探索有效的医院医保管理模式

刘海蓉1 郝玉春2 孙超伟1

1.青岛市肿瘤医院财务科，山东青岛 266042；2.青岛市中心医院财务科，山东青岛 266042

[摘要] 全民医保给医院带来了巨大的挑战，面对竞争激烈的医疗市场、医疗保险经办机构的严格监管，医院医保管理的难度加大。如何将各项医保政策贯彻落实，正确的传递给参保患者，规范医院医保管理，提高医疗质量，保证医疗安全，做到既为参保患者提供良好的医疗服务，又兼顾“医、保、患”三方的共同利益，通过对新环境的分析，探索一条适合医院发展的医保管理新模式，以达到全面提升医院医保管理的目的。

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关键词 ] 医保管理模式；有效；提升管理水平

[中图分类号] R19　　　[文献标识码] A　　　[文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0057-02

1998年，我国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。基本医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是一项民生工程，涉及到广大群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定。随着医保覆盖面的不断扩大，基本医疗保障制度已全面覆盖城乡居民，据人力资源和社会保障部统计，截至2012年底，我国参加城镇基本医疗保险人数为53641万人；新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿逐年稳步增长至2012年末近9亿。医院作为医疗服务提供方，在全民医保进程中扮演着十分重要的角色，承担着重大的历史使命。如何将各项医保政策贯彻落实，正确的传递给参保患者，如何规范医院医保管理，提高医疗质量，保证医疗安全，做到既要为参保患者提供良好的医疗服务，又要兼顾“医、保、患”三方的共同利益，成为医院面临的重要课题。面对新的挑战，医院应从面临的医保管理新环境分析，探索一条适合医院发展的医保管理新模式。

1医保给医院带来的诸多影响

1.1竞争更加激烈

①全民医保的情况下，医疗市场需求增大，2012年职工基本医疗保险享受医疗服务总人次达12.3亿人次，城镇居民基本医疗保险享受医疗服务总人次达2.3亿人次，巨大的发展空间，包括民营医疗企业的医疗单位也都参与到激烈的医疗市场竞争中来。截至2012年底，全国定点医疗机构达12.1万家，比上年末增加2.4万家；定点零售药店15.2万家，比上年末增加1.6万家。

②人们的择医行为改变。公费医疗时代，实行指定定点医疗机构就医的办法，医疗机构无需担忧病源问题，不出门就有患者上门就医，而实行医保以后，将选择权交给了参保人自身，参保人员可自由选择定点医疗机构，所以医疗机构的医疗质量、服务质量等直接决定了医疗机构的就诊数量，迫使医院加强自身管理，提高市场占有额。

1.2监管严格，控费难度大

①医保费用成为医院收入的主要来源，来自社会各方的监督控制也更加严格，管理机构的行政垄断，对医院的医疗行为起到了制约的作用，也加大了医院的管理难度和管理成本。

②2012年我国职工基本医疗保险住院医疗费用中统筹基金次均支付6522元，比上年增长6.7%，政策范围内住院医疗费用基金支付比例为81%；城镇居民基本医疗保险住院医疗费用中基金次均支付3081元，比上年增长6.6%，政策范围内住院医疗费用基金支付比例为64%，医疗保险基金的支付比例逐年增长，要求医疗保险经办机构不断加大对医疗机构的监管力度，医院面临着巨大的挑战。医疗保险经办机构日常不定时抽查、定期督查、半年及年度综合检查，发现违法违规行为，对医院进行几倍甚至数十倍的处罚，虽然遏制了医疗费用的过快增长，但超定额部分的费用全部由医院来承担。

③医保中心、参保患者和医疗机构组成了三个互相关联的利益主体。参保患者追求医疗服务的最优化，医疗机构追求获得利益的最大化。医保基金也因此存在着不断增长的支出风险。参保患者和医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。

1.3 医保管理难度加大

①全民医保，所有的就医者都是参保人员，由于参保人员身份的不同，医院就要面对不同的经办机构，给医院执行医保政策带来一定的困难。参保的城镇职工，有关基本医疗保险问题的经办机构是当地医疗保险机构，执行统一的医保政策，而新农合参保人员的经办机构是各区市新农合管理办公室，其政策规定也是各区市执行各区市的，各自都有针对各自地区的政策，造成各区市医保病种、报销比例都存在差异。

②在一定时期，一定历史阶段，医疗保险是适应时代要求的，而当社会进步与经济发展进入另一个更高层次时，原有的、传统的医疗保险便已不再符合社会经济发展要求了，表现出其自身的滞后性，这种滞后性弄不好就可能成为社会经济发展的阻力。所以，随着经济的发展，政府也在不断尝试着进行医疗制度的改革与创新，使得医保新政策不断出台，医院不但要不断的研究细化，还要消化吸收落实到工作中，从而加大了医保管理工作的工作量和管理成本。

③随着医疗改革的深入，作为参保人员费用意识明显增强，医疗费用纠纷也随之增加，投诉率上升。作为医生则因医保要求的框框又太多，在用药、检查时都受到制约，同时由于参保患者的反感、抵触情绪带来的纠纷等造成医生对参保患者产生回避、怠倦情绪，甚至出现医生不愿接诊参保患者的现象。

1.4对医保政策的熟知程度偏低

①医院领导对医保工作的重视程度不够，只关心医保基金的支付情况，而没有建立有效的管理机制，缺乏对医护人员的约束，还有一些医院认为只要将将医保宣传手册发到医护人员手中，就算完成了任务，而不是把政府指定的医保政策宣传到每一个职工，这样直接造成医护人员对医保政策了解滞后，不够透彻，不能从思想深处重视医保工作，普遍感觉医疗保险手续繁杂，态度消极、工作应付，有抵触情绪，给医保政策的宣传带来负面影响。

②参保人员认为有了医保，所有费用就都可以报销了，加之缺乏医学知识，往往提出一些不合理要求，在诊过程中，对医生指手画脚，例如要求做与病情无关的检查、开与病情无关的药品等，不仅干扰了医生的正常工作，还会增加医疗基金的不合理支出和一些不必要的投诉。

2有效医院医保管理模式的探索

2.1转变观念，高度重视，建立强有力的组织保障

①认清形势，转变经营理念，深入学习研究，加强内部管理，强化制度建设，深入落实到每一个科室，每一名职工，改变过去医务人员原先只管看病的观念，让医务人员从主观上明白自己作为医保制度的主体方所应承担的责任和义务，提高参与医保管理的意识和主人翁意识，改善服务态度，规范医疗行为，使之适应医疗保险制度改革的要求，促进工作稳步运行。

②医保工作是一项政策性强、操作性强的工作，建立院领导—职能部门—各临床科室“三位一体”管理体系，实行层层管理，狠抓制度落实。制度是管理的基础，有了完善的管理制度，还要严格执行，只有严格执行医保政策，履行医保服务协议规范医保管理，才能提高医保患者的满意度、医院的信誉度，进而增强竞争实力，保证医保工作高效率运转，使医院在新的医疗卫生改革的环境下不断发展。

2.2加强对医保政策的宣传培训工作

①加强对医务人员的政策培训，制定学习计划，组织职工参加培训班，将有关政策汇编成册，做到人手一册，科室早会、院周会等多种形式的培训。通过采取一系列积极有效的方法，使医务人员准确掌握医保政策，培养医务人员在新形势下既要会看病，还要树立保险意识，费用观念。强化服务意识，只有医务人员熟悉、掌握、贯彻好医保政策，了解医保动态，掌握政策要求，才能避免因对医保政策的不了解而造成拒付，尽最大能力降低医院的经济损失，确保医疗保险工作的正常进行。

②对参保患者的宣传。采取多种形式：利用宣传栏，设立专门窗口由专人解答，印制宣传单等，让参保患者全面了解医保政策，优化患者的就医流程，实行“一站式管理”减少患者的跑路，加强医患沟通，减少医患矛盾，更好的服务于患者。

2.3建立规章制度，实行目标管理

①建立健全医院医保管理规定，使医保工作有章可循，有据可依，保证医保政策的落实，使有限的医保资金用在刀刃上。发挥管理小组作用，全面落实医保政策，找出问题和薄弱环节，将医保管理提升到战略高度。

②分科指标管理，月考核，季度平衡，充分调动科室积极性，建立和完善内部管理制度与考核考评制度，做到有法可依，有章可循。实行岗位目标责任制管理，从上到下引起重视，从完善医疗质量管理体系、规范医疗行为入手，加大日常监督，审核力度，避免多收、漏收费用。建立奖惩制度，规范医务人员医疗行为，充分调动工作积极性。

2.4完善医院信息化管理系统

①信息化程度偏低，不便于患者顺畅就医。医保管理对医院信息系统提出更高的要求，要不断调整、改造、完善，实现全方位查询，为决策和管理提供数据支持。

②不断提高医护人员信息化操作水平，促进医护人员规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。建立月评和满意度的调查，拉近医患距离，

③建立医疗成本核算体系，重点对医保高额医疗费比例进行监管，加强对高值耗材的管理，减少卫生资源的浪费。

2.5多项举措，合理控制医疗费用增长

①增加医保收费的透明度，做好医保费用公示制度，每月公布各科室医保费用情况，并及时将存在问题反馈临床科室，使参保人员真正得到合理、有效、优质的医疗卫生服务，从根本上让参保患者得到实惠，实现明明白白消费。

②与医疗保险经办机构保持沟通与联系，建立相互信任和支持的关系，主动加强沟通，以便迅速知晓医保政策的动态和重点，及时调整医院措施，协商解决，获得支持，维护双方的利益。既节省病人的费用，又能减轻医院的压力。

医保给医院带来了机遇和挑战，面对冲击与影响，医院采取积极的对策和措施，挖掘内部潜力，深化内部改革，提升医院管理水平，“内强素质，外树形象”，狠下功夫，提高自己的竞争力，在激烈竞争的医疗市场上获得更多的市场份额，以达到全面提升医院医保管理的目的。

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（收稿日期：2014-07-21）