无骨折脱位型颈髓损伤法医学鉴定特征探讨

　　摘要目的：探讨无骨折脱位型颈髓损伤法医学鉴定特征。方法：在2016年5月11日至2017年5月11日期间选取70例无骨折脱位型颈髓损伤患者为实验对象，均实施CT检查、X线检查、MRI检查、法医临床学检查，随后分析其鉴定结果、影像学检查结果、法医临床检查结果。结果：70例患者中，有62例患者进行了道路交通事故评残，其中22例（31.43%）为I级，20例（28.57%）为II级，10例（14.29%）为V级，4例（5.71%）为VII级，4例（5.71%）为VIII级，2例（2.86%）为IX级；同时2例（2.86%）进行了损伤程度鉴定，均为轻度损伤；6例进行了工伤评残鉴定，其中4例（5.71%）为七级，2例（2.86%）为五级。结论：在鉴定无骨折脱位型颈髓损伤时，需依借CT、X线、MRI检查结果，从而确定法医鉴定结果。

　　关键词无骨折脱位型颈髓损伤法医学鉴定特征

　　作者简介：王丹，济宁阳光司法鉴定所。

　　中图分类号：D918文献标识码：ADOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.343

　　颈髓损伤属于临床好发症状，病变类型较多，其中最特殊的一类为无骨折脱位型颈髓损伤，主要是指表面無明显损伤和特征，需通过MRI、CT扫描、X线平片检查，了解病情，因此在临床又称之为无放射影像异常脊髓损伤。目前以MRI最为常用，其不仅能够显示颈椎锥体骨挫伤和颈部软组织挫伤，还能够直观显示脊髓出血、脊髓受损范围、部位等，从而为法医鉴定提供依据。具体可见下文描述。

　　一、资料和方法

　　（一）资料

　　本次研究对象为无骨折脱位型颈髓损伤患者，共70例，均在2016年5月11日至2017年5月11日期间收治。平均年龄为（48.56€？.86）岁，男性有39例，女性有31例；致伤原因：2例为殴打致伤，4例为重物砸伤，2例为坠落伤，62例为道路交通伤。本次所有案件均在24小时内实施了影像学检查。

　　（二）方法

　　CT和X线检查：70例患者实施CT检查后，可发现62例患者存在椎间盘突出，36例患者在纵韧带后发现钙化；经X线检查，可发现52例患者存在椎体退行性改变，60例患者存在颈椎生理曲度变直。

　　MRI检查：70例患者实施MRI检查后，可发现T2WI不均匀高信号影、T1WI低信号或等信号，阅片时需根据椎旁软组织、椎间盘、椎体、影像学特征等几个方面进行分析：1.损伤影像部位和特征：以损伤点为中心，统计椎体平面，2例累及颈2平面，12例累及颈3平面，22例累及颈4平面，24例累及颈5平面，8例累及颈6平面，2例累及颈7。从损伤角度分析，12例位于颈髓外层，38例位于颈髓中央部位，20例位于外层和中央部位；2.椎间盘情况：有62例共136个椎间盘突出，其中56例为多节段椎间盘突出，6例为单节段椎间盘突出；3.椎体改变：有6例共10个椎体见骨挫伤；4.椎旁软组织改变：8例为棘间韧带水肿，14例为前纵韧带水肿，12例为黄韧带肥厚，36例为后纵韧带钙化。

　　法医临床学检查：70例患者中，38例出现双手或双上肢感觉、运动功能障碍，20例患者出现运动功能障碍或四肢感觉障碍，6例患者伴有排尿困难、膀胱功能障碍，12例患者出现双下肢功能障碍。

　　（三）观察指标

　　分析无骨折脱位型颈髓损伤法医鉴定结果

　　（四）统计学处理

　　使用spss17.0统计学软件处理，以P<0.05代表对比值存在差异。

　　二、结果

　　分析表格，可发现70例患者中，有62例患者进行了道路交通事故评残，同时2例进行了损伤程度鉴定，6例进行了工伤评残鉴定。如表1所示：

　　三、讨论

　　无骨折脱位型颈髓损伤经影像学检查，可发现颈髓损伤，且无骨折脱位现象，发病机制可从两方面分析；1.颈椎退行性改变不明显，椎体可发生一过性移位压迫脊髓，在高能量外力作用下，可导致严重损伤，且椎管无明显狭窄；2.颈椎退行性病变可因黄韧带肥厚、后纵韧带、椎体骨质增生、椎间盘突出等因素引起椎管狭窄，同时当颈部进行挥鞭样、过屈、过伸等动作时，可形成“嵌夹”效应，从而引起脊髓损伤。

　　分析往期报道，大部分患者受损位置常见于颈5椎体平面和颈4椎体平面，而导致上述两平面受损的原因可能为：一是颈5/6、4/5椎间盘突出的发生率较高，容易增加椎管狭窄几率；二是颈4椎体活动频率和范围较大，在受到外伤后，可扩大颈髓形状；三是颈髓膨大常见于颈4-胸1，在此段间隙内容易引起储备空间缩小。本次试验进行了X线、CT、MRI等检查，其中经MRI检查后，可发现双上肢或双手功能障碍案件较多，但受损程度较轻，其发生原因与脊髓的解剖功能、结构有关。分析以往报道，可发现脊髓灰质主要是还由神经细胞的突触和短轴索组成，排列致密而坚韧，且脊髓周围的白质由长纤维组成，因此在灰质损伤后，容易引起相应症状，同时脊髓具有不同功能性，位于颈髓外层能够控制双下肢功能神经传导束，位于颈髓中央部位能够控制双上肢功能和双手的皮质脊髓束，因此在颈髓损伤后，下肢无明显症状或症状较轻，上肢症状加重，本次试验验证了此项论述。功能定位和影像定位相互印证，不仅能够解释出现不同症状的原因，还能够确定损伤部位，从而对损伤法医鉴定和诊断提供科学依据，判断其是否存在伪装。

　　无骨折脱位型颈髓损伤需根据影像学检查、临床症状、头颈部外伤史进行综合性诊断，其中最主要的依据为影像学检查结果。CT和X线已达到共识，但以上两种影像学检查方式无法显示脊髓损伤情况，而MRI不仅能够直观显示脊髓损伤形态特征、范围、部位，还能够了解椎体狭窄程度和结构变化，为鉴别无骨折脱位型颈髓损伤法提供依据。在患者早期受损时，可因脊髓出血、水肿引起梭形T2WI不均匀高信号、T1WI低信号，后期可见条带状长T2异常信号。

　　无骨折脱位型颈髓损伤法医鉴定主要内容包括伤病关系、伤残程度、损伤程度关系，首先可通过明确临床法医诊断和影像资料，确定颈髓损伤的定位、定性诊断，再根据脊髓功能下降情况，对相应标准进行鉴定，了解伤病关系。由于无骨折脱位型颈髓损伤大部分存在椎管狭窄症状，因此在伤残程度评定和损伤程度鉴定时，需进行伤病关系判断，同时对于颈椎病造成的脊髓变性、椎管明显狭窄的老年人，需重点评估，了解外力间接因果关系，且不宜实施伤残程度鉴定和损伤程度鉴定。如颈椎病造成的椎管狭窄，可因为椎管储备空间下降，导致颈髓损伤，且在椎管狭窄和头颈部外伤公共作用下引起的，此类现象属于临界型因果关系，对此可进行伤残程度评定。

　　总而言之，损伤程度和伤残程度需在受伤后12个月后进行，从而确保鉴定结果的准确性。

　　作者：王丹