酸中毒进行治疗。

4结束语

CKD引发的CKF，是当前医疗工作者所必须高度关注的课题。除了常规的肾脏疾病症状之外，在CKF发展中，我们也看到不少代谢系统发生紊乱的状况，如酸碱代谢紊乱，尤其是CKF终末期患者，属于高危人群。虽然接受定期透析治疗能够在一定程度上降低代谢物的积累，但是透析的同时也会造成一些代谢调节物的流失，还有可能引起慢性炎症的发生。对于这些因素，我们也应当引起足够的重视，因为这些因素将会引发严重的继发性CKF并发症，常见的有营养不良、动脉粥样硬化、贫血、相关心血管病和肾性骨病等等，当然也有其他并发症的可能。CKF患者在预后和生活质量方面都受到了这些并发症的不良影响，同时其治疗成本也有所增加。如果能够在早期对肾病有所诊断，并实施正确的治疗，那么，CKD及继发性并发症的预后都会得到较大的改善。因此，笔者认为，目前对肾脏疾病患者采取的透析等措施仍然是不完善的，要想改善CKF患者的生活质量，就应当不断研究关于肾病治疗的新方法。

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参考文献

［1］ 单剑萍，季刚.不同血液净化方式对慢性肾功能衰竭尿毒症患者血管活性物质的影响［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2015（05）.

［2］ 张积银，张庆合，陈琼.中西医结合治疗慢性肾功能衰竭39例临床观察［J］.中国社区医师，2014（33）.