重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗脑梗死的作用观察
2022-06-08
【摘要】 目的：探讨重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗脑梗死的作用和安全性。方法：选择2012年1月-2014年6月收住笔者所在医院的发病<3 h的44例急性脑梗死患者，随机分为溶栓组和对照组，溶栓组给予rt-PA静脉溶栓治疗，对照组采用拜阿司匹林治疗。对比溶栓组和对照组急性脑梗死患者进行不同的治疗方法后的治疗效果，并在治疗前和治疗后对患者进行神经功能缺损评分比较；评定患者溶栓的安全性，包括症状性出血、血管再闭塞等。结果：两组治疗后NIHSS评分较治疗前明显改善（P<0.05），治疗7 d时溶栓组较对照组改善更显著（P<0.01）。两组症状性出血、血管再闭塞等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：急性脑梗死发病<3 h者使用rt-PA静脉溶栓治疗具有良好的治疗效果，且安全性较好。
【关键词】 重组组织型纤溶酶原激活剂； 急性脑梗死； 静脉溶栓； 神经功能缺损
中图分类号 R743.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）25-0001-03
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Recombinant Tissue-type Plasminogen Activator（rt-PA） thrombolytic therapy cerebral function and safety.Method：From January 2012 to June 2014 admitted to our hospital the incidence <3 h 44 patients with acute cerebral infarction were randomly divided into two groups，thrombolysis thrombolysis group received rt-PA thrombolytic therapy， the control group used Aspirin therapy.Comparing thrombolysis group and the control group of patients with acute cerebral infarction treatment after different treatments，and in the pre-treatment and post-treatment of patients with neurological deficit scores.Assess the safety of thrombolysis in patients，including symptoms of bleeding，revascularization occlusion.Result：After treatment，the treatment significantly improved compared with NIHSS scores（P<0.05），7 d thrombolytic therapy group than in the control group improved more significantly（P<0.01）.Symptomatic hemorrhage，vascular occlusion of two groups，there were no significant difference（P>0.05）.Conclusion：The incidence of acute cerebral infarction <3 h using rt-PA thrombolytic therapy has a good therapeutic effect，and better security.
【Key words】 Recombinant Tissue-type Plasminogen Activator； Acute cerebral infarction； Intravenous thrombolysis； Neurological deficit
First-author’s address：Affiliated Hospital of Shaoyang Medical College，Shaoyang 422000，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.25.001
脑血管病是威胁我国中老年人身体健康和生命安全的主要疾病之一[1]，脑梗死是一种缺血性卒中病症现象，在中医学中将其称为中风，它发生的原因主要为患者局部脑组织区域出现血液流通供应受阻，导致供血不足，这种现象通常由其他病症引起。供血不足严重时，会导致患者的脑组织发生缺血缺氧性病变，严重时甚至导致坏死，患者的神经功能便因此受到阻碍，造成患者相对应的神经功能缺失。因此，探索治疗急性缺血性脑血管病的方法极为重要。溶栓疗法是使闭塞血管再通，抢救缺血半暗带的有效治疗方法之一，也是有循证医学依据的治疗急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）惟一有效的方法。本研究中对发病<3 h的急性期脑梗死患者应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗，旨在评价其疗效和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月-2014年6月笔者所在医院收治的44例急性脑梗死患者，均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]，并经头颅CT证实，病程<3 h，按溶栓治疗适应证，结合其经济能力及意愿，分别将患者纳入rt-PA治疗组（溶栓组）和常规治疗组（对照组）。溶栓组男13例，女9例，平均年龄（67.18±8.95）岁，NIHSS评分为（16.55±3.67）分；对照组男12例，女10例，平均年龄（65.27±7.88）岁，NIHSS评分（15.77±3.32）分。两组性别、年龄和NIHSS评分相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入标准和排除标准
1.2.1 纳入标准：年龄18～80岁；发病<3 h；无明显意识障碍；脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重（NIHSS评分7～22分）；头颅CT检查（-）；患者本人或其家属知情同意并签字，符合伦理学原则[3]。
1.2.2 排除标准：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；已口服抗凝药，且INR>1.5；48 h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；血小板计数<106/mm3，血糖<2.7 mmol/L；血压：收缩压>180 mm Hg，或舒张压>100 mm Hg；妊娠；不合作。
1.3 方法
溶栓组给予rt-PA（爱通立，Actilyse，rt-PA，德国勃林格英格翰国际公司生产），总量0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg），先静脉推注10%（1 min内），余量溶于0.9%氯化钠注射液250 ml中，60 min持续静脉滴注，24 h后经头颅CT证实无出血后，口服拜阿司匹林（100 mg/d），共90 d。对照组采用口服拜阿司匹林治疗（100 mg/d），抗脑水肿、降低颅内压及脑保护剂的治疗两组相同。
1.4 神经功能缺损评分和疗效评估
1.4.1 神经功能缺损评分 两组患者均于治疗前、治疗后24 h、7 d及14 d 进行NIHSS评分。（2）疗效评定：治疗后NIHSS减少≥91%为痊愈，46%～90%为显效，18%～45%为有效，减少或增加<17%为无变化，增加>18%为恶化。
1.4.2 rt-PA溶栓的安全性评估 治疗过程中复查头颅CT观察有无继发性脑出血，以其发生率和死亡率来评价安全性；血管再闭塞定义为治疗7 d内原有体征重现或出现新体征，NIHSS评分增加≥10分，复查头颅CT发现新梗死病灶，并排除出血。
1.5 统计学处理
采用spss 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较
两组治疗24 h后NIHSS评分与治疗前相比明显下降（P<0.05），治疗7 d后，溶栓组NIHSS评分与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01），治疗后14 d，两组NIHSS评分与治疗前比较均显著下降（P<0.01），溶栓组与对照组相比下降更显著（P<0.01），详见表1。
2.2 两组疗效比较
治疗14 d时，溶栓组的疗效明显高于对照组，差异有统计学意义（Z=-3.125，P<0.01），详见表2。
2.3 两组继发性脑出血率和死亡率比较
静脉溶栓后发生非症状性脑出血溶栓组1例（4%），对照组发生继发性脑出血率2例（9%），其中非症状性脑出血1例，症状性脑出血1例，但两组继发性脑出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组死亡2例（9%），溶栓组死亡1例（4%），两组死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组血管再闭塞率比较
对照组和溶栓组经临床及影像证实血管再闭塞率分别为9%（2例）和4%（1例），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
急性脑梗死是最常见的脑卒中类型，其病死率和致残率一直居高不下[4]。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h或6 h内，溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施[3]。rt-PA是第二代溶栓药物，它可以通过水解纤溶酶原的作用，从而溶解血栓，恢复血流量。目前，rt-PA是被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物[5]。本研究中，溶栓组和对照组的急性脑梗死患者在治疗后各时间点两组NIHSS评分比治疗前均明显下降，并且随着治疗时间的延长，溶栓组与对照组相比，神经功能改善更为明显。治疗14 d时，溶栓组的显效率明显好于对照组。以上结果说明溶栓组的治疗效果良好，可明显改善患者预后。
在治疗过程中，部分患者使用rt-PA静脉溶栓后症状加重或疗效不明显，主要原因有继发生脑出血、血管再闭塞等。欧洲ECASSⅡ试验为8.8%[6]，美国NINDS研究报道显示rt-PA继发性脑出血发生率为10%，其中症状性脑出血为6.4%[7]。本研究中溶栓组继发性出血的发生率较低，只有4%，可能是因为样本数量较少。
综上所述，rt-PA静脉溶栓是一种相对安全又有效的治疗急性脑梗死的方法，不仅提高了急性脑梗死患者的治疗安全性，还降低了急性脑梗死对患者神经功能缺损的影响。因此，对于符合溶栓条件的患者进行rt-PA静脉溶栓治疗，具有良好的治疗效果，值得在临床中推广应用。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组.《中国脑血管病防治指南》节选[J].中国慢性病预防与控制，2006，14（2）：143-145.
[2]中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经杂志，1996，29（6）：376.
[3]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国全科医学，2011，14（12）：4013-4017.
[4]张世雄.阿加曲班对急性脑梗死患者神经功能缺损程度及凝血功能的影响[J].中国医学创新，2014，11（24）：68-70.
[5]王伊龙.临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识[J].中华内科杂志，2006，45（7）：613-614.
[6] Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1995，333（24）：1581-1587.
[7] Hacke W，Kaste M，Fieschi，et al.Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acuteischaemic stroke（ECASS Ⅱ）.Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators[J].Lancet，1998，352（9136）：1245-1251.
【关键词】 重组组织型纤溶酶原激活剂； 急性脑梗死； 静脉溶栓； 神经功能缺损
中图分类号 R743.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）25-0001-03
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Recombinant Tissue-type Plasminogen Activator（rt-PA） thrombolytic therapy cerebral function and safety.Method：From January 2012 to June 2014 admitted to our hospital the incidence <3 h 44 patients with acute cerebral infarction were randomly divided into two groups，thrombolysis thrombolysis group received rt-PA thrombolytic therapy， the control group used Aspirin therapy.Comparing thrombolysis group and the control group of patients with acute cerebral infarction treatment after different treatments，and in the pre-treatment and post-treatment of patients with neurological deficit scores.Assess the safety of thrombolysis in patients，including symptoms of bleeding，revascularization occlusion.Result：After treatment，the treatment significantly improved compared with NIHSS scores（P<0.05），7 d thrombolytic therapy group than in the control group improved more significantly（P<0.01）.Symptomatic hemorrhage，vascular occlusion of two groups，there were no significant difference（P>0.05）.Conclusion：The incidence of acute cerebral infarction <3 h using rt-PA thrombolytic therapy has a good therapeutic effect，and better security.
【Key words】 Recombinant Tissue-type Plasminogen Activator； Acute cerebral infarction； Intravenous thrombolysis； Neurological deficit
First-author’s address：Affiliated Hospital of Shaoyang Medical College，Shaoyang 422000，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.25.001
脑血管病是威胁我国中老年人身体健康和生命安全的主要疾病之一[1]，脑梗死是一种缺血性卒中病症现象，在中医学中将其称为中风，它发生的原因主要为患者局部脑组织区域出现血液流通供应受阻，导致供血不足，这种现象通常由其他病症引起。供血不足严重时，会导致患者的脑组织发生缺血缺氧性病变，严重时甚至导致坏死，患者的神经功能便因此受到阻碍，造成患者相对应的神经功能缺失。因此，探索治疗急性缺血性脑血管病的方法极为重要。溶栓疗法是使闭塞血管再通，抢救缺血半暗带的有效治疗方法之一，也是有循证医学依据的治疗急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）惟一有效的方法。本研究中对发病<3 h的急性期脑梗死患者应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗，旨在评价其疗效和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月-2014年6月笔者所在医院收治的44例急性脑梗死患者，均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]，并经头颅CT证实，病程<3 h，按溶栓治疗适应证，结合其经济能力及意愿，分别将患者纳入rt-PA治疗组（溶栓组）和常规治疗组（对照组）。溶栓组男13例，女9例，平均年龄（67.18±8.95）岁，NIHSS评分为（16.55±3.67）分；对照组男12例，女10例，平均年龄（65.27±7.88）岁，NIHSS评分（15.77±3.32）分。两组性别、年龄和NIHSS评分相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入标准和排除标准
1.2.1 纳入标准：年龄18～80岁；发病<3 h；无明显意识障碍；脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重（NIHSS评分7～22分）；头颅CT检查（-）；患者本人或其家属知情同意并签字，符合伦理学原则[3]。
1.2.2 排除标准：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；已口服抗凝药，且INR>1.5；48 h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；血小板计数<106/mm3，血糖<2.7 mmol/L；血压：收缩压>180 mm Hg，或舒张压>100 mm Hg；妊娠；不合作。
1.3 方法
溶栓组给予rt-PA（爱通立，Actilyse，rt-PA，德国勃林格英格翰国际公司生产），总量0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg），先静脉推注10%（1 min内），余量溶于0.9%氯化钠注射液250 ml中，60 min持续静脉滴注，24 h后经头颅CT证实无出血后，口服拜阿司匹林（100 mg/d），共90 d。对照组采用口服拜阿司匹林治疗（100 mg/d），抗脑水肿、降低颅内压及脑保护剂的治疗两组相同。
1.4 神经功能缺损评分和疗效评估
1.4.1 神经功能缺损评分 两组患者均于治疗前、治疗后24 h、7 d及14 d 进行NIHSS评分。（2）疗效评定：治疗后NIHSS减少≥91%为痊愈，46%～90%为显效，18%～45%为有效，减少或增加<17%为无变化，增加>18%为恶化。
1.4.2 rt-PA溶栓的安全性评估 治疗过程中复查头颅CT观察有无继发性脑出血，以其发生率和死亡率来评价安全性；血管再闭塞定义为治疗7 d内原有体征重现或出现新体征，NIHSS评分增加≥10分，复查头颅CT发现新梗死病灶，并排除出血。
1.5 统计学处理
采用spss 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较
两组治疗24 h后NIHSS评分与治疗前相比明显下降（P<0.05），治疗7 d后，溶栓组NIHSS评分与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01），治疗后14 d，两组NIHSS评分与治疗前比较均显著下降（P<0.01），溶栓组与对照组相比下降更显著（P<0.01），详见表1。
2.2 两组疗效比较
治疗14 d时，溶栓组的疗效明显高于对照组，差异有统计学意义（Z=-3.125，P<0.01），详见表2。
2.3 两组继发性脑出血率和死亡率比较
静脉溶栓后发生非症状性脑出血溶栓组1例（4%），对照组发生继发性脑出血率2例（9%），其中非症状性脑出血1例，症状性脑出血1例，但两组继发性脑出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组死亡2例（9%），溶栓组死亡1例（4%），两组死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组血管再闭塞率比较
对照组和溶栓组经临床及影像证实血管再闭塞率分别为9%（2例）和4%（1例），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
急性脑梗死是最常见的脑卒中类型，其病死率和致残率一直居高不下[4]。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h或6 h内，溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施[3]。rt-PA是第二代溶栓药物，它可以通过水解纤溶酶原的作用，从而溶解血栓，恢复血流量。目前，rt-PA是被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物[5]。本研究中，溶栓组和对照组的急性脑梗死患者在治疗后各时间点两组NIHSS评分比治疗前均明显下降，并且随着治疗时间的延长，溶栓组与对照组相比，神经功能改善更为明显。治疗14 d时，溶栓组的显效率明显好于对照组。以上结果说明溶栓组的治疗效果良好，可明显改善患者预后。
在治疗过程中，部分患者使用rt-PA静脉溶栓后症状加重或疗效不明显，主要原因有继发生脑出血、血管再闭塞等。欧洲ECASSⅡ试验为8.8%[6]，美国NINDS研究报道显示rt-PA继发性脑出血发生率为10%，其中症状性脑出血为6.4%[7]。本研究中溶栓组继发性出血的发生率较低，只有4%，可能是因为样本数量较少。
综上所述，rt-PA静脉溶栓是一种相对安全又有效的治疗急性脑梗死的方法，不仅提高了急性脑梗死患者的治疗安全性，还降低了急性脑梗死对患者神经功能缺损的影响。因此，对于符合溶栓条件的患者进行rt-PA静脉溶栓治疗，具有良好的治疗效果，值得在临床中推广应用。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组.《中国脑血管病防治指南》节选[J].中国慢性病预防与控制，2006，14（2）：143-145.
[2]中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经杂志，1996，29（6）：376.
[3]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国全科医学，2011，14（12）：4013-4017.
[4]张世雄.阿加曲班对急性脑梗死患者神经功能缺损程度及凝血功能的影响[J].中国医学创新，2014，11（24）：68-70.
[5]王伊龙.临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识[J].中华内科杂志，2006，45（7）：613-614.
[6] Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1995，333（24）：1581-1587.
[7] Hacke W，Kaste M，Fieschi，et al.Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acuteischaemic stroke（ECASS Ⅱ）.Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators[J].Lancet，1998，352（9136）：1245-1251.