临床实验室质量保证应采取的措施

韩文君1王晓平2

1.吉林长春市双阳区医院检验科，吉林长春130600；2.吉林长春市双阳区医院血库，吉林长春130600

[摘要]本文简要地阐述了，要想保证实验室检验质量，必须做到患者、护士、医生和检验技术人员一起努力共同负责，共同保证。通过对患者讲解配合医护工作的重要性，通过向临床科室发放《检验手册》、《检验标本留取指南》手册和对实验室检验技术人员进行思想、业务素质的再提高，使样本的不合格率明显降低，检验结果的误报率降至最低。因此，必须的管理制度和提高医生、护士和检验技术人员的思想业务素质，是保证临床实验室检验质量的前提和保障。

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关键词 ]质量保证；医生；护士；患者；检验者

[中图分类号]R19　[文献标识码]A　[文章编号]1672-5654（2014）10（a）-0053-02

[作者简介]韩文君（1961-），男，吉林省舒兰县人,中专,主管检验师，主要从事临床常规检验。

随着医学技术的进步，实验室检查已成为临床医生诊断疾病、观察疗效及判断预后的重要手段之一。因此，如何提升实验室的检验质量成为广大检验工作者面临的日益突出的问题。临床实验室的质量控制包括分析前、分析中和分析后三个环节[1]。所谓分析前程序，ISO/IEC15189文件中明确定义为按时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序时终止的步骤，包括检验申请、患者的准备、原始样本的采集、运送到实验室并在实验室进行传播[2]。为了确保实验室检验质量，必须对样本分析前、分析中和分析后的全过程进行全面的质量控制（TQC）。实验过程质量控制无疑是TQC中最重要的一个环节，然而如果忽视对分析前（病人、医生、护士包括样本的采集、转送等因素）和分析后（数据处理、结果审核、报告书写和登录、发送时间和方式等）环节的质量管理，那么或难于获得正确的测试结果，或者难于及时做出正确的解释。因而，检验质量必须是临床和实验室共同负责，共同保证[3]。通过我们的工作实践证明要想保证实验室检验质量对实验室和临床科室应采取如下措施。

1对实验室的要求

检验科是样本检测出报告的科室，检验质量至关重要。没有质量管理的检验结果是不可信赖的，因此，检验科工作人员一定要强化质量意识，严格遵守操作规程，时刻以患者为中心，树立救死扶伤，患者就是我亲人的思想。日常工作中必须做好室内质量控制工作，对任何一项失控的参数都要查找原因，予以纠正。对任何一个检验项目都必须进行质量管理，必须确保检测结果的科学性、准确性、可信性。

1.1制度保证

标准的仪器、标准的方法、合理的试剂和合格的标本是检验质量保证的四个基本要素，缺一不可。必须有制度保证及有关方面的支持，使这四个要素都合乎标准，满足质量要求。对仪器、方法和试剂，应有专门的质量管理组织或机构定期进行检查、测试、校准和评价。

1.1.1必须使用合格的仪器仪器的精密度不合乎质量要求者不能使用。计量仪器的检测仪器都必须定期进行检定、校准和定标，不合格或未经检定的任何仪器都不能随便使用。

1.1.2必须使用标准的方法在使用任何一个新方法前都必须对方法学进行考核和评价，只有方法学的特异性、精密度和准确性符合质量要求时才被允许使用。

1.1.3必须使用合格的试剂试剂进货渠道必须合法；试剂的特异性、重复性、抗干扰性和稳定性等都必须合乎质量要求，否则不能使用。质量是首要问题，其次才是价格，只有在同等质量的前提下才允许选择价格低廉的试剂。

1.1.4必须使用合格的标本标本不合格会严重影响检验质量，但对不合格标本不能随便丢弃，需与送检科室协商，说明原因和可能对实验的影响程度，在对方同意的情况下方可丢弃，并须向患者说明，退还收费；或者给予检测，但须注明标本不合格之处和可能对某些结果的影响，例如溶血对钾测定结果有影响而对血钠的影响不大等。凝血酶原时间、血沉测定，当标本有凝块时，一定不能使用。当标本溶血时对一些酶类的检测结果影响较大，不可使用。对不合格的标本，实验室不要单方面将标本丢弃，应请传送标本人员带回或取回，并立即补充采集标本送检，以避免影响对疾病的诊断或治疗监测。为了减少不合格样本的送检率，我们实验室为临床科室编写了《检验手册》和《检验标本留取指南》手册发放给各临床科室，作为医护人员和病人留取标本时的参考，取得了较好的效果。

1.2职业精神

做好任何工作都离不开责任意识和质量意识，它们的体现就是职业精神和科学态度，要尽职尽责，精益求精。敬业精神和科学态度需要培训和养成，竞争的环境有利于促进人员的进步和选择，没有竞争和选择就不可能打造一个有利于学习和进步的环境，因而也就不可能有整体水平的提高。实验室工作人员必须具备一丝不苟的工作态度和实事求是的科学精神，一定要做好以下工作。

1.2.1认真核对对每一检验项目、每一检验结果，都要认真地进行核对，对可疑结果应予重复检验或主动与有关科室医生联系，弄清原因。发现检验目的以外的阳性结果要主动报告，发现有临床意义的结果应立即与送检医生联系，以免耽误病情和治疗时机。

1.2.2严格遵守操作规程无论仪器操作还是手工操作都要制订操作规程有章可循。从标本采集、转送、试验前处理、测试、标本存放、数据处理都要有明确严格的要求，严格遵守制度和规程，不得任意更改和省略。要有监督检查，但更重要的是成为自觉的行为习惯。

1.2.3报告单的审核在打印报告单之前，观察各项数据是否过高或过低，有无违背规律的数值，对有异议的项目数据，观看其反应曲线是否异常，观察其直方图或散点图是否异常，查看有无仪器报警提示。查出影响检测结果的原因，重新分析样本。如果检测结果异常是样本分析前产生的误差，请及时与医生沟通，找出原因，重新抽血检测。

1.2.4规范报告书写或打印检验报告单必须规范，图章、字迹都必须清楚，规格必须统一。要保持报告单的清洁整齐，如有污染必须进行无害化处理。检验者与审核者都要签全名，并做好记录，在确定无误的情况下发出报告。

1.2.5保留必要的样本以备复查除尿、粪以外的标本，发出报告单后要保留72h以便必要时复查。标本保存要按规定方法冷藏或冷冻，须保证样本不变质、不蒸发，以免造成复查时的麻烦。特殊病例标本要密塞，做好登记和索引，-70~-20℃冷冻长时间保存直至失去使用价值。

1.2.6坚持室内质量管理和室间质量评价我科室内质量控制由各组的专人负责，当质控品的各项检测数值都在控时方可做患者的样本检测，每天的质控原始数据都登记成册保存。室间质量评价每年都参加，并取得了较好的成绩。室内质量控制、室间质量评价必须实事求是，不能弄虚作假，否则就是自欺欺人，损害患者的利益，耽误患者的诊断和治疗。

2对医生的基本要求

①检验项目选择根据疾病的诊断和鉴别诊断需要外，尚需结合疾病的病期和曾经采用的治疗措施；解释评价结果要注意方法学的敏感性和特异性。例如对感染性疾病抗体检测，发病第一周期阳性率低，第二周后逐渐升高；固相标记免疫分析的敏感性一般高于凝集反应，约可提前一周检出；连续多次检测，动态升高更有意义。

②细菌学检验应在抗生素使用之前进行，一旦使用抗生素尤其是强力广谱抗生素，检验结果会受到严重干扰；而往往有些患者都是在使用抗生素无明显效果后，才做细菌培养、药敏试验，此时病原菌检出的阳性率是很低的。亚急性细菌性心内膜炎（SBE）的细菌学检查，24h内连续多次培养可提高检出率。淋病双球菌的细菌学检验，直接涂片可优于细菌培养。

③对可疑结果应予以及时复查，对不能确定意义的结果必要时应间隔一定时间重复测定。许多药物或通过影响代谢或直接影响测试反应系，对检验结果产生干扰，应予注明或暂停使用。检验申请单必须字迹清楚、逐项填写，特别是病历号、临床诊断和当前用药，以便供编制信息索引和评价结果时参考，并要签全名。外送检验要留电话或传真号码以便于有疑问时取得联系和回报结果。

3对患者的基本要求

①患者的生理状态。患者处于一个良好的生理状态是采集到一份合格标本的前提。精神紧张、情绪激动可以影响到神经-内分泌系统，使儿茶酚胺、皮质醇、血糖及白细胞升高。而运动后，由于能量消耗、体液丢失及呼吸加剧，可造成谷丙转氨酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及肌酸激酶（CK）等一时升高[4]。所以患者采血前应避免疾走、跑步等剧烈活动，并应静坐半小时以上在情绪安定的情况下取血。

②患者的饮食情况。患者饮食后对许多检测结果有影响。普通进食后，血三酰甘油将增高50%，血糖增加15%，丙氨酸氨基转移酶及血钾增加15%；高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高；高脂肪饮食可使三酰甘油大幅度增高[5]。同时由于生化反应大多是比色反应，脂血标本无疑会造成比色的干扰，影响结果的准确性。所以目前多数试验，尤其是临床化学标本应尽可能要求患者空腹采血。

③药物的影响。药物对检验结果的干扰是一个重要而普遍的问题，它不仅影响到检验结果的准确性、可靠性，而且给病人的诊断和治疗带来不利影响[6]。药物对患者血、尿中检测成分的影响较为复杂。因此为了减少药物的干扰，患者在进行某项检测时应暂时停用对结果可能产生影响的药物，不能停用的药物应当由医生在申请单上予以注明，如抗生素、皮质激素、维生素及其它影响代谢会干扰测试反应的药物，以便解释结果时参考。

4对护士的基本要求

①要认真核对病人姓名、病历号、性别、房间、床号、检验项目和标本种类。

②要熟悉不同试验的标本准备和留取方法，熟练静脉采血和动脉采血技术，静脉采血止血带结扎不要太紧，结扎时间不宜超过40S，采血要顺利，注意避免溶血。

③使用真空采血管，既方便快捷，减少病人痛苦，又能减轻溶血避免血液污染和防治交叉感染；但须注意按照检验项目和采血量选择一定标志和一定规格的真空管。不要用大管采小血量，因采血量不足管内遗留真空，可加速血液蒸发，影响测定结果的准确性。

④对急诊、心肌梗死、急腹症以及其他病情重、变化快的病人，须注明采取标本的时间，以便比较和评价病情变化及指标演变。对于经放置有可能影响结果准确性的标本，也须注明采取样本的时间，以便保证标本采集的质量和供作分析结果时的参考。

⑤采集合格的标本后，须及时按一定方式或程序传送到实验室。如标本外送，须按要求保温或冷藏。转送的标本与申请单要查对，务必防止弄错。如由护工或其他工勤人员负责转送，需要经过一定的业务培训，经考核后上岗，以避免标本弄错、损坏和污染环境。

5结语

综上所述，随着临床医学的发展，检验者与医生、护士、患者的关系越来越密切，医护和患者在检验科全面质量管理中的作用不可忽视。患者的积极配合，医生的合理开单，护士对血液标本的规范采集关系到检验结果的准确性及可靠性，只有患者、医生、护士、检验人员相互配合，共同遵守操作规程，排除影响检测结果准确性和可靠性的因素，这样才能保证实验室检验质量，为临床提供及时、科学、准确的检测数据，为患者的早诊断早治疗提供科学的诊断和治疗依据。

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参考文献]

[1]范列英，杨蔺，秦臻，等.运用六西格玛进行分析前检验质量控制[J].中华检验医学杂志，2007,30（2）：220-221.

[2]丛玉隆.临床实验室分析前质量管理及对策[J].中华检验医学杂志，2004,27（8）：483-487.

[3]刘人伟.检验与临床：现代实验诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2009，5（2）：30.

[4]王桂东.影响临床实验室分析前质量因素及对策[J].华北煤炭医学院学报，2009,11（6）：811-812.

[5]聂尚丹，张孝侠，李印龙.医学检验实验室的分析前质量管理[J].中国当代医药，2010,17（1）：134-135.

[6]梁庆华，黄金，陈晖.临床检验科加强分析前质量管理应采取的措施[J].实验与检验医学，2010,28（2）：169.

（收稿日期：2014-07-10）