从心论治复发性口腔溃疡的古今文献研究

　　[摘要]复发性口腔溃疡是临床上较为常见的一种疾病，其表现形式多为口腔中黏膜局限性的溃疡，容易复发是其主要的特点，对患者的生活造成较大困扰。中医药在治疗该病上发挥了重要作用，但是目前治疗观点和思路各异，中医辨证也是证型颇多，缺乏统一的观点。笔者现将“从心论治”复发性口腔溃疡的相关文献做一整理和归纳，探究口腔溃疡病的病因病机及中医治疗经验，从而佐证“从心论治”的理论依据，并开拓“从心论治”该病的新思路。

　　[关键词]从心论治；复发性口腔溃疡；文献研究

　　复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer,ROU)是指口腔黏膜反复出现的浅表性溃疡病，溃疡形状常为独立的圆形或椭圆形。其主要特征是局限性、复发性和自限性，是最常见的口腔黏膜疾病，发病率在5-25%之间[1]，可见于各年龄段人群，其中以青壮年居多。本病主要分轻型、重型、疱疹型3种，近八成及以上是轻型。本病轻者阶段性发作，即间隔一段时间发作，重者可持续数月不愈，以致溃疡此愈彼起，更有甚者病程迁延数十年[2]。ROU发作时疼痛感极为明显，影响说话及进食，让人痛苦不堪，对患者生活和工作产生不良影响。其发病机制暂不是十分明确，病因涉及遗传、免疫、局部创伤、激素改变、戒烟和压力等[3]，另有研究表明与心理应激也有密切关系[4-5]。西医治疗一般以补充维生素、抗炎、调节免疫等为主[6]，但易反复，且疗效不佳。

　　祖国传统医学对于本病没有相关文献的记载，其证候体征群与中医学“口疮”极为相似，故可将其归属于中医学“口疮”范畴，相关医著中也有称之为“口疳”、“口疡”、“口破”等。最早出现在《素问·气交变大论》一书中：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮”[7]，并将口疮的病因归为“火”。在中医理论中，ROU的病因主要有6个方面[8]：外感六淫、情志过极、饮食不节、素体阴亏、劳倦内伤与先天不足。古今医家对ROU的病机认识主要有：阴虚火旺、心脾积热、心火上炎、脾胃湿热、脾胃气虚、脾虚湿困等。笔者将“从心论治”ROU的相关文献资料做归纳整理，探究ROU的病因病机及中医治疗经验，从而开拓“从心论治”该病的新思路。

　　1 复发性口腔溃疡从心论治的理论基础

　　1.1 中医“心”的概念

　　中医之“心”与西医学概念不同，西医的心仅仅代表心脏这一单独的器官，而中医之心是一个功能的概念，代表整个心系统，内涵更深更广。心属五脏，位居胸中，两肺之间，膈膜上，心包卫护心脏。心在五行属火，在季节中与夏季通应。心为“五脏六腑之大主”，主藏神，主血脉。心主血脉主要表现在心气能推动和调控血液在脉管中运行流注，滋养全身脏腑经络和孔窍。故《素问·五藏生成》说：“诸血者，皆属于心”。唐宗海《血证论》载：“火者，心之所主，化生为血液以濡养周身”。《素问·经脉别论》曰：“浊气归心，淫精于脉”，说明心可将运化后的水谷精微化生为血液，即“奉心化赤”，可见，心可主司全身血液的生成与运行。血属阴，火属阳，阴阳相互制约，维持平衡。当心血不足，阳失阴之制约，心阳偏亢，火热之邪循经上犯口舌而致溃疡。而火热之邪又会加重伤阴耗液，终致阴虚火旺，溃疡愈合不易。

　　心藏神，即心主神志，包含两方面的含义，一方面指全身脏腑经络、形体官窍的生理活动都由心主宰，其二指心主管意识、情志、思维等精神活动。如《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心”，即指面对外界的事物，心可作出相关的反应，产生思维活动。综上，中医之心与西医学有着本质的区别，而复发性口腔溃疡从心论治，是以中医“心”概念为基础，就中医理论体系的“心”而做出的理论探讨研究。

　　1.2 心与溃疡病的古代文献举隅

　　《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，表明人体表现为疼痛、瘙痒、化脓性疮疡皮肤病的病机关键都在于心功能的失常，属于心病。痛、痒、疮是外科病的基本临床表现。明·张介宾在《类经》云：“热甚则疮痛，热微则疮痒。也属火，其化热，故疮疡皆属于心也”。说明热邪和心火是疮疡发病的主要原因。口腔溃疡除与心关系密切外，脾也是重要脏腑，如《诸病源候论•卷三十》中说：“手少阴，心之经也，心气通于舌……脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”。但虽是心脾积热引起，但心火为本。此外，诸多文献也指出心火与口腔溃疡有着必然联系，如王肯堂在《证治准绳》中说：“心脉布于舌上，若心火上炎，熏蒸于口，则口舌生疮”。《素问玄机原病式•五运主病》曰：“诸痛痒疮疡，皆属心火”。《证治准绳•疡医》曰：“升麻汤治心有风热，生浸淫疮遍体”，均明确认为疮疡的发病源于心火。ROU疼痛也是其最主要临床表现之一，中医有“不通则痛，不荣则痛”之说，各种因素导致的气血运行失调，都可使营血循环不畅，出现疼痛，而“心主血脉”，故痛可归于心。

　　1.3 心神因素与口腔溃疡的关系

　　心藏神，为一身之大主，内寄君火，如湿邪、痰火等阻滞经络，扰动心神，心神不宁，从表而发，结为口疮。中医治病很注重“调神”，心主神明，“调神”主要从心方面调节。《灵枢•本神》中说：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精出入者谓之魄，所以任物者谓之心”，五脏的精气化为五神，由心主导发挥机体功能，反之，五脏病变亦可波及心。中医学自古就十分重视情志致病，形成了独特的心理辨证体系，《素问•宝命全形论》提出：先治神，进而后养身。阐明了心神调节本身生理活动的同时，对全身气机也起着重要的调节作用，当心神异常，机体气机不畅，心之气血阴阳运行失常，最终导致各种口腔黏膜疾病的发生。ROU症状日久，常可导致患者出现烦躁、抑郁、失眠等症状。临床观察发现，ROU患者，都伴有上述表现，而情绪异常又会加重口腔溃疡，恶性循环。

　　本病病因与多种因素有关，近年来一些研究显示ROU与机体免疫状态密切相关[9]，中医学也认为ROU与机体免疫功能紊乱存在着一定的关联。心主血脉与心主神明是中医学“心”理论的核心观点，显然中医是把心作为循环系统与高级神经活动的主导器官。心的概念与西医所指的心具有歧义性，心的功能大大超过了解剖学所指的心脏功能，而是将与心联系密切的系统功能的综合概括，包括为血液流动提供动力的心脏功能，调节心血管活动的神经和体液因素，以及大脑高级中枢神经系统等一系列功能活动。心主宰五脏六腑的功能活动，心主神明，是对西医精神-神经-内分泌-免疫-靶组织这一人体最重要调控通道的全面概括，心的功能正常与否都会影响其他脏腑功能的发挥，通过心主神明而影响机体的免疫功能，这正是深刻地体现了中医学整体观念、五脏相关的经典理论。

　　医家治疗患者首先要注重调神，在“生物-医学模式”逐渐转变成“生物-心理-社会医学模式”的今天，治心调神与现代心理治疗方法颇为相似，通过治“心”调神进而治疗疾病是祖国传统医学一个鲜明的特征，也是我们治疗ROU一个重要模式。在治疗过程中，要做好病人的宣教工作，让患者知晓心理因素在口腔溃疡防治中的重要地位，主动调节工作和生活的方式及节奏，放松心态。另一方面医者也要做好心理疏导和心理治疗，使患者得到身心康复。

　　2 临床经验

　　在临床治疗中，医家用药经验及临床疗效是对“从心论治”复发性口腔溃疡的佐证。

　　王忠教授认为心热乘脾、气冲于口舌为复发性口腔溃疡的致病机制，虽与心脾皆有关，但其本在心火。临床表现为口、舌生疮，溃疡疼痛，或口干渴、口中异味、或烦躁失眠、小便短赤，舌边尖红，苔微黄，脉数。治疗当清心火、泄胃热。临证常可考虚用导赤散加减。因心火上炎为病，用导赤散将上炎之火导引下行从小便而出，给邪以出路，可达到标(溃疡)本(心火)兼治之效[10]。

　　龙祖宏教授认为心脾积热，胃火炽盛，或阴虚火旺，均可导致本病的发生，其中心脾积热最为常见。龙老指出本证多出现在年轻的体质强壮的人群，常由于饮食不节，过食辛辣刺激食物或复感温热邪气，致火热之邪循经上犯，熏蒸口腔黏膜及舌部，以致溃疡的发生。治疗原则以清心泻脾为主，采用清热泻脾散化裁。清热泻脾散来出自《医宗金鉴》，龙老常在上方基础上加升麻、淡竹叶、甘草、玄参、莲子等药物[11]。

　　魏小维教授擅用清胃散治疗小儿急性期口腔溃疡，口腔溃疡发病初起多以心脾积热为主，或夹食积，或夹湿，或上盛下虚之虚实夹杂证。魏主任认为，本病急性期突出表现为口腔溃疡或者糜烂，烧灼疼痛，周围红肿，伴见口干口臭、小便短赤、大便不通或身热心烦，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。治疗从清泻心脾积热入手，佐以消食化积，以清胃散加减[12]。

　　孙玉信教授在长期ROU的治疗中发现，有一部分患者采用泄心脾之火或滋阴降火的方法，症状改善并不明显，反而使病情反复或加重。这些患者通常伴有怕冷、四肢远端冰凉、大便偏稀、舌质淡苔白等症状体征及心脏功能不良的表现，具有寒热错杂、虚实混杂的特点，不是单纯的心脾积热实证，本质上为心阳不足，火不生土，脾湿不得解，热毒循经上窜。属本虚标实之证，本为阳虚，热只是表象。治疗多以温阳化湿、清热解毒为法，方用温解汤加减，温补心脾阳气，清热解毒，攻补双举，寒热共治，标本兼顾，共奏温通祛湿、清热解毒之功[13]。

　　3 临床研究

　　麦麦熙等[14]用黄连清心饮加味治疗ROU，并与口服硫酸锌片和复合维生素B片进行对照，两组都用相应的方法治疗5天后，采用黄连清心饮治疗组在改善溃疡面积、疼痛、充血渗出面积、睡眠等方面皆要比对照组好(P<0.01)。并且短期和远期疗效上，治疗组总有效率均优于对照组(P<0.05)。在延长溃疡发病的时间和减少口腔溃疡上，治疗组也占优。

　　梅君等[15]采用治疗组服用地连二心汤(生地黄、连翘各15g，黄连、白术、当归、竹叶、黄芪、麦冬、白蔹各10g，灯心草、莲子心、甘草各6g)；对照组服用维生素C和维生素B2片，进行临床随机对照。7d为1个疗程，3个疗程后治疗组、对照组总有效率分别为91.67%、50%(P<0.05)。地连二心汤可大大缩短患者的疼痛及溃疡面愈合时间。地连二心汤中生地黄清热养阴，凉心血以制心火；黄连、竹叶、灯心草、莲子心均入心经，性寒，寒能胜热，故清心降火之力较强，而黄连擅长清泄心与胃火热，用量少有燥湿健胃的作用，竹叶、灯心草亦可清心泻火，导心火于小肠，使热从小便而去。

　　刘嫔等[16]用养阴泻心汤治疗ROU，与西瓜霜局部喷敷对照，两组治疗时间皆为2周，结果治疗组疗效比对照组好，笔者认为，心脾两经蕴热，循经上攻，导致口腔黏膜溃疡的发生。方中用甘草为主药，相关药理研究显示，甘草中含糖皮质激素，可以抑制炎症和免疫反应；黄连、黄柏具有燥湿泻火、清热解毒的作用，也有较强的抗炎抑菌的功用；蝉蜕清热、透表、祛风；丹皮清热解毒、凉血；白芍缓急止痛改善局部血液循环，加速溃疡的愈合；栀子归心经，长于清心火，药理研究也证明栀子有广谱抗菌作用[17]。

　　刘雪冰等[18]采用交通心肾法治疗ROU，治疗组给予五倍愈溃汤治疗，以常规口服维生素作为对照，在临床疗效上治疗组比对照组更好(P<0.05)。近些年辩证为心肾不交型的复发性口腔溃疡患者渐多，其发病可能与当下人们生活习惯息息相关，长期熬夜、睡眠不足等因素有着密切的关系。中医学认为心火亢于上，肾水亏于下，心肾失交，心火亢盛，循经上炎发为口疮，故本病治疗原则重在交通心肾，使肾水上滋心火，心火下温肾水。五倍愈溃汤上平心火之亢，下补肾水之源，交通心肾，水火互济，溃疡自消。

　　4 实验研究

　　尹崇志等[19]用大鼠口腔溃疡模型进行实验研究。选取雄性SD大鼠48只，随机分为正常组和模型组(等量蒸馏水)、阳性对照组(左旋咪唑灌胃)、实验组(使用含有加味导赤散生药材1g/ml，1.278ml/200g＋维生素B1220μg/kg灌胃)各12只，建模后治疗20d。在口腔溃疡数目、溃疡持续时间上，阳性对照组、实验组大鼠均显著低于模型组(P<0.05)，在溃疡间隔出现时间方面阳性对照组、实验组大鼠长于模型组大鼠(P<0.05)；各组在对应方法处理后的血清IL-6、TNF-α水平方面，阳性对照组、实验组大鼠均较模型组大鼠低(P<0.05)；实验结果证明加味导赤散能够一定程度上治疗大鼠的复发性口腔溃疡，其作用机制可能与抗炎、抑制免疫反应，增强组织的抗氧化能力存在一定的联系。

　　李婧[20]通过加味导赤散与维生素联合治疗复发性口腔渍疡的动物实验研究，证明加味导赤散与维生素治疗复发性口腔溃疡有效。说明加味导赤散加维生素可能通过降低外周血中及等炎性细胞因子含量来促进渍疡的愈合，减少溃疡复发，对复发性口腔溃疡有一定的免疫调节作用。导赤散为经典名方，主治病位在心，出自宋代钱乙的《小儿药证直诀》，主治心胸烦热，口舌生疮；心热移于小肠，小便赤淫刺痛等心经火热证。实验研究证明导赤散可以治疗心经火热引起的口腔溃疡。

　　5 小结

　　通过对古今相关文献的整理提炼，笔者发现，复发性口腔溃疡从心论治，既具有一定的中医理论基础，也在临床实践中得到了验证。

　　复发性口腔溃疡“从心论治”的理论溯源于《素问•至真要大论》：“诸痛痒疮，皆属于心”，古今诸医家大多关注点都集中在“痛痒疮”，却时常忽略了对“心”内涵的深入挖掘及其应用。因此，在治疗口腔溃疡的策略方面，在调理脾胃、肾等脏腑的同时，还要重点关注“心”这一脏腑，重视“心”的调治。不管口腔溃疡处在哪个阶段，清心火、养血脉、安心神均应贯穿治疗的全程。中医治疗很注重“调神”，心主神明，“调神”主要从心方面调节。《灵枢•本神》中说：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精出入者谓之魄，所以任物者谓之也”，五脏的精气化为五神，由心主导发挥机体功能，反之，五脏发生病变也能影响至心。同时，《素问灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉……主明则下安，主不明则十二官危”，重在治心，也囊括了通过调“心神”而理脾、安五脏，通过调心脾、治五脏而安“心神”[21]。

　　综合以上文献分析，心主神志、心主血脉、心属火三者互为制约，彼此依存。复发性口腔溃疡虽是表现于口腔黏膜的外在溃疡性疾病，然而其发病却体现了心的部分生理以及病理特征。在口腔溃疡的发病中，心的功能失调有着举足轻重的地位，心火亢盛是病因之一，血脉失调是必要的前提，心神失养是重要病机，三者紧密联系均贯穿于口腔溃疡整个病程中。因此，在辨证论治复发性口腔溃疡时，在着眼其他脏腑，尤其是脾脏的同时，应重视对心的辨证和理解，对于止痛、缩小溃疡面积、促进溃疡愈合、调整全身脏腑经络功能具有重要的意义。

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　　作者：朱立建，徐彬彬，王巧灵，许瑞旭