颅内动脉瘤破裂出血的手术治疗的进展研究

宋 洋 1 王宏勤2

1.山西医科大学第一临床医学院神经外科；2.山西医科大学附属第一医院神经外科，山西太原 030001

[摘要] 颅内动脉瘤是血管壁的局部病理性扩张引起的。在受到外力或精神紧张引起的颅内压增高情况下很容易发生破裂出血。颅内动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，产生颅内占位效应，造成患者偏瘫，严重时危及患者生命。颅内动脉瘤出血病死率随着时间的推移而增加，动脉瘤破裂出血后早期闭塞与相关治疗很有必要的。该研究从颅内动脉瘤出血的多种手术方式及我国动脉瘤手术治疗现状研究做一下相关介绍。

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关键词 动脉瘤破裂；手术方式；进展研究

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（c）－０195-02

颅内动脉瘤是由于血管壁的局部病理性扩张引起的，在受到外力或精神紧张引起的颅内压增高情况下很容易发生破裂出血。颅内动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，产生颅内占位效应，造成患者偏瘫，严重时危及患者生命。研究[1]发现颅内动脉瘤出血随着时间的推移累积病死率相应增加。动脉瘤破裂出血实行手术治疗时机应该越早越好。初次动脉瘤破裂出血后早期短时间内容易再次破裂出血[2]。24 h内手术治疗可以降低组6个月内致残和致死率[3]。因此，动脉瘤破裂出血后早期闭塞于相关治疗很有必要的

颅内动脉瘤破裂出血目前主流手术方式为开颅手术夹闭及血管内介入治疗，然而动脉瘤夹闭术与血管内弹簧圈栓塞术两者并不是对立的，治疗效果也不是绝对的，在一种方法治疗动脉瘤破裂出血术后出现夹闭不全或者栓塞不全时，可以考虑使用另一种方法进行及时补救。Nakamura等[4]使用外科夹闭术对动脉瘤破裂出血行弹簧圈栓塞术的病人出现栓塞不全进行治疗取得了良好的手术效果。Chung等[5]使用血管内栓塞术对动脉瘤破裂出血后行外科夹闭术出现夹闭不全的病人进行补救，同样也取得了良好的效果。因此选用何种手术方式，以及何种手术方式效果并无统一定论，取决于患者病情及其他诸多因素。该研究从颅内动脉瘤出血的主流手术方式以及我国动脉瘤手术治疗现状研究做以下相关介绍。

1 动脉瘤手术方式

1.1 开颅处理动脉瘤

1.1.1 动脉瘤蒂夹闭术 Dandy于1937年用Cushing设计的动脉瘤夹成功夹闭了患者颅内动脉瘤。从此开始了外科治疗颅内动脉瘤的时代。到20世纪70年代显微镜的使用使得神经外科医生可以观察到细小的颅内动脉走行及动脉瘤与周围神经的结构。动脉瘤夹闭术花费少，夹闭效果好，动脉瘤残余与复发率少，技术发展成熟，至今仍被使用在动脉瘤破裂出血的治疗中。近年来内窥镜被使用在动脉瘤神经外科夹闭术中，增加了术者的视野范围，减少了手术盲区，可以实时动态观察颅内动脉瘤夹闭情况，提高了动脉瘤夹闭术的准确性和安全性[6]。

1.1.2 动脉瘤包裹术 动脉瘤包裹术开始于1931年，Dott第一次成功使用包裹法治疗动脉瘤破裂出血。包裹材料最初使用的是肌浆，但实验结果发现肌浆包裹术后并不能有效降低动脉瘤破裂再出血率，后来选用的材料有细薄棉纱布、明胶海绵片、涤纶片、聚四氟乙烯片、合成树脂片等。动脉瘤包裹术适用于动脉瘤不能被夹闭或孤立、动脉瘤夹闭以后，出现严重的血管痉挛扭曲、瘤颈部破裂无法进行血管内栓塞的动脉瘤。动脉瘤单纯包裹术只是能减少动脉瘤出血，促进破裂处凝血，因此很少单独使用。动脉瘤包裹术经常与动脉瘤夹闭术联合使用，既能有效夹闭动脉瘤颈，又能加固动脉瘤周围血管壁[7]。

1.1.3 动脉瘤孤立术 动脉瘤孤立术是将载瘤动脉进行结扎，使得使动脉瘤孤立于血液系统。动脉孤立术经常与与血管重建术联合使用，通过移植血管供血，减少单纯动脉孤立术所造成的组织缺血坏死。颅内动脉瘤孤立术适用于巨大动脉瘤、血泡沫样动脉瘤、难以通过手术夹闭或血管内栓塞治疗栓塞复发的动脉瘤[8]。

1.2 血管内栓塞治疗动脉瘤

1.2.1 弹簧圈血管内栓塞术 颅内动脉瘤血管内栓塞治疗起步较晚。1989年，Hilal首次报道将用于栓塞颈动脉的弹簧圈用来栓塞颅内动脉瘤。1990年，电解可脱卸性弹簧圈运用于动脉瘤的治疗，这种弹簧圈很柔软，不会对动脉瘤囊壁造成损害。对于于颅内动脉瘤不适合开颅夹闭，或者不能耐受开颅手术的患者可以考虑弹簧栓塞治疗。使用弹簧栓塞术创伤小，更适用于高风险患者。但同时也存在弹簧长期稳定性差，容易移位，及术后动脉瘤再通率高等问题有待解决[9]。

1.2.2 支架结合弹簧圈血管内栓塞术 支架结合弹簧圈血管内栓塞术是将支架放置在载瘤动脉的瘤口位置处，通过支架网眼用导管将弹簧圈送入动脉瘤腔内，达到动脉瘤栓塞[10]，这样可以减少动脉瘤栓塞后再通的发生，另外由于支架的屏障作用减少了弹簧圈移位脱离动脉瘤腔进入载瘤动脉的发生率[11]。支架可以减少血流对动脉瘤的冲击，减少动脉瘤再次破裂出血的发生率[12]。

1.2.3 覆膜支架介入动脉瘤隔绝术 覆膜支架介入动脉瘤隔绝术是近年来兴起的治疗颅内动脉瘤的介入手术方法，其运用血管内介入的方法将覆膜支架送入载瘤动脉，使得动脉瘤颈被覆膜支架隔绝[13]。此法使得动脉瘤与血流隔离开来，有助于破裂动脉瘤的愈合，此外无需考虑动脉瘤腔内栓子脱落到载瘤动脉内 [14]。但是覆膜支架也有其局限性如支架过长不能通过反复弯曲的动脉，覆膜与血管壁不能充分贴合时造成血液侧漏入动脉瘤腔，造成动脉瘤隔绝失败。

1.2.4 载瘤动脉栓塞术 载瘤动脉栓塞塞术是将弹簧圈或可脱性球囊通过血管内介入放置在载瘤动脉进行栓塞。此法适用于巨大颅内动脉瘤、假性动脉瘤、梭形动脉瘤、不能保证载瘤动脉再次通畅的动脉瘤。闭塞载瘤动脉前必须进行评估载瘤动脉闭塞的安全性试验，否则容易造成载瘤动脉供血区的缺血坏死[15]。

2 中国的颅内动脉瘤治疗现状

相关研究[16]发现：在中国动脉瘤破裂后选择手术治疗比例偏低，导致了死亡率较高。实施动脉瘤手术的安全性很大程度上取决于医院。等级高的医疗中心有更高的安全保障。该研究以开颅夹闭手术和血管内介入治疗综合分析了颅内动脉瘤破裂的手术方式，然而，如何提高其治愈率及改善手术效果以及提高手术技术，才是对颅内动脉瘤破裂出血的治疗及预后具有重要意义，用以提高中国患者动脉瘤破裂出血后的生存率。

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（收稿日期：2014-11-20）