经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的近况

李承伟

广西壮族自治区北流市中医院骨伤科，广西玉林 537400

[摘要] 经皮椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体骨折中有效、安全的微创治疗手段，目前经皮穿刺椎体成形术（PVP）和经皮后凸椎体成形术（PKP）临床应用较多。该研究就PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体骨折作一简要综述。

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关键词 ] 经皮椎体成形术;骨质疏松性椎体骨折;近况

[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０056-03

[作者简介] 李承伟（1973.9-），男，广西北流人，研究生，副主任医师，主要从事脊柱外科临床工作。

随着社会老龄化的到来，骨抽疏松症已成为一种常见病、多发病。到2050年，全球患者将达15.55亿[1]。骨质疏松性椎体压缩性骨折（Osteoporosis Vertebral Compression Fracture,OVCF）的发病人数也越来越多，经皮椎体成形术（PVP）及经皮后凸椎体成形术（PKP）作为治疗OVCF行这有效的方法，以它能快速缓解疼痛，获得伤椎力学稳定，提高老年人生活质量等优点被临床广泛运用。该文就PVP和PKP在临床运用中的近况作一简要综述。

1 经皮穿刺椎体成形术（PVP）

PVP是体表定位后，经椎弓或椎旁安全区置入工作通道达伤椎后再注入骨水泥填充，以稳定伤椎或部分恢复高度，增加强度，缓解强度，达到提高生活质量的目的。美国学者[2]首先于20世纪90年代应用于临床。我国学者于1999年开始将其应用于临床。OVCF患者行PVP治疗，要求病椎高度应至少保持原椎体高度的1/3[3]。在KLazen等[4]的多中心随机试验中证实，PVP能使伤椎快促获得稳定，缓解疼痛，临床疗效明显优于保守治疗。虽然出现骨水泥渗漏现象，但均无临床症状，肯定了该疗法的安全性。

2 经皮后凸椎体成形术（PKP）

PKP是在PVP的基础上，先用球囊在椎体内进行扩张，再在扩张后的空腔填充骨水泥。它是美国Mark Reiley率先设计并应用于临床。相比于PVP，它能更好地矫正后凸畸形，更好地恢复椎体高度。骨水泥渗漏发生率更低[5-6]。到底使用PVP还是PKP，就患者具体情况，一般椎体骨折不超过3周，大部分用PVP术，对于椎体压缩较大或驼背角度较明显者，为了减少骨水泥外漏和更好恢复椎体高度，多提倡有用PKP[7]。目前PKP从普通的球囊扩张发展到Sky膨胀式扩张，它的优点是在椎体内形成多方向扩张膨胀，骨水泥分布更均匀，更有利于恢复椎体的高度。国外Foo等[8]曾报道40例，肯定了Sky治疗的优势，认为矫正畸形率达30.77%。

3 适应证和禁忌证

骨质疏松性骨折最常见的症状是伤椎疼痛，腰背痛明显，活动明显受限，多数服药不缓解。畸形严重者可引起相应胸腹脏器功能障碍。由于年龄大，基础病多，骨质量差，难以采用开放手术。而传统保守治疗，如卧床休息，对症止痛，佩带支具等方法，效果较差。椎体成形术微创、安全、有效能快速减少OVCF的疼痛和止痛药的量。适应症包括：椎体骨折引起的疼痛，持续不能缓解者；MRI提示急性或亚急性骨折；椎体压缩<70%者。椎体后壁完整，管内无骨块突入。大多数学者认为椎体成形术不适用于陈旧性骨折，但Hoshino等[9]报道在术中引入内窥镜，刮除瘢痕再注入骨水泥治疗陈旧性椎体生骨折有效。国内史丽娜等[10]认为，MRI提示有骨髓水肿的新鲜骨折比无骨髓水肿的疗效更好。而纪昌宾等[11]报道用PKP治疗7例共12椎陈旧性骨质疏松性骨折有满意疗效。禁忌症：心肺疾病不能耐受手术者；严重凝血功能障碍者；椎体骨折合并神经损伤者；爆裂性骨折，有骨块突入椎管者；压缩达于75%及椎体周壁破坏为相对禁忌症。

4 椎体成形术的并发症

经皮穿刺椎体成形术的并发症发生率并不高，在OVCF治疗的最新随访报道中，并发症发生率低于10%。骨水泥渗漏为其常见并发症，其它严重并发症更是少见，有报道2例行PVP术后患者，腰部动脉出现了假性动脉瘤[12]。

骨水泥渗漏是最常见的并发症。但是骨水泥向前及两侧渗漏很少会引起临床症状，只有极少数的向后渗漏会引起神经根及脊髓损伤。骨水泥渗漏按部位可分为椎管内硬膜外渗漏、神经孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏[13]和穿刺针道渗漏等。Hadjipavlou等[14]认为，PKP发生骨水泥渗漏风险明显低于PVP，他们回顾分析，行PVP的2729椎体及行PKP的1279椎体骨水泥渗漏情况得出，PVP渗漏率为29%，PKP渗漏率为8.4%。PVP以硬膜外渗漏多见，达10.7%，而PKP为1.2%；PKP最常见的椎旁渗漏达4.6%，PVP为6%。在防治骨水泥渗漏上PKP优于PVP。而Hulme等[15]报道骨水泥的外渗漏率在PVP和PKP中分别是为41%和9%。PKP比PVP骨水泥渗漏率低许多。

大多数学者认为再骨折是椎体成形术后的远期并发症，但是否椎体成形术后会导致相邻椎体骨折发生率增加则有不同的看法。Garfin[16]报道1439例椎体成形术后有3%患者发生继发性椎体骨折。Jensen等[17]报道109例骨质疏松患者椎体成形术后相邻椎体骨折发生率与对照组比较差异无统计学意义。许多学者从机械力学因素，椎间盘水泥渗漏因素，椎体本身因素及骨水泥注射剂量因素等方面对再骨折进行了研究。Polikeit等[18]认为，疏松椎体的“双凹征”是适应应力的结果，它使终板及椎间盘弧度加大，应力接触面积增加，起到分散应力传导作用。行椎体成形术后，由于骨水泥硬化后，椎体的高度及刚度增加，减小了应力接触面积及椎体的弹性，使应力相对集中传导到邻近椎体上而导致新骨折的发生。Komemushi等[19]认为：椎体成形术后外渗到椎间盘的骨水泥是增加相邻椎体骨折的明显因素。它能增加邻近椎体发生骨折的概率，骨水泥渗漏到椎间盘内，加速椎间盘退变，引起压力分布不均[20]导致相邻近椎体骨折的发生率明显较其他渗出部位增多。Trout等[21]认为：相邻椎体是骨质疏松症发展的结果，因为行PVP术后1年内发生再骨折的患者中，经抗骨质疏松治疗后风险减少了一半。Baroud等[22]认为，要想恢复椎体骨折前的硬度，仅需少量的骨水泥填充即可，填充约17%容积分数即可达到。太多的填充会使椎体刚度过大，从而应力集中，增加相邻椎体骨折的风险。最近钟远鸣等[23]回顾性分析PVP治疗骨质疏松压缩性骨折患者264例（394个椎体）得出，椎体成形术后首次再发生骨折的发生率为7%，骨水泥渗漏率为9%，渗漏后无临床症状发生。年龄、性别、穿刺方法、骨水泥量、原发椎体平均数目、骨水泥渗漏、椎体高度恢复率、椎体后凸角度（Cobb）等因素在再发骨折组与未再发骨折组差异无统计学意义，而QCT值在两组间对比差异有统计学意义，认为骨密度是PVP后再骨折的一个危险因素。

在并发症的预防和处理上，首先要掌握好手术适应症，其次要注意规范的技术操作，穿刺过程力求一步到位，以达到椎体前半部分为佳，要以C臂监测下注射骨水泥，控制好节奏及注入的骨水泥量，并在术中对患者进行监测[24]。术后应叮嘱患者规律、系统性抗骨质疏松治疗[25]，并及时行QCT检查。

5 椎体成形术的填充材料

目前应用于椎体成形术的填充材料主要有：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、复合骨水泥、可生物降解的骨水泥如磷酸钙骨水泥（CPC）。PMMA有粘度低，易灌注，快速增加强度，价格较便宜的优点，但易渗漏，放热效应反应明显，无法生物降解及有毒单体释放等不足。复合骨水泥比PMMA有更好的粘稠度，更好的力学性能及骨诱导性等优点。可生物降解类如CPC有任意塑形，自行固化，生物相容，逐步降解等优点。针对目前三类材料具有的返流、渗漏、有毒单体释放及不匹配等不足，最近Joshi[26]发明了一种可注射性异分子聚合物水凝胶来治疗椎体压缩性骨折，它的特点是在25°~34°时为液体状态，进入人体，体温大于34°时变为固体状态。它的优点是不释放毒性单位不发热，不伤害活性组织刚度与人体疏松骨最匹配。

综上，在骨质疏松性脊椎骨折的治疗方法中，经皮椎体成形术是一种安全有效的方法，随着技术的越来越成熟，并发症在不断减少，在快速缓解症状，提高生活质量上优势明显，短期疗效尤为满意。中长期效果中在再骨折基理的研究，增加相邻椎体骨折上存在争议，确切的发生机制还有待进一步研究证实。寻找理想的骨水泥替代物，提高远期疗效将是今后的研究方向。

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（收稿日期：2015-01-25）

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