探讨改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的临床价值

　　摘  要：目的 观察改良标准外伤大骨瓣开颅术(SLTC)治疗重型颅脑外伤(SCT)的临床疗效。方法 选择2015年7月—2019年6月在该院接受手术治疗的66例SCT病例，根据手术方法不同分为对照组和研究组。对照组31例实施标准SLTC手术，研究组35例实施改良标准SLTC手术。对比两组的手术结局，术后1 d和5 d颅内压水平，比较两组术后并发症情况。结果 研究组患者GOS良好率71.43%高于对照组的45.16%，差异有统计学意义(Z=4.692,P<0.05)。研究组术后1、5 d颅内压水平分别为(24.10±2.45)mmHg、(11.25±1.34)mmHg均明显低于对照组的(28.46±2.58)mmHg、(14.03±1.41)mmHg，差异有统计学意义(t=7.038、8.208,P<0.05)。研究组术后并发症发生率8.57%低于对照组的29.03%，差异有统计学意义(χ2=4.626,P<0.05)。结论 重型颅脑外伤的情况紧急，可采取改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗，有效降低颅内压水平，减少多种术后并发症，改善预后。

　　关键词：改良标准外伤大骨瓣开颅术 重型颅脑外伤 颅内压水平 并发症

　　重型颅脑外伤(severe craniocerebral trauma,SCT)发病具有突发性、紧急性和高危性，除明显的外伤以外，大多数患者还存在头痛、恶心、呕吐，甚至意识障碍、感觉障碍等严重情况[1]。开颅手术对症处理颅内情况是目前临床上治疗SCT的有效手段，标准外伤大骨瓣开颅术(standard large trauma craniotomy,SLTC)能有效减压，但因创伤大、手术时间长，术后容易引起多种并发症，基于此人们提出了改良标准SLTC手术，并在颅脑手术应用中取得了满意的效果[2]。该次研究以2015年7月—2019年6月在该院接受手术治疗的66例SCT患者为例，探讨改良标准SLTC手术治疗SCT的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择在该院手术的66例SCT患者为研究对象，纳入标准：(1)符合神经外科关于SCT的诊断标准[3];(2)符合SLTC手术指征者；(3)签署知情同意书。根据手术方法不同分为对照组和研究组，对照组31例中男女各有16、15例；年龄在45～78岁，平均(61.50±8.58)岁。研究组35例中男女各有18、17例；年龄在48～75岁，平均(60.23±8.05)岁。该次研究经该院伦理委员会审核并批准同意，两组患者的性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　对照组采用标准SLTC术式，于单侧或双侧额颞顶实施SLTC，去除骨瓣的同时扩大硬膜腔减张缝合。

　　研究组实施改良标准SLTC术式，于颧骨弓上耳廓前约1 cm的位置作一切口，从耳廓上方向后延伸，经顶骨直至前额发际线内，折向对侧超出2～4 cm，掀起皮瓣，充分暴露额骨隆突部。剥离颞肌，颅骨钻孔、铣开，形成直径约12 cm左右骨窗，咬除蝶骨嵴和颞骨鳞部，去除骨瓣，清除硬膜外的血肿，硬脑膜延颅底平行剪开，清除硬膜下的血肿、坏死组织和脑内血肿，再使用脑压板抬起颞叶底面，反复冲洗后实施减张缝合硬膜，颅底硬脑膜与颞肌严密缝合，以防止颅底骨折渗血。术毕，予以严密的心电监护、止痛、镇静、抗感染、抗痉挛治疗。

　　1.3 观察指标

　　根据格拉斯哥结局评分(GOS)对两组患者治疗结局进行评价，良好：GOS评分4～5分，有轻度缺陷或残疾，但整体恢复好；重残：GOS评分3分，重度残疾，意识清醒；差：GOS1～2分，患者长期昏迷或死亡。观察两组术后1、5 d颅内压水平。比较两组术后并发症情况。

　　1.4 统计方法

　　研究中获取的相关数据均采用spss 20.0统计学软件分析，其中计量资料以（±s）表示，组间比较进行独立样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较进行χ2检验；等级资料进行Mann-Whitney U检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组术后结局

　　研究组患者GOS良好率71.43%高于对照组的45.16%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　表1 两组术后结局比较[n(%)]

　　2.2 两组术后1 d和5 d颅内压水平变化

　　研究组术后1、5 d颅内压水平分别为(24.10±2.45)、(11.25±1.34)mm Hg均明显低于对照组的(28.46±2.58)、(14.03±1.41)mm Hg，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　表2 两组术前、术后1 d和5 d颅内压水平变化比较[(±s),mm Hg]

　　2.3 两组并发症发生率分析

　　研究组术后并发症发生率8.57%低于对照组的29.03%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

　　3 讨论

　　SCT患者通常病情进展较快，短期内造成患者昏迷、脑疝，甚至心跳呼吸骤停等情况，对于SCT的处理，及时有效的治疗方法对防治并发症、恢复脑功能具有重要临床价值[3-4]。SCT一般都伴有较严重的脑挫伤或颅内血肿，除少部分病例外，大都需要手术治疗，标准SLTC是治疗SCT的流行术式，能清除约95%的单侧幕上急性颅内出血，清除血肿、坏死组织、控制出血、降低颅内压。但由于这种手段的创伤大、手术时间长，患者术后恢复慢，并且还容易发生切口疝、癫痫、血管痉挛等并发症[5]。

　　基于标准SLTC存在的问题，临床研究者们提出改良标准SLTC术式，与标准SLTC比较，改良后的SLTC术中能够充分暴露额叶、颞叶、前中颅窝等位置，保证清晰的手术视野；同时术中可彻底止血并对撕裂的硬脑膜进行修补，避免术后脑脊液漏；另外，该术式的最大优势是创伤小，术后并发症更少，因而受到广泛关注[6]。从该次研究结果来看，研究组患者GOS良好率71.43%高于对照组45.16%(P<0.05）。这也说明，相较于标准SLTC术而言，改良标准SLTC术治疗SCT的疗效更好。这可能是因为：(1)临床大多脑挫伤好发于额颞叶，而对冲伤更多见于额极、颞极，改良SLTC术中对病灶的暴露更加彻底。(2)术中沿颅底平行剪开硬膜，暴露侧裂周围前后的脑组织，避免了不必要的脑实质暴露；同时，硬膜开口与骨窗等大，术后减张缝合硬膜，能帮助恢复脑膜的完整性，可减少术后脑皮质与皮下组织粘连，减少外伤性脑积水和脑脊液漏的问题。(3)研究还指出，研究组术后1、5 d颅内压水平分别为(24.10±2.45)、(11.25±1.34)mm Hg均明显低于对照组(28.46±2.58)、(14.03±1.41)mm H(P<0.05）。这也说明，相比于标准SLTC术式，改良后的SLTC术式对持续降低颅内压的效果更好。因改良后的SLTC术式，对颅底减压更充分，术后保持硬膜下引流通畅，从而逐渐降低颅内压，避免像标准SLTC手术术中压力填塞效应突然解除而导致恶性脑肿胀的情况[7]。

　　从并发症方面来看，研究组术后并发症发生率8.57%低于对照组29.03%(P<0.05）。这也提示，改良SLTC术式疗效确切，并发症少。改良SLTC术中视野暴露充分，能有效切除失活的组织、清除脑内血肿并彻底止血，颞叶面可得到充分减压，咬除蝶骨嵴外侧部还能解除对侧的直接压迫，减轻脑肿胀、水肿，因而术后发生切口疝、癫痫等情况少；同时，术中充分止血，完整缝合硬脑膜，大大减少了术后脑脊液漏的情况。这与许中华等[8]的研究结果相符，许中华等[8]的研究结果显示，改良标准大骨瓣开颅术组患者术后1、5d、的颅内压分别为(23.19±2.82)、(15.26±2.77)mm Hg，均低于标准大骨瓣开颅术组(28.12±2.32)、(19.14±2.17)mm Hg(P<0.05）；同时改良标准大骨瓣开颅术组GOS评分良好率为84.38%明显高于标准大骨瓣开颅术组60.00%(P<0.05）；同时改良标准大骨瓣开颅术组术后并发症发生率6.52%低于标准大骨瓣开颅术组的21.74%(P<0.05）。再次证明，改良标准大骨瓣开颅术的优势在于前、中颅窝底减压更充分，对重型颅脑外伤的治疗可取得满意的效果。

　　综上所述，针对重型颅脑外伤的患者，患者情况通常均非常紧急，可采取改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗，从而实现颅内压水平的有效降低，减少多种术后并发症，改善患者的预后。

　　参考文献

　　[1]胡国华.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的治疗效果观察[J].全科口腔医学杂志:电子版,2019,6(31):181-182.

　　[2]史学理.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果研究[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(5):48,50.

　　[3]刘伟国.神经外科危急重症诊治指南[M].杭州：浙江大学出版社,2006:82-83.

　　[4]马宇宏.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的临床效果[J].中国当代医药,2018,25(25):54-56.

　　[5]王邱龙.改良标准大骨瓣开颅术在重型脑外伤治疗中应用研究[J].内蒙古医学杂志,2019,51(3):329-330.

　　[6]彭杏芳,鲁武伟.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果研究[J].河南医学研究,2018,27(7):1263-1264.

　　[7]孙千.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的临床疗效[J].世界临床医学,2017,11(19):65.

　　[8]许中华,唐炎燊,倪兰春.改良大骨瓣开颅术在重型颅脑外伤救治中的效果分析[J].中国基层医药,2019,26(10):1178-1181.