（牙合）垫式可摘局部义齿修复治疗老年患者牙列缺损伴重度磨耗的临床分析
2022-06-08
【摘要】 目的：分析垫式可摘局部义齿对老年牙列缺损伴重度磨耗患者的临床影响。方法：选择本院牙科85例牙列缺损伴重度磨耗患者，按随机数字表法分为对照组41例，采用普通可摘式局部义齿，试验组44例，采用垫式可摘局部义齿，对比两组患者治疗后咀嚼功能、颞下颌关节功能及口腔健康水平。结果：治疗后，试验组咀嚼功能优良率为95.45%，显著高于对照组68.29%；试验组颞下颌关节功能亦显著优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）；试验组疼痛与不适、生理功能、社会心理功能及总分均显著高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：采用垫式可摘局部义齿治疗牙列缺损伴重度磨耗，具有咀嚼功能及颞下颌关节功能恢复好等优点。
【关键词】 可摘局部义齿； 牙列缺损； 重度磨耗
牙列缺损伴重度磨耗患者多以牙冠缩短、牙齿垂直距离减低、咬合障碍、面型改变、牙髓牙体病变等为主要临床表现，不仅影响患者进食、发音及面容美观性，还可诱发创伤症及颞下颌关节功能紊乱。修复缺失牙列、恢复咬合垂直距离、重建舒适稳定的咬合关系，对改善面容、恢复发音及咀嚼功能具有重要意义。基于此认知，本研究选择本院85例牙列缺损伴重度磨耗患者行分组研究，探讨不同治疗方案的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院口腔科2012年2月-2014年8月收治的85例牙列缺损伴重度磨耗患者。所有患者均知情同意，自愿参加研究。排除严重颌骨缺损、畸形无法恢复正常咬合功能者，合并风湿、痛风、肿瘤等颞下颌关节特异性病症者及中途失访者。按随机数字表法，将患者分为对照组41例及试验组44例。对照组男25例，女16例；年龄47～69岁，平均（54.25±4.23）岁；牙列缺损（Kennedy）分类：Ⅰ类11例，Ⅱ类14例，Ⅲ类9例，Ⅳ类7例；合并症：耳鸣4例，关节弹响5例，颞下颌关节疼痛9例。试验组男27例，女17例；年龄48～72岁，平均（55.02±4.78）岁；牙列缺损（Kennedy）分类：Ⅰ类10例，Ⅱ类15例，Ⅲ类
11例，Ⅳ类8例；合并症：耳鸣4例，关节弹响
4例，颞下颌关节疼痛10例。两组患者年龄、性别、牙列缺损分类、合并症等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 修复前，常规行X线片检查及口腔检查，然后进行必要的牙周、牙体、牙髓及口腔黏膜治疗，拔除无保留价值的牙齿，制定完善修复、治疗计划。
1.2.1 调 调磨干扰及早接触点；长期牙列缺损易引起邻牙移位、倾斜及对颌牙伸长，因此，为减少牙齿移位、倾斜，应多次调磨患者伸长牙齿，必要时可行根管治疗联合冠修复，以恢复患者正常曲线；调磨重度磨损造成的边缘嵴及牙尖，注意保持患者正中高度。
1.2.2 义齿修复 观察组实施垫式可摘局部义齿修复。首先，用塑料垫可摘局部义齿进行过渡性修复，以恢复患者生理垂直距离。合理确定颌间垂直距离：一般情况下，垫高度为息止颌位的垂直距离减2～3 mm[1-2]；此外，还应综合考虑患者面部外形、口裂至瞳孔距离等因素。试戴塑料垫可摘局部义齿1～3个月后，进行适当调整，待患者完全适应后，再根据过渡性垫制作永久性钛合金或者钴铬合金垫式义齿。随访1～2年，增高垂直距离2.11～5.30 mm，平均（3.21±0.53）mm。对照组使用普通可摘式局部义齿，即直接以钛合金或者钴铬合金制作可摘式义齿。
1.3 疗效评价标准 所有患者均获1.5～2.5年随访，平均（1.87±0.43）年。治疗1年后，对比两组咀嚼功能、颞下颌关节功能及口腔健康水平。
1.3.1 咀嚼功能评价 优：患者基牙无松动，咀嚼及发音功能正常，义齿舒适，咬肌疲劳感消失，颜面表情、外形恢复正常；良：患者基牙无松动，咀嚼及发音功能显著改善，义齿舒适，咬肌疲劳感减轻，颜面表情、外形明显改善；差：患者基牙松动，咀嚼功能低下，仅能咀嚼松软食物，颜面表情、外形及发音功能无明显改善，甚至恶化[3]。
1.3.2 颞下颌关节功能指数（Helkimo指数） Helkimo指数共包括5个方面内容，包括下颌运动、咀嚼肌触压痛、关节功能障碍、下颌运动疼痛及关节触压痛。下颌运动：（1）最大开口度40 mm及以上，计0分。最大开口度30～39 mm，计1分；最大开口度不足30 mm，计5分。（2）最大前伸运动7 mm及以上，计0分；最大前伸运动4～6 mm，计1分；最大前伸运动0～3 mm，计5分。（3）侧方运动7 mm及以上，计0分；侧方运动4～6 mm，计1分；侧方运动0～3 mm，计5分。上述各项得分累及，为患者下颌运动分值，总分0分，计0分；总分1～4分，计1分；总分5～20分，计5分。咀嚼肌触压痛：无触压痛，计0分；触压痛1～3处，计1分；4处及以上，计5分。关节功能障碍：开闭口无偏斜、无杂音，计0分；单侧或者双侧开闭口偏斜2 mm以上或者关节杂音，计1分；关节绞索或者脱位，计5分。下颌运动疼痛：无痛感，计0分；一个方向运动性疼痛，计1分，两个及以上方向运动性疼痛，计5分。关节触压痛：无压痛，计0分；侧方压痛，计1分；后方外耳道压痛，计5分。根据患者得分情况，将其颞下颌关节功能分为四级，D0：
0分，无功能紊乱；DⅠ：1～5分，轻微关节紊乱；DⅡ：6～15分，中度关节紊乱；DⅢ：16～25分，重度关节紊乱。经预实验证实，Helkimo指数的Cronbach’α系数为0.92[4]。
1.3.3 老年口腔健康评价指数（GOHAI） 该量表共包含12个条目，三大方面，即生理功能、社会心理功能、疼痛与不适。每个条目均采用5级评分，1分：总是；2分：经常；3分：有时；4分：很少；5分：从来没有。其中，3、5、7三个条目采用反向计分，其余条目采用正向计分。分数越高代表患者口腔健康状况越佳。采用因子分及总分评价患者口腔状况。经预实验证实，3大因子Cronbach’α系数0.86～0.92，总分Cronbach’α系数为0.89[5]。 1.4 统计学处理 使用spss 15.0统计学软件分析，计量数据以（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用 字2检验，P<0.05代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后咀嚼功能比较 治疗后，试验组咀嚼功能优良率为95.45%，明显高于对照组68.29%，比较差异有统计学意义（ 字2=10.7742，P<0.01），见表1。
2.2 两组治疗后Helkimo分级情况比较 治疗后，试验组颞下颌关节功能D0级者显著多于对照组，DⅠ级和DⅡ级者显著少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 对比两组治疗后口腔健康水平 治疗后，试验组疼痛与不适、生理功能、社会心理功能及总分均显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01），见表3。
3 讨论
随着经济发展，人们生活水平不断提高，对口腔健康的要求也越来越高，临床口腔修复人数亦呈现逐年递增的态势。近年来，随我国人口老龄化进程的不断加剧，老年人口数量越来越多，在众多需要口腔修复治疗的患者中，老年人所占比重很大[6]。牙列缺损伴重度磨耗属老年人常见口腔问题。此类患者以咬合高度降低为主要特征，其美观、发音、咀嚼及咬合功能均受到不同程度影响。保护颞下颌关节，恢复咬合、咀嚼及美观是牙列缺损伴重度磨耗治疗要点。本文，观察组采用垫式可摘局部义齿，收效较好。
3.1 垫式可摘局部义齿对患者面容影响分析 牙列缺损伴重度磨耗患者牙冠长度减低，牙冠比例失调，颌面明显缩短，可引起鼻唇沟加深、口角下垂、口周皱纹加深等一系列面容改变；加之患者长期偏侧咀嚼，致使患者两侧咀嚼肌失衡，面部软组织、颌骨、牙及等均发生不同程度改变，亦可进一步影响患者面容美观性。采用普通活动义齿修复牙列缺损伴重度磨耗，患者咬合垂直距离无变化，颌下1/3面容无改变，修复美观性有所欠缺。李欣等[7]指出，垫式可摘局部义齿，不仅可修复缺损牙列，还提高患者咬合垂直距离，面容修复效果较好，患者满意度较高。
3.2 垫式可摘局部义齿对患者咬合功能影响分析 由表1结果显示，治疗后，试验组咀嚼功能优良率明显高于对照组（P<0.01），与吴细霞[8]研究结果一致。究其原因，可能与以下两点有关：（1）垫式可摘局部义齿恢复了患者正常的平面及曲线，患者获得了大范围的牙尖交错位，牙周组织受力更加均匀，可有效增进咀嚼舒适度[9]；（2）此外，垫式可摘局部义齿覆盖患者全牙列，缺牙区域的咬合力可均匀分布于预留牙齿，可有效保持患者牙齿功能，减少牙齿磨耗[10]。
3.3 垫式可摘局部义齿对患者颞下颌关节功能影响分析 表2结果显示，治疗后，试验组颞下颌关节功能D0级者显著多于对照组（P<0.01），与刘惠莉等[11]以及郑娟等[12]的研究结果一致。垫式可摘局部义齿恢复了患者正常的颌间距，可有效减低息止颞肌及嚼肌紧张度[13]，对增强患者咀嚼肌收缩力，维持髁状突正常，恢复咀嚼肌、及颞下颌关节生理平衡至关重要[14]。此外，治疗后，与对照组相比，试验组疼痛与不适、生理功能、社会心理功能及总分更高（P<0.01），与朱芒[9]研究结果一致。这表明，应用垫式可摘局部义齿疗法对老年牙列缺损伴重度磨耗患者进行治疗，能够有效减轻患者治疗中的疼痛，提高患者的口腔健康水平，所以更容易为患者所接受，有助于增强患者在治疗中的依从性，与刘学慧等[15]的研究结果相一致。
综上所述，采用垫式可摘局部义齿治疗牙列缺损伴重度磨耗，兼具美观性及功能性，值得临床推广应用。
参考文献
[1]孙长安，李志刚，陈晓玉.Bicon种植套筒冠义齿在牙周炎伴牙列缺损患者中的临床应用[J].南京医科大学学报，2014，34（3）：382-384.
[2]高利敏，龙红月，丘红喜，等.铸造Twin-Flex卡环修复KennedyⅡ类牙列缺损的临床应用[J].广东牙病防治，2013，21（8）：432-434.
[3] Feinberg E. Precision attachment case restoration with implant abut-ments： a review with case reports[J]. J Oral Implantol，2011，37（4）：489-498.
[4] Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory systemⅡ. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state[J]. Swed Dent J，1974，67（2）：101-121.
[5] Wang H Y， Zhang Y M， Yao D， et al. Effects of rigid and nonrigid extraeoronal attachmlents on supporting tissues in extension base partial removable dental prostheses： a nonlinear finite element study[J]. J Prosther Dent，2011，105（5）：338-346.
[6]许力强，沈丽娟，王毅，等.不同材质套筒冠义齿修复轻中度牙周病伴牙列缺损的临床观察[J].临床口腔医学杂志，2014，30（4）：223-225.
[7]李欣，张潇，王资盛.固定-可摘义齿联合修复老年牙列缺损患者的临床疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（24）：6318-6319.
[8]吴细霞.冠外栓道式附着体修复牙列缺损的临床效果分析[J].临床合理用药，2014，7（3C）：114-115.
[9]朱芒.老年患者牙列缺损伴重度磨耗的可摘局部义齿修复的临床分析[J].口腔医学研究，2014，30（12）：1177-1178，1182.
[10]林奋，岑国超，曹凯华.两种方法修复牙列缺损的临床研究[J].中国医学创新，2014，11（11）：20-23.
[11]刘惠莉，陈卓.牙列缺损伴牙列重度磨耗的咬合重建疗效分析[J].中国医学创新，2011，8（8）：190-191.
【关键词】 可摘局部义齿； 牙列缺损； 重度磨耗
牙列缺损伴重度磨耗患者多以牙冠缩短、牙齿垂直距离减低、咬合障碍、面型改变、牙髓牙体病变等为主要临床表现，不仅影响患者进食、发音及面容美观性，还可诱发创伤症及颞下颌关节功能紊乱。修复缺失牙列、恢复咬合垂直距离、重建舒适稳定的咬合关系，对改善面容、恢复发音及咀嚼功能具有重要意义。基于此认知，本研究选择本院85例牙列缺损伴重度磨耗患者行分组研究，探讨不同治疗方案的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院口腔科2012年2月-2014年8月收治的85例牙列缺损伴重度磨耗患者。所有患者均知情同意，自愿参加研究。排除严重颌骨缺损、畸形无法恢复正常咬合功能者，合并风湿、痛风、肿瘤等颞下颌关节特异性病症者及中途失访者。按随机数字表法，将患者分为对照组41例及试验组44例。对照组男25例，女16例；年龄47～69岁，平均（54.25±4.23）岁；牙列缺损（Kennedy）分类：Ⅰ类11例，Ⅱ类14例，Ⅲ类9例，Ⅳ类7例；合并症：耳鸣4例，关节弹响5例，颞下颌关节疼痛9例。试验组男27例，女17例；年龄48～72岁，平均（55.02±4.78）岁；牙列缺损（Kennedy）分类：Ⅰ类10例，Ⅱ类15例，Ⅲ类
11例，Ⅳ类8例；合并症：耳鸣4例，关节弹响
4例，颞下颌关节疼痛10例。两组患者年龄、性别、牙列缺损分类、合并症等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 修复前，常规行X线片检查及口腔检查，然后进行必要的牙周、牙体、牙髓及口腔黏膜治疗，拔除无保留价值的牙齿，制定完善修复、治疗计划。
1.2.1 调 调磨干扰及早接触点；长期牙列缺损易引起邻牙移位、倾斜及对颌牙伸长，因此，为减少牙齿移位、倾斜，应多次调磨患者伸长牙齿，必要时可行根管治疗联合冠修复，以恢复患者正常曲线；调磨重度磨损造成的边缘嵴及牙尖，注意保持患者正中高度。
1.2.2 义齿修复 观察组实施垫式可摘局部义齿修复。首先，用塑料垫可摘局部义齿进行过渡性修复，以恢复患者生理垂直距离。合理确定颌间垂直距离：一般情况下，垫高度为息止颌位的垂直距离减2～3 mm[1-2]；此外，还应综合考虑患者面部外形、口裂至瞳孔距离等因素。试戴塑料垫可摘局部义齿1～3个月后，进行适当调整，待患者完全适应后，再根据过渡性垫制作永久性钛合金或者钴铬合金垫式义齿。随访1～2年，增高垂直距离2.11～5.30 mm，平均（3.21±0.53）mm。对照组使用普通可摘式局部义齿，即直接以钛合金或者钴铬合金制作可摘式义齿。
1.3 疗效评价标准 所有患者均获1.5～2.5年随访，平均（1.87±0.43）年。治疗1年后，对比两组咀嚼功能、颞下颌关节功能及口腔健康水平。
1.3.1 咀嚼功能评价 优：患者基牙无松动，咀嚼及发音功能正常，义齿舒适，咬肌疲劳感消失，颜面表情、外形恢复正常；良：患者基牙无松动，咀嚼及发音功能显著改善，义齿舒适，咬肌疲劳感减轻，颜面表情、外形明显改善；差：患者基牙松动，咀嚼功能低下，仅能咀嚼松软食物，颜面表情、外形及发音功能无明显改善，甚至恶化[3]。
1.3.2 颞下颌关节功能指数（Helkimo指数） Helkimo指数共包括5个方面内容，包括下颌运动、咀嚼肌触压痛、关节功能障碍、下颌运动疼痛及关节触压痛。下颌运动：（1）最大开口度40 mm及以上，计0分。最大开口度30～39 mm，计1分；最大开口度不足30 mm，计5分。（2）最大前伸运动7 mm及以上，计0分；最大前伸运动4～6 mm，计1分；最大前伸运动0～3 mm，计5分。（3）侧方运动7 mm及以上，计0分；侧方运动4～6 mm，计1分；侧方运动0～3 mm，计5分。上述各项得分累及，为患者下颌运动分值，总分0分，计0分；总分1～4分，计1分；总分5～20分，计5分。咀嚼肌触压痛：无触压痛，计0分；触压痛1～3处，计1分；4处及以上，计5分。关节功能障碍：开闭口无偏斜、无杂音，计0分；单侧或者双侧开闭口偏斜2 mm以上或者关节杂音，计1分；关节绞索或者脱位，计5分。下颌运动疼痛：无痛感，计0分；一个方向运动性疼痛，计1分，两个及以上方向运动性疼痛，计5分。关节触压痛：无压痛，计0分；侧方压痛，计1分；后方外耳道压痛，计5分。根据患者得分情况，将其颞下颌关节功能分为四级，D0：
0分，无功能紊乱；DⅠ：1～5分，轻微关节紊乱；DⅡ：6～15分，中度关节紊乱；DⅢ：16～25分，重度关节紊乱。经预实验证实，Helkimo指数的Cronbach’α系数为0.92[4]。
1.3.3 老年口腔健康评价指数（GOHAI） 该量表共包含12个条目，三大方面，即生理功能、社会心理功能、疼痛与不适。每个条目均采用5级评分，1分：总是；2分：经常；3分：有时；4分：很少；5分：从来没有。其中，3、5、7三个条目采用反向计分，其余条目采用正向计分。分数越高代表患者口腔健康状况越佳。采用因子分及总分评价患者口腔状况。经预实验证实，3大因子Cronbach’α系数0.86～0.92，总分Cronbach’α系数为0.89[5]。 1.4 统计学处理 使用spss 15.0统计学软件分析，计量数据以（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用 字2检验，P<0.05代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后咀嚼功能比较 治疗后，试验组咀嚼功能优良率为95.45%，明显高于对照组68.29%，比较差异有统计学意义（ 字2=10.7742，P<0.01），见表1。
2.2 两组治疗后Helkimo分级情况比较 治疗后，试验组颞下颌关节功能D0级者显著多于对照组，DⅠ级和DⅡ级者显著少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 对比两组治疗后口腔健康水平 治疗后，试验组疼痛与不适、生理功能、社会心理功能及总分均显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01），见表3。
3 讨论
随着经济发展，人们生活水平不断提高，对口腔健康的要求也越来越高，临床口腔修复人数亦呈现逐年递增的态势。近年来，随我国人口老龄化进程的不断加剧，老年人口数量越来越多，在众多需要口腔修复治疗的患者中，老年人所占比重很大[6]。牙列缺损伴重度磨耗属老年人常见口腔问题。此类患者以咬合高度降低为主要特征，其美观、发音、咀嚼及咬合功能均受到不同程度影响。保护颞下颌关节，恢复咬合、咀嚼及美观是牙列缺损伴重度磨耗治疗要点。本文，观察组采用垫式可摘局部义齿，收效较好。
3.1 垫式可摘局部义齿对患者面容影响分析 牙列缺损伴重度磨耗患者牙冠长度减低，牙冠比例失调，颌面明显缩短，可引起鼻唇沟加深、口角下垂、口周皱纹加深等一系列面容改变；加之患者长期偏侧咀嚼，致使患者两侧咀嚼肌失衡，面部软组织、颌骨、牙及等均发生不同程度改变，亦可进一步影响患者面容美观性。采用普通活动义齿修复牙列缺损伴重度磨耗，患者咬合垂直距离无变化，颌下1/3面容无改变，修复美观性有所欠缺。李欣等[7]指出，垫式可摘局部义齿，不仅可修复缺损牙列，还提高患者咬合垂直距离，面容修复效果较好，患者满意度较高。
3.2 垫式可摘局部义齿对患者咬合功能影响分析 由表1结果显示，治疗后，试验组咀嚼功能优良率明显高于对照组（P<0.01），与吴细霞[8]研究结果一致。究其原因，可能与以下两点有关：（1）垫式可摘局部义齿恢复了患者正常的平面及曲线，患者获得了大范围的牙尖交错位，牙周组织受力更加均匀，可有效增进咀嚼舒适度[9]；（2）此外，垫式可摘局部义齿覆盖患者全牙列，缺牙区域的咬合力可均匀分布于预留牙齿，可有效保持患者牙齿功能，减少牙齿磨耗[10]。
3.3 垫式可摘局部义齿对患者颞下颌关节功能影响分析 表2结果显示，治疗后，试验组颞下颌关节功能D0级者显著多于对照组（P<0.01），与刘惠莉等[11]以及郑娟等[12]的研究结果一致。垫式可摘局部义齿恢复了患者正常的颌间距，可有效减低息止颞肌及嚼肌紧张度[13]，对增强患者咀嚼肌收缩力，维持髁状突正常，恢复咀嚼肌、及颞下颌关节生理平衡至关重要[14]。此外，治疗后，与对照组相比，试验组疼痛与不适、生理功能、社会心理功能及总分更高（P<0.01），与朱芒[9]研究结果一致。这表明，应用垫式可摘局部义齿疗法对老年牙列缺损伴重度磨耗患者进行治疗，能够有效减轻患者治疗中的疼痛，提高患者的口腔健康水平，所以更容易为患者所接受，有助于增强患者在治疗中的依从性，与刘学慧等[15]的研究结果相一致。
综上所述，采用垫式可摘局部义齿治疗牙列缺损伴重度磨耗，兼具美观性及功能性，值得临床推广应用。
参考文献
[1]孙长安，李志刚，陈晓玉.Bicon种植套筒冠义齿在牙周炎伴牙列缺损患者中的临床应用[J].南京医科大学学报，2014，34（3）：382-384.
[2]高利敏，龙红月，丘红喜，等.铸造Twin-Flex卡环修复KennedyⅡ类牙列缺损的临床应用[J].广东牙病防治，2013，21（8）：432-434.
[3] Feinberg E. Precision attachment case restoration with implant abut-ments： a review with case reports[J]. J Oral Implantol，2011，37（4）：489-498.
[4] Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory systemⅡ. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state[J]. Swed Dent J，1974，67（2）：101-121.
[5] Wang H Y， Zhang Y M， Yao D， et al. Effects of rigid and nonrigid extraeoronal attachmlents on supporting tissues in extension base partial removable dental prostheses： a nonlinear finite element study[J]. J Prosther Dent，2011，105（5）：338-346.
[6]许力强，沈丽娟，王毅，等.不同材质套筒冠义齿修复轻中度牙周病伴牙列缺损的临床观察[J].临床口腔医学杂志，2014，30（4）：223-225.
[7]李欣，张潇，王资盛.固定-可摘义齿联合修复老年牙列缺损患者的临床疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（24）：6318-6319.
[8]吴细霞.冠外栓道式附着体修复牙列缺损的临床效果分析[J].临床合理用药，2014，7（3C）：114-115.
[9]朱芒.老年患者牙列缺损伴重度磨耗的可摘局部义齿修复的临床分析[J].口腔医学研究，2014，30（12）：1177-1178，1182.
[10]林奋，岑国超，曹凯华.两种方法修复牙列缺损的临床研究[J].中国医学创新，2014，11（11）：20-23.
[11]刘惠莉，陈卓.牙列缺损伴牙列重度磨耗的咬合重建疗效分析[J].中国医学创新，2011，8（8）：190-191.