妊娠合并血小板减少95例临床分析
2022-06-08
【摘要】 目的 探讨妊娠合并血小板减少的临床治疗效果。方法 回顾性分析95 例妊娠合并血小板减少患者的临床资料。结果 妊娠合并血小板减少患者临床病症出现的原因为：妊娠期血小板减少症（GT）、特发性血小板减少性紫癜（ITP）和妊娠期高血压疾病。95例患者中， 4例早产， 47例剖宫产， 44例阴道分娩。7例发生产后出血。无一例死亡。结论 妊娠期血小板减少病因多种， 应根据不同的病因、血小板减少的多少来制定相应的治疗方法。分娩方式根据血小板情况进行选择， 以确保母婴安全。
【关键词】 妊娠；血小板减少；围生期治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.078
本文探究95例妊娠合并血小板减少孕妇的发病原因及治疗方法， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2012年1月～2015年8月于本院进行分娩的孕妇95例， 经诊断均患有妊娠合并血小板减少症。年龄16～ 46岁， 平均年龄23.87岁。孕周33～42 周， 平均孕周38.4周。初产妇58例， 经产妇37 例。孕前血小板减少者12例， 产前检查发现血小板减少者15例， 临产发现血小板减少者68例。
1. 2 诊断标准 妊娠期血小板<100×109/L即可诊断为妊娠合并血小板减少症。按血小板减少的程度， 可以将其分为：轻
度：（50～100）×109/L；中度：（20～50）×109/L；重度：<20×109/L；
按照血小板减少的原因将其分为：妊娠期血小板减少、免疫因素引起血小板减少、妊娠期特有疾病、肝脾功能异常及其他血液系统疾病等。
1. 3 实验室检查分析
1. 3. 1 54例血小板计数（50～100）×109/L， 33例血小板计数（20～50）×109/L， 8例血小板计数<20×109/L。67例患有不同程度的贫血症状， 其血红蛋白（Hb） 30～100 g/L， 4例HELLP综合征。见表1。
1. 3. 2 骨髓象及血小板相关免疫球蛋白（Palg） G 17例孕妇检测Palg G为阳性， 其中3例Palg G为阴性， 再行骨穿诊断为ITP， 显示巨核细胞增生活跃， 但成熟障碍。
1. 4 治疗方法 糖皮质激素治疗及免疫球蛋白治疗与相关的支持疗法。孕前发现血小板减少者12例， 其中7例于孕晚期血小板<50×109/L ；产前检查发现血小板减少者15例， 临产时发现血小板减少者68例。其中41例（<50×109/L）给予糖皮质激素治疗或联合免疫球蛋白治疗。治疗前患者的血小板值 （39±17）×109/L ， 治疗后， 血小板值 （66±26）×109/ L， 产后出血量为（200±187）ml。支持治疗：11例分娩前血小板<
20×109/L输1～3个治疗剂量机采血小板。因同时有贫血而分娩前和分娩时输血者27例及7例产后出血需输血的， 平均输血200～800 ml。
2 结果
2. 1 95例患者中， 4例早产， 47例剖宫产， 44例阴道分娩。7例发生产后出血。无一例死亡。阴道分娩患者均采用会阴局部麻醉， 44例中， 29例血小板（50～100）×109/L， 15例血小板<50×109/L；1例分娩前血小板为3×109/L， 经予糖皮质激素治疗、免疫球蛋白治疗同时输血小板2个治疗量， 分娩时复查血小板27.5×109/L。剖宫产手术患者47例中， 26例血小板（50～100）×109/L， 21例血小板<50×109/L； 21例全身麻醉， 26 例连续硬膜外麻醉。
2. 2 3例阴道分娩及4例剖宫产出现产后出血， 3例为凝血功能障碍、4例为宫缩乏力， 中度血小板减少5 例、重度血小板减少2例。均予催产素（注射子宫肌层+静脉滴注） ， 同时按摩子宫， 输红细胞、血浆、冷沉淀等处理后好转。
2. 3 新生儿体重为1050～3900 g， 平均体重为3200 g。41例新生儿出生时取静脉血检测血小板， 其中13例出现了不同程度的血小板减少。无一例新生儿出现颅内出血症状。 7例出现窒息， 2例死亡， 1例为34周胎儿心脏畸形， 1例34周HELLP 综合征患者分娩的新生儿， Apgar评分1～5 分， 出生后抢救无效死亡。
3 讨论
3. 1 病因 妊娠期血小板减少是指妊娠期血常规检查， 血小板计数<100×109/L。血小板减少症， 是患者妊娠期间的常发病症， 根据相关的数据可以得知， 目前全世界该类病症的发病率在7.9%左右[1]。最主要的是GT， 占82.3%；其次为子痫前期（包括HELLP综合征）， 占14.1%； ITP（主要指原发性ITP）， 占2.5%， 其他免疫系统疾病[如系统性红斑狼疮（SLE）抗磷脂综合征等]也可继发血小板减少， 其他较为少见的原因， 如妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等[2]。
3. 2 治疗 针对血小板减少的产妇， 相关的医护人员需要对其加强产前的护理与关注， 这样才能对患者的身体机能状况进行一个详细的了解和把握， 进而制定适合孕妇的生产方式， 并且可以有效预防患者出现一系列的产后并发症， 避免不同程度出血症状的出现。如若孕妇出现了早期的血小板减少的症状， 可以使用糖皮质激素进行治疗， 若效果不佳， 则可以终止妊娠。此外， 还可以使用免疫球蛋白进行治疗。
3. 2. 1 糖皮质激素治疗 采用糖皮质激素治疗， 其主要的机制原理是：其可以有效地抑制单核巨噬系统的吞噬作用， 进而抑制血小板数量的减少。也可以抑制患者体内产生抗体， 进而破坏血小板数量， 也可以改善患者毛细血管的脆弱性。在使用的时候， 通常采用的剂量是：泼尼松1 mg/（kg·d）， 口服3次/d， 患者使用1周左右， 其血小板的数量可以得到有效的提升， 当患者的出血情况得到缓解后， 药量可以相应的减少， 或甲强龙80 mg/d静脉注射冲击治疗3 d， 无需减量[3-5]。本文20例患者（包括12例ITP及8例GT）血小板<30×109/L 应用激素治疗， 7例ITP孕期发现后口服泼尼松治疗， 其中临产前发现血小板<30×109/L， 改用甲强龙冲击治疗， 其余13例均于临产前发现血小板减少， 入院后应用甲强龙冲击治疗， 其中17例血小板明显提升， 2例孕期有口服尼松及1例
临产前发现ITP患者应用甲强龙冲击治疗后， 血小板仍在（20～30）×109/L， 但产时及产后均无出血。
3. 2. 2 免疫球蛋白 患者的体内产生抑制抗体之后， 其可以和血小板进行有效的结合， 这样便可以有效的避免其血小板的流失。常用剂量：400 mg/（kg·d）， 本次研究， 有18例联合甲强龙连续应用3 d， 1例无效。
3. 2. 3 输注血小板 患者的血小板， 其输注效果具有一定的暂时性， 因此其可以产生相应的血小板抗体， 所以， 临床诊断汇总， 患者的血小板计数有无出血的症状都可以作为观察指标， 可以在患者产前对其进行血小板的输注， 其产后如若需要， 也可以再次对患者输注血小板[6-8]。
3. 3 产科管理 孕期与血液科共管， 注意防范妊娠并发症， 加强胎儿宫内监测。在孕妇接受观察期间， 需要加强对其的管理， 这样有效的避免患者出现产程延长的现象， 同时也需要对患者做好出血的预防工作， 患者进行顺产分娩的时候， 需要注意其患处会出现伤口的血肿现象。同时对新生儿， 也需要采其脐带血检查血小板情况。针对目前孕妇出现的血小板减少的病症， 其具体的分娩方式， 可以分为以下几种情况：①孕妇足月妊娠， 其血小板数值（50～100）×109/L， 没有其他病症情况， 可以采用阴道试产的方式。在生产阶段， 需要观察患者的生产情况， 及时发现问题， 及时解决， 避免患者出现出血以及会阴血肿。②针对足月、胎儿有较大成活率的产妇， 其血小板数值<50×109/L， 并且有一些出血的倾向， 这时可以采用剖宫产来进行生产， 避免出现产后出血。
总之， 妊娠期血小板减少病因多种， 以GT、ITP、高血压疾病最为常见， 根据血小板水平采取不同治疗方案， 包括糖皮质激素、免疫球蛋白、输注血小板。分娩方式根据血小板情况进行选择， 以确保母婴安全。
参考文献
[1] Nicolescu A， Vladareanu AM， Voican I， et al. Therapeutic Options for Immune Thrombocytopenia （ITP） During Pregnancy. Maedica （Buchar）， 2013， 8（2）：182-188.
[2] Gary CF. 威廉姆斯产科学.郎景和， 译. 第20版.北京： 世界图书出版公司， 2001：1253-1256.
[3] 罗永红， 何莲芝， 胡红珍， 等. 妊娠合并血小板减少95例临床分析. 安徽医学， 2010， 31（4）：350-352.
[4] 刘杨. 113例妊娠合并血小板减少临床分析. 中外妇儿健康， 2011（8）：59.
[5] 马莉， 李明， 蒋荣珍， 等. 妊娠合并重度血小板减少29例临床分析. 实用妇产科杂志， 2014， 30（5）：361-365.
[6] 于改云. 妊娠合并血小板减少临床分析. 中国卫生标准管理， 2014（16）：21-22.
[7] 金忆， 洪素英， 狄文. 妊娠合并血小板减少61例临床分析. 现代妇产科进展， 2002， 11（4）：283-285.
[8] 王增芳， 王增艳， 王萍萍. 晚期妊娠合并血小板减少50例临床分析. 医学综述， 2009， 15（8）：1264-1266.
【关键词】 妊娠；血小板减少；围生期治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.078
本文探究95例妊娠合并血小板减少孕妇的发病原因及治疗方法， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2012年1月～2015年8月于本院进行分娩的孕妇95例， 经诊断均患有妊娠合并血小板减少症。年龄16～ 46岁， 平均年龄23.87岁。孕周33～42 周， 平均孕周38.4周。初产妇58例， 经产妇37 例。孕前血小板减少者12例， 产前检查发现血小板减少者15例， 临产发现血小板减少者68例。
1. 2 诊断标准 妊娠期血小板<100×109/L即可诊断为妊娠合并血小板减少症。按血小板减少的程度， 可以将其分为：轻
度：（50～100）×109/L；中度：（20～50）×109/L；重度：<20×109/L；
按照血小板减少的原因将其分为：妊娠期血小板减少、免疫因素引起血小板减少、妊娠期特有疾病、肝脾功能异常及其他血液系统疾病等。
1. 3 实验室检查分析
1. 3. 1 54例血小板计数（50～100）×109/L， 33例血小板计数（20～50）×109/L， 8例血小板计数<20×109/L。67例患有不同程度的贫血症状， 其血红蛋白（Hb） 30～100 g/L， 4例HELLP综合征。见表1。
1. 3. 2 骨髓象及血小板相关免疫球蛋白（Palg） G 17例孕妇检测Palg G为阳性， 其中3例Palg G为阴性， 再行骨穿诊断为ITP， 显示巨核细胞增生活跃， 但成熟障碍。
1. 4 治疗方法 糖皮质激素治疗及免疫球蛋白治疗与相关的支持疗法。孕前发现血小板减少者12例， 其中7例于孕晚期血小板<50×109/L ；产前检查发现血小板减少者15例， 临产时发现血小板减少者68例。其中41例（<50×109/L）给予糖皮质激素治疗或联合免疫球蛋白治疗。治疗前患者的血小板值 （39±17）×109/L ， 治疗后， 血小板值 （66±26）×109/ L， 产后出血量为（200±187）ml。支持治疗：11例分娩前血小板<
20×109/L输1～3个治疗剂量机采血小板。因同时有贫血而分娩前和分娩时输血者27例及7例产后出血需输血的， 平均输血200～800 ml。
2 结果
2. 1 95例患者中， 4例早产， 47例剖宫产， 44例阴道分娩。7例发生产后出血。无一例死亡。阴道分娩患者均采用会阴局部麻醉， 44例中， 29例血小板（50～100）×109/L， 15例血小板<50×109/L；1例分娩前血小板为3×109/L， 经予糖皮质激素治疗、免疫球蛋白治疗同时输血小板2个治疗量， 分娩时复查血小板27.5×109/L。剖宫产手术患者47例中， 26例血小板（50～100）×109/L， 21例血小板<50×109/L； 21例全身麻醉， 26 例连续硬膜外麻醉。
2. 2 3例阴道分娩及4例剖宫产出现产后出血， 3例为凝血功能障碍、4例为宫缩乏力， 中度血小板减少5 例、重度血小板减少2例。均予催产素（注射子宫肌层+静脉滴注） ， 同时按摩子宫， 输红细胞、血浆、冷沉淀等处理后好转。
2. 3 新生儿体重为1050～3900 g， 平均体重为3200 g。41例新生儿出生时取静脉血检测血小板， 其中13例出现了不同程度的血小板减少。无一例新生儿出现颅内出血症状。 7例出现窒息， 2例死亡， 1例为34周胎儿心脏畸形， 1例34周HELLP 综合征患者分娩的新生儿， Apgar评分1～5 分， 出生后抢救无效死亡。
3 讨论
3. 1 病因 妊娠期血小板减少是指妊娠期血常规检查， 血小板计数<100×109/L。血小板减少症， 是患者妊娠期间的常发病症， 根据相关的数据可以得知， 目前全世界该类病症的发病率在7.9%左右[1]。最主要的是GT， 占82.3%；其次为子痫前期（包括HELLP综合征）， 占14.1%； ITP（主要指原发性ITP）， 占2.5%， 其他免疫系统疾病[如系统性红斑狼疮（SLE）抗磷脂综合征等]也可继发血小板减少， 其他较为少见的原因， 如妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等[2]。
3. 2 治疗 针对血小板减少的产妇， 相关的医护人员需要对其加强产前的护理与关注， 这样才能对患者的身体机能状况进行一个详细的了解和把握， 进而制定适合孕妇的生产方式， 并且可以有效预防患者出现一系列的产后并发症， 避免不同程度出血症状的出现。如若孕妇出现了早期的血小板减少的症状， 可以使用糖皮质激素进行治疗， 若效果不佳， 则可以终止妊娠。此外， 还可以使用免疫球蛋白进行治疗。
3. 2. 1 糖皮质激素治疗 采用糖皮质激素治疗， 其主要的机制原理是：其可以有效地抑制单核巨噬系统的吞噬作用， 进而抑制血小板数量的减少。也可以抑制患者体内产生抗体， 进而破坏血小板数量， 也可以改善患者毛细血管的脆弱性。在使用的时候， 通常采用的剂量是：泼尼松1 mg/（kg·d）， 口服3次/d， 患者使用1周左右， 其血小板的数量可以得到有效的提升， 当患者的出血情况得到缓解后， 药量可以相应的减少， 或甲强龙80 mg/d静脉注射冲击治疗3 d， 无需减量[3-5]。本文20例患者（包括12例ITP及8例GT）血小板<30×109/L 应用激素治疗， 7例ITP孕期发现后口服泼尼松治疗， 其中临产前发现血小板<30×109/L， 改用甲强龙冲击治疗， 其余13例均于临产前发现血小板减少， 入院后应用甲强龙冲击治疗， 其中17例血小板明显提升， 2例孕期有口服尼松及1例
临产前发现ITP患者应用甲强龙冲击治疗后， 血小板仍在（20～30）×109/L， 但产时及产后均无出血。
3. 2. 2 免疫球蛋白 患者的体内产生抑制抗体之后， 其可以和血小板进行有效的结合， 这样便可以有效的避免其血小板的流失。常用剂量：400 mg/（kg·d）， 本次研究， 有18例联合甲强龙连续应用3 d， 1例无效。
3. 2. 3 输注血小板 患者的血小板， 其输注效果具有一定的暂时性， 因此其可以产生相应的血小板抗体， 所以， 临床诊断汇总， 患者的血小板计数有无出血的症状都可以作为观察指标， 可以在患者产前对其进行血小板的输注， 其产后如若需要， 也可以再次对患者输注血小板[6-8]。
3. 3 产科管理 孕期与血液科共管， 注意防范妊娠并发症， 加强胎儿宫内监测。在孕妇接受观察期间， 需要加强对其的管理， 这样有效的避免患者出现产程延长的现象， 同时也需要对患者做好出血的预防工作， 患者进行顺产分娩的时候， 需要注意其患处会出现伤口的血肿现象。同时对新生儿， 也需要采其脐带血检查血小板情况。针对目前孕妇出现的血小板减少的病症， 其具体的分娩方式， 可以分为以下几种情况：①孕妇足月妊娠， 其血小板数值（50～100）×109/L， 没有其他病症情况， 可以采用阴道试产的方式。在生产阶段， 需要观察患者的生产情况， 及时发现问题， 及时解决， 避免患者出现出血以及会阴血肿。②针对足月、胎儿有较大成活率的产妇， 其血小板数值<50×109/L， 并且有一些出血的倾向， 这时可以采用剖宫产来进行生产， 避免出现产后出血。
总之， 妊娠期血小板减少病因多种， 以GT、ITP、高血压疾病最为常见， 根据血小板水平采取不同治疗方案， 包括糖皮质激素、免疫球蛋白、输注血小板。分娩方式根据血小板情况进行选择， 以确保母婴安全。
参考文献
[1] Nicolescu A， Vladareanu AM， Voican I， et al. Therapeutic Options for Immune Thrombocytopenia （ITP） During Pregnancy. Maedica （Buchar）， 2013， 8（2）：182-188.
[2] Gary CF. 威廉姆斯产科学.郎景和， 译. 第20版.北京： 世界图书出版公司， 2001：1253-1256.
[3] 罗永红， 何莲芝， 胡红珍， 等. 妊娠合并血小板减少95例临床分析. 安徽医学， 2010， 31（4）：350-352.
[4] 刘杨. 113例妊娠合并血小板减少临床分析. 中外妇儿健康， 2011（8）：59.
[5] 马莉， 李明， 蒋荣珍， 等. 妊娠合并重度血小板减少29例临床分析. 实用妇产科杂志， 2014， 30（5）：361-365.
[6] 于改云. 妊娠合并血小板减少临床分析. 中国卫生标准管理， 2014（16）：21-22.
[7] 金忆， 洪素英， 狄文. 妊娠合并血小板减少61例临床分析. 现代妇产科进展， 2002， 11（4）：283-285.
[8] 王增芳， 王增艳， 王萍萍. 晚期妊娠合并血小板减少50例临床分析. 医学综述， 2009， 15（8）：1264-1266.