外科学教学治疗原则模式探索论文（共2篇）

　　导读：外科学可以说的现在很多人都比较钟爱的一门专业学科了，所以很多高校毕业生在毕业之际也都是需要撰写相关论文的，但是由于很多人是第一次撰写，所以不清楚该写什么内容比较好，那么外科学论文怎么写？本论文分类为医学论文，下面是小编为大家整理的几篇外科学论文范文供大家参考。

　　第1篇：对《外科学》第9版骨折治疗原则的商榷

　　许明熙，盛雷，汪礼军，黄珍谷（重庆市大足区人民医院骨科，重庆402360）

　　【摘要】我国本科教材《外科学》第9版对骨折治疗原则的修订不符合逻辑：一是手法复位应争取达到解剖复位，否则必须手术复位；二是删除了切开复位指征中涉及功能复位的限制条款。本文认为其完全忽视了功能复位标准的存在价值。手法复位不成功才具手术指征，达到功能复位标准往往无须手术；功能复位标准对切开复位指征具有规则性的制约作用，不能自相矛盾地删除否定，使其成为摆设。骨折的非手术治疗和手术治疗同等重要。

　　【关键词】外科学；骨折治疗；解剖复位；功能复位

　　我国本科教材《外科学》每五年一轮修订，笔者学习其2018年第9版的“骨折的治疗原则”章节[1]，并与《外科学》第5～8版的相同章节对比[2-5]，认为其修订片面强调骨折的解剖复位而忽视功能复位，不符合医学文献的逻辑和临床实际。现就涉及问题提出商榷，并对骨折治疗谈点感悟，以期及时纠正误导，同等重视骨折的非手术治疗和手术治疗[6-7]。

　　1功能复位标准必须保持完整性和严谨性

　　移位性骨折的复位标准有解剖复位（恢复正常的解剖关系）和功能复位（虽未恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者）。功能复位标准是就常见的五种骨折移位提出复位要求，对分离、旋转移位必须完全矫正，对成角、侧方、缩短移位的复位均有最低要求，且上肢与下肢、儿童与成人骨折的复位要求存在差异，具有不可缺少的四项完整内容[2-5]。而《外科学》第9版对功能复位标准的修订主要存在两个问题[1]：一是把缩短移位删除，使得整个标准残缺不全，是否容许缩短成为无章可循的规则漏洞。因为无论是否手术治疗，骨折断端有自身吸收的可能，这是医者不能完全控制的，尤其是带锁髓内钉固定的动力性负重加压，可造成骨端缩短；如原功能复位标准中容许成人下肢骨折缩短程度不超过1.0cm[2-5]，其删除将存在隐患，若患者对缩短不满意引起医疗纠纷，再缺乏此项标准的支撑，则不利于维护临床一线医生的合法权益。二是对长骨干横行骨折的对位表述不严谨，文字表述为骨折端对位至少达1/3、其示范插图的标注则变化为对位1/3以上、插图显示绘成了对位已超过2/3[1]。如此简单的量化数据弄成了三个样本，其复位的最低要求又以谁为准呢？标准讲究精细，具有可操作性，保持文图一致是基本常识[8]，不能随意变样。

　　2手法复位达到功能复位标准往往无须手术

　　骨折治疗宜简不宜繁，对易于手法复位外固定的骨折应首选非手术治疗，主要缺点为若外固定管理不严或患者不配合，将发生再移位。为此，手法复位也有适应证，如下肢长骨干不稳定性骨折一般无需手法复位，因为单纯小夹板或石膏外固定不能维持复位效果，应选择持续牵引、骨外固定器复位或切开复位内固定等方式。手法复位有达到解剖复位、达到功能复位、不成功（未达到功能复位即失败），也就是优、良、差三种复位结果。而《外科学》第9版对手法复位的修订提出了不切实际的要求：骨折应争取达到解剖复位，否则必须手术复位[1]。其“否则”的用语意思很明确，即使手法复位已达到功能复位，但没有达到解剖复位为不成功，也必须手术复位。如此误导手术治疗，完全置功能复位的标准于不顾，临床不可盲目遵从。众所周知，手法复位不同于切开复位，有其局限性，毕竟常较难达到解剖复位，但多数骨折可以达到功能复位，不能为强求解剖复位而反复多次的复位，加重软组织损伤导致并发症。若患者有追求解剖复位选择手术治疗的确切意向，也应根据具体情况尊重患者的选择权；若患者愿意接受已达到的功能复位，医者哪有“必须手术复位”的道理？如儿童骨折、成人常见的桡骨远端骨折能够达到功能复位应适可而止，医者要有换位思考和执行标准的规则意识，往往无须骨科医生越俎代庖采取手术治疗[7]。

　　3修订切开复位指征不能否定功能复位标准

　　骨折切开复位内固定以广泛剥离减少骨端血供获得解剖复位，但并不保证患肢功能都能够恢复，其严重并发症为骨不愈合和骨感染，且处理困难及功能差。有些粉碎性骨折即使切开复位也不能达到解剖复位。经过长期实践的总结，《外科学》第5～8版的切开复位指征中，有一项重要的限制条款——手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者[2-5]。很明显，手法复位已成功达到功能复位的标准，不具切开复位的指征。诚然，这一项条款也存在不足有待完善，由于复位与固定是一并的，如有的骨折虽然手法复位成功，但外固定确实不能维持复位则不应受限。而《外科学》第9版修订的切开复位指征中，已经完全删除了这一项条款[1]，目的是解除涉及功能复位的限制，以期手术复位达到解剖复位。它忽视了其删除必然使功能复位的标准成为没有实质意义的摆设，所制定的标准还有用吗？骨折治疗原则是前后内容贯通的整体，修订切开复位指征不能自相矛盾地否定功能复位标准，因为两者均是规范临床行为的不可缺少的骨折治疗规则。功能复位标准对切开复位指征具有规则性的制约作用，体现临床治疗规则体系设置的科学性和治疗策略先简后繁的严谨性，有利于严格掌握手术指征，防范治疗偏差及贸然手术，怎能轻率地将限制条款删除了事？

　　4骨折治疗原则更应注重体现非手术治疗

　　骨折治疗原则是复位、固定、功能锻练及康复，复位标准和复位方法具关联性。而《外科学》第9版对骨折治疗原则的修订思路欠缺原则，总体缺乏功能复位的概念及规则意识。其修订的标准不但缺乏完整性和严谨性，更主要的问题为手法复位和切开复位这两个自然段的内容片面强调解剖复位，与功能复位标准毫无关联性[1]。完全忽视了功能复位标准的存在价值，视为闲置的摆设，既不符合医学文献的逻辑，也不符合临床实际，这对以达到功能复位为主要目标的非手术治疗有失偏颇。骨折的非手术治疗和手术治疗同等重要，各有优缺点、适应证及禁忌证[6]。重温“如能以非手术疗法治愈的，即不应采取手术治疗”之大道至简的外科学初衷[9-10]，就骨折的治疗而言，更具直接的针对性。骨折治疗发展的方向不仅是手术[6]，非手术治疗更值得我们重新加以审视[7]。

　　非手术治疗对儿童骨折、成人易于手法复位的骨折依然是简便有效的理想选项，这在内固定技术的发源及盛行的国家亦是如此[6-7]。对不同意手术或有手术禁忌证的患者，更能体现出以中西医结合疗法为主的非手术治疗的重要性，其对多数四肢骨折病种的不稳定性骨折仍具应用及替代价值，多数患者同样可以获得满意或基本满意的效果。尤其是有些拟行手术的下肢长骨干骨折患者，在术前的常规辅助检查发现了深静脉血栓形成，使得手术时机超长延迟且难以确定，不宜消极等待手术时机，也应酌情积极采取非手术治疗替代策略。显然，我们不能缺乏非手术疗法处理复杂骨折的经验及技巧。只有坚持非手术治疗和手术治疗“两条腿走路”[11]，才能通过实践掌握内、外固定两大类技术，因为我们不应是医学知识碎片化单纯的“内固定医生”[12]。我国西医骨科学会虽然自纠取消了违背医学规律的“内固定学组”之名称，但遏制医学知识碎片化仍需提高认识、长期努力。

　　5骨折治疗的相关思考

　　我国骨科客观上存在着中医、西医、中西医结合，骨折治疗趋势是学术界长期关切的热点，似乎形成了“手术派”和“非手术派”，这容易助长医学知识碎片化[12]，不利于骨折的合理治疗[6]。我们必须具备非手术治疗和手术治疗两套本领，才能切实体验不同疗法的优缺点，根据骨折部位、类型及软组织条件、患者年龄及全身状况等进行具体分析，从而选择相应措施。骨折治疗的根本目的是功能恢复，骨折愈合是初步目的，两者不可主次颠倒。功能恢复比影像学显示的解剖复位骨愈合图征更现实。如闭合性指骨骨折虽然通过手术内固定获得解剖复位骨愈合，但多数患者并发了指间关节僵硬，反而不如非手术治疗所获得的轻度畸形愈合，且功能无明显障碍。由于手术治疗的本身缺陷亦可影响功能恢复，对有些骨折一味追求解剖复位，为影像图征而手术，其结果将是“中看不中用”丢失功能。非手术治疗对功能恢复的影响较小，功能恢复永远是硬道理，这正是骨折的功能复位能够从古传承至今的价值所在。当今微创手术已不强求解剖复位而趋于功能复位[13-14]，其复位理念的反省体现着功能复位不可低估的价值回归。骨折治疗必须敬畏医学的客观规律，充分考量患肢功能预后的得与失，恪守临床规范慎重出牌。

　　6结语

　　医学实践需要正确的理论指导，而理论的正确性需要实践检验。笔者认为《外科学》第5～8版的骨折治疗原则是成熟的[2-5]，行之有效的应用理论应当被坚持并不断充实。事实上，《外科学》第9版的各相关骨折病种章节，依然坚持了成熟的骨折治疗原则及功能复位标准，依然保留了手法复位不成功才具手术指征的条款及策略[15-16]，并没有接受其同版教材中所修订的骨折治疗原则之相悖观点[1]，表明对功能复位的认识存在明显差距。教材是面向医学生的，在原则问题上同版教材应当发出协调的声音，而非各自为政。如何保持骨折总论与各骨折病种章节之间的相互照应、统筹协调[8]，如何注意功能复位标准与切开复位指征这两个核心规则之间的衔接与有机整合[12]，值得我们思考及学术争鸣[17]。我们确实需要把骨折治疗原则的理论工作做好，使之贴切国内临床实际，担当起表率作用，有利于科学、规范引导临床行为。

　　第2篇：临床医学成教本科外科学教学模式探索

　　肖体君，袁华曦，朱雪峰(邵阳学院附属第二医院，湖南邵阳，422000)

　　摘要：成人继续教育是改变当前基层医疗机构从业人员学历过低、专业技能水平较差的一个主要途径。通过分析成教本科教学对象的特点及应用型基层医生应掌握的外科技能，总结临床医学成教本科外科学教学目前存在的问题，本研究对教学过程中教学内容进行合理选取，对教学模式和教学方法及有效的师生交流方式进行探索和实践，较好地提高了临床医学成教本科外科学教学效果。

　　关键词：基层实用型人才；成教本科；外科学；教学模式

　　随着国家分级诊疗制度和医联体建设的稳步推行，现有的基层医疗机构人员在学历层次和技能应用能力上已经出现难以完全胜任的现象。成人继续教育是改变当前基层医疗机构从业人员学历过低、专业技能水平较差的一个主要途径。外科学作为一门专业性、技术性、操作性和实践性较强的临床学科，成人教育中的授课内容、授课方式直接影响人才培养质量。因此，在外科学的成人教育教学中，如何训练学生掌握临床“三基”及外科常见病、多发病的基本诊疗措施，培养学生正确的临床思维、规范的基本技能和扎实的外科基本功，本文开展了以培养满足基层实用型人才为导向的教学模式探究。

　　1医学成教本科教学对象分析

　　通过对邵阳学院成教临床本科学生情况进行分析，临床医学成教本科的学生80%以上来自乡镇医院和社区服务中心的卫生从业人员。他们基本具备了一定的医学基础知识和临床工作经历，参加成教本科再教育主要是因为目前的知识体系和能力以及学历层次不能满足他们当前工作的需要，不能适应医疗技术发展的现状，不能胜任国家分级诊疗模式的基层卫生机构从业要求，所以，他们学习目的很明确，就是提高自身的专业水平以满足实际工作需要。但大部分的学员在进行学习的同时还要完成本单位在职的基本工作任务，因此，不能像全日制本科学生那样，进行全面系统的脱产学习。

　　2应用型基层医生应掌握的外科技能分析

　　基层医疗机构作为广大病人的首诊医院，尽管外科主要以Ⅰ、Ⅱ类手术为主，而且开展手术的机会相对较少[1]。但作为基层医院的首诊医师，必须掌握外科的诊断技能，能够根据病人的病症正确诊断外科疾病并准确判断病情，才能确保危重患者及时送往上级医院治疗，防止误诊、误治、延治。同时应该具备基本的止血、包扎、缝合、换药等常规外科操作技能，以便在门诊开展一些外科小手术、小操作。除此之外，还必须掌握外科急救技术如张力性气胸、开放性气胸、心脏骤停、骨折和离断肢体等的现场急救处理及转运技术。对于外科疾病的转出指征、术后康复及治疗常规，也必须熟练掌握，这样才能真正满足双向转诊患者治疗的延续性。因此，要更好地满足和方便基层患者就诊，真正解决看病难的问题，就需要培养满足基层的实用型人才。

　　3成教本科外科学教学目前存在的问题

　　从基层医院未来人才需求为应用型全科人才的角度来看，目前的临床医学成教本科外科学教学存在着以下主要问题。

　　3.1教材与教学内容的选取针对性不强

　　目前临床成教本科外科学教学内容没有对基层医院常见外科病进行重点阐述，常见病和多发病的教学重点和临床工作中的难点也没有突出，基本上是在全日制普通本科临床外科学的教材和教学内容基础上进行学时压缩，因此，教学内容对教学对象的知识需求没有针对性。

　　3.2教学模式落后

　　教学模式基本上是以传统讲授法为主，老师向学生进行填鸭式灌输，滔滔不绝，面面俱到。学生在课堂上对老师讲授的内容处于一种被动接受状态，不能真正理解教学内容，不能活学活用，难以培养发散式临床思维。

　　3.3师生互动交流少

　　目前外科学教师都是由附属医院临床外科医师担任，他们除此之外还承担了繁重的临床医疗工作。无法全身心投入成教本科学生的教学活动，授完课后就去医院工作，与学生交流较少。

　　3.4教学方法单一

　　外科学是实践操作性很强的一门课程，但教师一般是在课堂上按照教学大纲进行教学，导致学生觉得学习枯燥无味，学习效果较差。另外，外科技能要求学生反复练习，但实际学生主要是观摩，操作机会少，导致学生动手能力差，外科基本技能无法得到规范化训练。

　　4成教外科学教学模式与实践探索

　　依据临床成教本科学生的实际情况和基层实用型人才需求实际，通过对教学内容进行合理的选取和删减，对教学模式、教学方法和加强师生互动等方面进行了积极探索和实践。

　　4.1教材处理和教学内容的选取

　　针对临床成教本科为基层培养应用型人才的实际情况，对教材和教学内容进行了合理删减。确保学生所学知识在基层临床工作中必需(用得到)、必要(用得上)而且适宜基层开展。授课中对外科常见急腹症的诊疗(阑尾炎、嵌顿疝、肠梗阻等)重点讲解并掌握，对腹外疝、痔、胆石症、尿石症及体表常见肿瘤等外科常见疾病的诊断与治疗，包括手术方式及适应证的把握均重点讲解并完全掌握。对基层医院不能开展的门脉高压症、消化道恶性肿瘤根治、关节置换等介绍诊断方法，熟悉治疗原则，对于基层根本不开展的全麻方法、器官移植、腔镜外科等内容直接删除。外科疾病的诊断和辅助检查中，重点讲解B超、X线、诊断性穿刺等检查，而病理组织检查、胆道镜、经皮肝穿刺造影检查及CT，MRI和PET-CT等大型检查在基层医院基本不能开展，让学生了解这些知识。

　　4.2充分利用多媒体进行教学

　　外科学很多疾病的概念和临床表现比较抽象，单纯依靠传统的教学手段讲解，学生很难以理解和掌握，多媒体教学通过图片、录像、实例等影像资料，图文并茂，使抽象的内容具体化、形象化，可以使枯燥乏味教学内容变得生动有趣，提高学生学习兴趣，加深学生对知识的理解，达到常规教学所达不到的效果[2]。同时掌握学过的知识，临床成教的学生由于良莠不齐，接受知识快慢不同，学习基础较差的学生，可课后根据教师的课件，反复观看和揣摩，进行课后复习，加强记忆掌握教学内容，从而达到较好的教学效果。

　　4.3应用微信平台及空间教学站进行辅助教学

　　由于大部分临床成教学员是基层医务工作者，学习的时间和精力都有限，采用邵阳学院微信平台[3]及大学城空间教学站(www.worlduc.com)能克服时间和空间的限制，方便学生利用碎片时间进行学习，攻克教学中的难点，巩固学习的重点，拓宽学科知识和视野[4]。微信公众平台是一个蕴含着文化传播、人际交往、社会心理、生活方式等多种复杂语义的时代命题[5]。在临床成教本科教学中，将微信公众平台与外科教学手段联系起来，把相关的教学内容，以文字、图片、视频的方式将知识点推送到微信公众平台上，方便学生随时随地学习，有效地提高成教学生学习的主动性，强化临床成教外科学教学过程中学生的中心地位，改变传统课堂中以教师为中心的现象。

　　4.4多样化教学方法的应用

　　在成教临床本科的教学中，改变了传统以教师为主体，学生被动地进行学习的讲授教学模式，运用了以问题为基础、学生为主体、教师为导向的教学模式(PBL)。该教学方法可营造良好的学习情景，提高学生的学习兴趣和求知欲望，很好地调动学生积极性。教学过程中针对性地设置有代表性、有启发性和综合性的问题，循循善诱，因势利导，引导学生分析问题、解决问题，从而激发学生的学习动力，培养出严谨的临床思维。除了运用PBL模式外，在教学过程中，同时还穿插了“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法基于病例的教学模式(CBL)[6]。教学实施前，教师选择合适的病例，并要求学生在课前做好有关基础知识准备，引导学生围绕外科病例充分讨论，培养学生的自我学习和创新能力。同时，学生通过临床外科病例，培养临床情境思维模式[7]，进而提高学生解决临床实际问题的能力。

　　4.5利用住培和助培资源教学

　　利用国家住院医师规范化培训和助理全科医师规范化培训的平台和资源，对切开、缝合、结扎等外科手术基本技能，对洗手、消毒、铺手术巾等外科无菌术，对清创、换药等外科技能进行规范化操作训练，提高基层医疗机构外科医师的基本素质。

　　4.6改变传统的成绩评定方式

　　以往的临床本科成教成绩评定方式为纯卷面考试成绩，学生有时仅在考试前几天通过死记硬背一些考试重点，无法客观评价学生对外科学知识及技能综合掌握情况。教改后将平时考勤占10%、课堂表现占20%、技能操作占20%、期末卷面成绩占50%的比例计算总成绩。这种考试方式对学生进行外科学的学习进行了立体的评价，对教学效果进行综合反映，有助于改进教学工作，提高教学质量