血液净化在败血症治疗中的应用探讨

王　芳

周口市妇幼保健院（周口市儿童医院）， 河南周口　466000

[摘要]目的 探讨血液净化治疗败血症的临床效果，为临床工作者提供参考。方法 回顾分析2012年10月—2014年10月该院收治的56例小儿败血症患者，随机分成观察组与对照组，每组28例。其中，对照组患者给予抗生素、机械通气、胰岛素、抗凝剂和营养剂等常规药物治疗，而观察组患者，在常规治疗基础上，给予连续性血液净化治疗。观察记录两组患者治疗后动脉血气、呼吸机参数、多巴胺使用量及急性生理和APACHE评分情况，并进行对比分析。结果 经治疗，观察组患者的动脉血气分析参数、MBP、PaO2、FiO2、PaO2/FiO2等指标，与对照组相比均差异有统计学意义（P<0.05）；对照组多巴胺需求量明显低于对照组，组间APACHE II评分、肌酐、尿素氮、血钾水平对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论 血液净化能改善败血症患者的血流动力学状况和肺氧合功，是一种有效的治疗手段。

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关键词 ]血液净化；败血症；血流动力学参数；APACHE II；治疗

[中图分类号]R473.5[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）04（a）-0024-03

[作者简介]王芳（1981.7-），女，河南周口人，本科，主治医师，主要从事小儿内科工作。

观察血液净化治疗败血症的临床效果，为临床工作者提供参考。败血症一种右致病菌或条件致病菌侵入血液循环中，并在血中生长繁殖，致病菌产生毒素诱发急性全身性感染，败血症病程长的叫脓毒血症。败血症的全球发病率为约为0.3%，病死率高达25%，若患者并发感染性休克死亡率增至80%［1］。其主要致病菌包括葡萄球菌、链球菌、肠球菌大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌等［2］。临床观察和体外试验发现细菌毒素与器官损害的病理生理有关，因此采用血液净化治疗清除和抑制这些物质的方法应运而生，血液净化能够清除炎性介质、内毒素，扰心血管复合物如心肌抑制因子和内皮素的产生，纠正脓毒血症的血管麻痹［3］。为观察血液净化治疗败血症的临床效果，为临床工作者提供参考。该院2012年10月—2014年10月间采用血液净化治疗败血症患者获得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析该院收治的所有56例小儿败血症患者的临床资料，随机分成对照组与观察组，每组28例，年龄1~7岁，平均年龄（3.35 ± 0.63）岁；男性36例，女性20例。原发病：心肌梗死合并肺部感染11例、急性消化道穿孔11例、化浓性胆管炎8例、重症肺炎并发肾衰竭6例、急性胰腺炎5例、胆道感染3例、严重多发伤8例和多发肺脓肿4例。部分坏血症患者病程比较长，达到重症脓毒血症的相关诊断标准，其中50例患者需要呼吸机辅助呼吸，48例患者需要注入多巴胺维持内环境稳定。

1.2 方法

给予对照组抗生素、机械通气、胰岛素、抗凝剂和营养剂等常规药物治疗，观察组患者在常规治疗的基础上，给予连续性血液净化治疗。

治疗前，首先采用无肝素透析治疗，并用肝素盐水（肝素100 mg＋生理盐水1 000 mL）浸泡血滤器及管路30 min，然后用生理盐水冲洗。观察组患者用Sddinger技术行右颈内静脉或股静脉穿刺，并留置两根单腔导管建立临时血管通路；用 BRAUN Diapact CRRT 血液净化装置，CVVH+HP 血液滤过模式，滤膜为AN69磺化聚丙烯腈膜，膜面积为 1.0 m2。树脂灌流器为珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的 HA330 血液灌流器。我院制剂中心根据port配方，制备钾离子浓度可控的置换液，釆用前稀释法输入，根据患者病情选用。透析液流量参数：60 mL/（kg·h），血流量参数3 mL/（kg·min），肝素抗凝首剂量0.3~0.5 mg/kg，追加量5~15 U/（kg·h）；置换液流量：60 mL/（kg·h），血液灌流 2 h 后撤除灌流器，继续CVVH 持续治疗 24 h。凝血功能严重异常者，采用无肝素透析。待患者血流动力学稳定后，改为普通规律间歇性血液透析。

1.3 观察指标

观察记录两组患者治疗后动脉血气分析参数包括氧饱和度（SaO2）、血氧分压（PaO2）、氧浓度分数（FiO2）、PH和平均动脉压（MBP）；肾功能指标，包括尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）；电解质；多巴胺使用量和急性生理和慢性健康状况评分（APACHE II）等。

1.4 统计方法

采用spss 14.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准（x-±s）表示，进行t检验。

2 结果

经治疗，观察组28例患者的动脉血气分析参数、MBP、PaO2、吸入氧浓度（FiO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）水平等各项参数与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）；多巴胺的需要量明显减使用量明显低于对照组（P<0.05）；APACHE II评分、肌酐、尿素氮、血钾水平均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

败血症是由细菌感染进入血液循环而引起的全身炎症反应综合征，是一种全身化脓性疾病，会累及个器官。尽管这几年的医疗卫生水平有所提高，在器官功能支持疗法和抗感染治疗上取得进步，但是败血症的病死率仍然高达30%~70%［4］。败血症革兰阳性条件致的病菌有链球菌、肠球菌和葡萄球菌，目前由于耐药金黄色葡萄球菌对抗生素的敏感性下降，其所致的败血症和多器官功能障碍已成为目前烧伤和危重病成为治疗的棘手问题。金葡菌金黄色葡萄球菌可并发感染性休克、肾脓肿。革兰阴性条件致病菌多属于肠杆菌科，主要有克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌等，其中以大肠埃希菌感染最为常见。大肠埃希菌感染的败血症可并发急性肾衰竭、心力衰竭、呼吸窘迫症与DIC等。 而急性肾衰竭长时败血症患者主要的致死原因［5］，大量研究指出败血症的早期肾血流量正常或增加，肾损伤主要与炎症反应"细胞免疫和细胞凋亡相关。

在1977年，Kramer等人首次提出连续性动静脉血液滤过应用于临床治疗，经过接近40年的临床实践，血液净化技术大步发展[6]。目前血液净化技术不仅在肾脏病领域得到广泛应用，而且在向危重医学逐渐渗透。细菌在人体血液中大量繁殖，必定产生大量炎性介质和毒性代谢物，血液净化强大的对流和弥散作用，可清除大量中分子物质，其中包括炎症介质。我院采用血液净化治疗败血症患者获得满意的临床效果，患者治疗后的动脉血气分析参数，氧饱和度（SaO2）、血氧分压（PaO2）、氧浓度分数（FiO2）均有明显改善，呼吸频率及心率恢复正常，不需要呼吸机辅助呼吸；平均多巴胺用量（5.24 ± 2.19） mg/（kg·min）就可以维持内环境的稳定，与治疗前（13.56 ± 5.72） mg/（kg·min）相比下降 ＞ 50%，血钾水平明显回落；肾功能有所提高，肌酐、尿素氮明显回落；APACHE II评分改善。孙铸兴等［7］人采用高容量（70 mL/（kg·h）、连续性血液净化（CBP）治疗对脓毒血症致早期急性肾损伤（AKI）患者，发现SOFA评分下降，TNF-α、IL-6水平下降比较早，治疗效果要比经标准容量的连续性血液净化治疗的患者的效果更佳，促进肾功能恢复。曾爱英连续性血液净化治疗脓毒血症患者，发现血液净化能降低一氧化氮合酶（NOS）和降钙素原（PCT）的水平，治疗作用与清除损伤性作用因子NOS及PCT相关［8］。血液净化能改善败血症患者的血流动力学状况和肺氧合功，是一种有效的治疗手段。

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参考文献 ]

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[7]孙铸兴，王凉，刘斌，等. 高容量连续性血液净化治疗脓毒血症致早期急性肾损伤的临床对照研究[J]. 苏州大学学报：医学版，2008，5（1）：826-828.

[8]曾爱英，戴木森，王晓萍，等. 连续性血液净化治疗对全身炎症反应综合征及脓毒血症患者一氧化氮合酶和降钙素原的影响[J]. 中国临床药理学与治疗学，2014，19（1）：62-66.

（收稿日期：2014-12-23）