慢性阻塞性肺病诊疗新进展

张 平

蒙自市第一人民医院，云南蒙自 661199

[摘要] 探讨慢性阻塞性肺病的诊疗新进展。从COPD定义及诊疗现状进行分析，包括COPD与急性加重期COPD的特点探讨，影像学及临床诊断，治疗方案的选择等。COPD较为全面的治疗措施为对病情正确的监测和评估，促使危险因素减少，并针对稳定期COPD展开有效治疗，对急性发作合理防控，以消除临床症状。COPD严重威胁到人类健康，如何选择有效治疗方案，降低病死率，提高患者生存质量，为临床研究的重点。

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关键词 ] 慢性阻塞性病疾病；诊断；治疗；新进展

[中图分类号] R563　　　[文献标识码] A　　　[文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0191-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以气流受限为特征，具不完全可逆性，病程进行性发展，有肺对气体或有害颗粒的异常炎症反应伴发。患者以咳痰、咳嗽、气促为主要临床表现[1]。中年起病，病情进展迟缓。最重要的危险因素为吸烟，幼儿期呼吸道感染、接触职业性粉尘和化合物、被动吸烟、户外大气污染、室内空气污染均为主要诱导因素，本次研究就诊疗新进展进行探讨。

1 COPD定义及诊疗现况

1.1 COPD定义

国内外指南在1999年对COPD的定义为以气流阻塞为特征的肺气肿和（或）慢性支气管炎。GOLD于2001年对气流受限特征有所突显。ATS和ERS在2004年提出COPD具全身效应，可预防及治疗，提供给医师全方位的处理COPD的信息，为全球战胜COPD疾病指明了方向[2]。COPD在2006年被GOLD全新定义，其具体概念为COPD为一种可防、可治疾病，有显著肺外效应伴发，患者疾病严重性与肺外效应有密切关联，不完全可逆性气流受限为肺部病变特点，气流受限一般呈进行性发展，同时，与肺部对气体的异常炎症反应或有害颗粒的异常炎症反应相关。在对肺部病变特点进行强调的同时，肺外效应的显著性也重被提出[3]。

1.2 急性加重性COPD（AECOPD）特点

每年COPD患者急性加重会发生2~3次，对COPD急性加重概念初次提出时，指原有COPD基础上，有呼吸困难加重、咳脓性痰、痰量增多表现，为应用抗生素治疗的有效性进行确定，但对患者基础肺功能情况尚未考虑[4]。AECOPD在2006年被GOLD定义为一个在COPD自然病程中的事件，以原有的咳嗽和（或）咳痰、呼吸困难症状超出正常范围，病情急骤发生，且需对原有的治疗方案进行调整。

2 COPD病情诊断及评估

2.1 影像学技术诊断

COPD气流受限与肺实质结核的破坏和小气道疾病相关，二者所产生的影响在不同患者间存有差异。薄层CT对低附着区域检测，可对肺气肿量化，故对肺气肿中CT的诊断地位加以确立。但因气流受限通常由小气道疾病造成，故CT对肺气肿严重程度评估与FEV1评估的气流受限并无明显关联。CT技术的研究近年不断深入和完善，为对气道的异常定量分析提供了条件[5]。在CT技术基础上，仿真支气管镜为对气道腔内病变进行评估的一新无创性的新方法，可达第8级支气管。薄层CT对内径为1~2 mm的气道内径可测量，故在多种疾病的气道形态诊断中均可应用。

2.2 常规诊断

临床诊断COPD时，通过综合分析实验室检查、临床表现、体征、危险因素接触史来确定，还应与肺结核、支气管哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张症等疾病鉴别。以呼吸困难、咳普、咳嗽为主要临床症状，且具危险因素接触史[6]。吸咽及个体易感因素等环境因素均为危险因素内容。COPD认中，肺功能测定被认为是金标准，有不完全可逆性气流受限存在是对COPD诊断的必备条件，可供临床医师参考。

2.3 病情评估

在诊断COPD并对疾病严重程度评估中，应用支气管剂后的具体肺功能数值为国内外新指南倾向的依据。参考肺功能，可将COPD按轻度、中度、重度、极重度划分。虽FEV1占预计值百分比在健康状况、COPD严重程度及病死率方面可发挥参考价值，但对COPD的复杂严重情况并不能完全反映。综合6 min步行距离、FEV1、体质量指数、呼吸困难分级的多因素分级系统，对COPD的预防可更好反映。另外，COPD严重程度的监测中，COPD急性加重次数、生活质量评估，均为重要指标。针对AECOPD，在诊断意见上，统一性明显，但各指南在所需的诊断检查中，特别是肺功能检查中，尚无统一要求。因加重期患者肺功能检查通常较难满意完成。与加重期病史、动脉血气检测、肺功能测定、症状体征、胸片和实验室检查其它指标比较，对AECOPD的评估较为重要，准确评估病情，是对治疗方案进行治疗的依据。

3 COPD治疗方案确定

治疗需依据患者临床状况、严重程度，个体化制定方案，以阻止病情发展，减轻症状，对肺功能下降起到缓解或阻止作用，使活动能力改善，降低病死率，最大程度的提高生活质量。

3.1药物治疗方案

①支气管扩张剂：是主要控制COPD症状的措施，主要包括茶碱类、抗胆碱能药物及β2受体激动剂，但对疾病的发展无阻止作用。依据病情需要短期应用可使症状缓解，规律且长期应用，对临床症状有预防及减轻作用。长效的支气管扩张剂规律应用与短效支气管扩张剂比较，效果更为理想，故CPOD稳定期治疗中，长效支气管扩张剂为COLD执行委员会首荐的药物。②抗炎药物：以减少COPD炎症反应为目的，取糖皮质激素（ICS）吸入，为稳定期COPD基础治疗方案，但尚未完全清楚其作用机制。有研究示氟替卡松应用，可使COPD急性发作次数降低，虽ICS对肺功能进行性下降趋势无改善作用，未使生存期延长，但可使肺功能下降速率降低，生活质量得以改善，使急性加重频率减少。故针对病情反复加重，FEV1%pred<50%的COPD患者，可在取支气管扩张剂吸入的基础上，长期、规律的应用ICS。加重期患者可取糖皮制激素加用，静脉给药或口服，优先选择泼尼松口服。③抗菌药物：COPD稳定期，GOLD明确指出抗菌药物不推荐行预防治疗，加重期应用抗菌药物的指征为COPD恶化，有痰变脓性、痰量增加、呼吸困难加重3个主要症状；COPD恶化，主要症状有2个，痰变脓性为其中之一；COPD需机械通气治疗，严重恶化。依据病情严重程度对抗菌药物进行选择，需综合评估药物效果，以适时调整。④其它药物：管理COPD计划中，需行流感疫苗注射，中医辨证施治，所发挥的免疫调节、支气管扩张、祛痰作用，也为临床研究的重点。

3.2非药物治疗

包括补充营养、维持电解质平衡、治疗合并症及伴发疾病等，从根本上提高整体医治效果。具体包括：①禁烟：对室内外环境污染进行控制，为减缓COPD进展的最有效且经济的措施，除可阻止病情进展外，还可使COPD发病率和病死率降低。②氧疗：为加重期COPD患者治疗基础，需依据呼吸衰竭类型的差异，对氧疗原则进行选择。③康复治疗：包括教育、运动训练、行为干预、营养支持等，应用常规治疗。④机械通气：包括有创和无创，为治疗合并呼吸衰竭的COPD重要措施。

4小结

综上，COPD严重威胁到人类健康，如何选择有效治疗方案，降低病死率，提高患者生存质量，为临床研究的重点，随着科技手段的增强，相信由COPD引发的危害可最大程度的减轻，改善患者综合生存状况。

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参考文献]

[1] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[2] Drummond MB.Dasenbrook EC,Pitz MW,et al.Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease,a systematic review and meta-analysis[J].JAMA，2008,300:2407-2416.

[3] 顾菁华，张断英，徐进珍，等.BiPAP无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的护理[J].解放军护理杂志，2008，25（2A）：46-49.

[4] 董敬军，陈建荣，蔡映云.选择性抗胆碱能药物治疗慢性阻塞性肺疾病的研究进展[J].国际呼吸杂志，2007，27（3）：218-221.

[5] Gordon E,Lazarus SC,Management of chronic obstructive pulmonary disease,moving beyond the nathma algorithm[J].Allergy Clin Immunol,2009,124:873-880.

[6] 郑则广，齐亚飞.慢性阻塞性肺疾病肺康复治疗进展及实践[J].中国实用内科杂志，2010（4）：341-316.

（收稿日期：2013-10-10）