临床医学设置缓和医疗课程探思

【摘要】随着我国社会老龄化进程，患有终末期疾病的人口日益骤增，对死亡的认识不断提高，人们对缓和医疗的需求也逐渐增加；但是我国缓和医疗起步较晚，临床医生缺乏相关基本理论知识，缓和医疗实践中也远不能满足临床需求。通过对我国当前缓和医疗现状分析，借鉴发达国家开展缓和医疗的经验，对临床医学本科生设置缓和医疗课程进行探讨，不仅有助于培养从事舒缓医疗专业人才，更有助于临床医生对终末期患者提供有效关怀和治疗。

【关键词】高等医学院校；医学教育；缓和医疗；课程设置；继续教育；人文教学

缓和医疗，又称“姑息治疗”“舒缓医学”“姑息医学”等，旨在对治愈性治疗已无反应及获益的终末期患者通过早期识别和系统评估并预防和减轻患者身心痛苦，从而提高患者和家属的生活质量。随着我国社会老龄化进程，患有终末期疾病的人口日益骤增，对死亡的认识不断提高，人们对缓和医疗的需求也逐渐增加；但是我国缓和医疗起步较晚，临床医生缺乏相关基本理论知识，缓和医疗实践中也远不能满足临床需求。因此，对临床医学本科生设置缓和医疗课程不仅有助于培养从事舒缓医疗专业人才，更有助于临床医生对终末期患者提供有效关怀和治疗。

1我国缓和医疗教育现状及存在问题

1.1开展缓和医疗及其相关教育的重要性

在过去的几十年中，缓和医疗发展迅速。具体而言，缓和医疗是一种整合性全方位照顾，目的在于改善终末期疾病患者及家属的生活质量（包括身、心、灵三个部分）[1]。缓和医疗与传统支持治疗有着显著的区别，在整个缓和医疗过程中以患者为中心，不仅提供医疗服务在躯体上减轻患者痛苦，也提供心理、社会和灵性层面上的照顾，使患者平静舒缓离开世间，同时也为患者家属提供各种支持及哀伤服务[2]。因此，在整个医疗过程中，患者功能的改善，症状有效控制，资源充分调动以及患者和家属的积极参与是关键组成部分。大量研究表明，对疾病晚期的患者早期开展缓和医疗可以改善患者生存质量，减轻焦虑和抑郁，减少终末无效化疗，提高家庭满意度和生活质量，节约社会保健资源[3]。

1.2我国缓和医疗及其相关教育的现状及存在的问题

中国人口众多，占世界人口的五分之一，癌症是导致死亡的主要原因。2015年，大约有430万患者患有新诊断的癌症，超过280万人死于癌症[4]。许多癌症患者在诊断时已经处于疾病晚期，在整个疾病过程中有着显著躯体不适和心理困扰。可对我国绝大多数癌症患者而言，许多这些医疗护理需求并未得到充分满足。虽然近十年我国很多地区医院已经设立缓和医疗中心，如北京协和医院、上海复旦大学附属肿瘤医院，中国医科大学附属盛京医院等，这些缓和医疗中心都集中于中心城市三甲医院，无法辐射到基层医疗机构及患者[5]。2018年我国仅23.8万人得到过安宁疗护服务[6]。随着我国人口老龄化和癌症患病率的增加，现阶段的缓和医疗远不能满足人们的需求。我国缓和医疗发展缓慢的一个重要因素是缺乏经过专业培训的医疗服务提供者。最近一项对我国379位临床医生调查发现，只有66.8%参加过两次以上的姑息治疗培训；66.8%临床医生在面对终末期病人时感觉无力[7]。教育的缺失导致我国从事缓和医疗的专家明显减少及肿瘤科医生和其他专业临床医生对缓和医疗的不熟悉[8]。实际上，仅有不到15%的医学生在实习时完成基本疼痛和症状管理的系统培训[7]。我国医学教育本科阶段几乎没有缓和医学课程，研究生阶段仅有少数顶级医学院开展缓和医疗相关选修课，如北京协和医学院和四川大学华西医学院。美国国家综合癌症综合网络（NCCN）发布癌症治疗指南已被翻译成中文并广泛应用于我国临床继续教育中，而NCCN发布的缓和医疗指南目前还没有中文译本。此外，我们没有缓和医疗专业教学大纲和统编教材，师资力量缺乏，临床教学实习无专业带教人员，开展缓和医疗教学及临床实习有一定困难。

2国外缓和医疗教育模式

2014年世界卫生组织（WHO）提出，缓和医疗应成为临床医学及护理本科教育基本组成部分，本科阶段的缓和医疗教育的任务是赋予医生和其他医疗保健专业人员所需的基本缓和医疗能力。英国于1987年最先认证缓和医疗专业，并积极推进缓和医疗教育的发展，不断制定修改不同阶段教育计划和指导方针。根据欧洲缓和医疗数据显示[9]，在53个国家中，43个国家（81%）在本科阶段开展了缓和医疗相关医学教育；在13个国家（30%）所有医学院都开设了缓和医疗课程，其中比利时、挪威、以色列、英国、法国及德国在全国范围内将该课程设置为必修课；欧洲老年医学会不断更新老年医学研究生课程中关于缓和医疗的教学内容和方法[10]。加拿大医学院协会开展了一项为期5年的项目，旨在确保所有本科医学生接受缓和医疗教育[11]。美国医学教育联络委员会要求缓和医疗成为每个课程的一部分，并在美国医疗执照考试中纳入缓和医疗内容，至2002年，97%的医学院学生接受了缓和医疗课程教育及进行相关临床实习[12]。澳大利亚也积极促进将缓和医疗作为所有医学，护理和相关健康本科教育和持续专业发展的一个重要组成部分[11]。同时亚洲地区多个国家如日本、新加坡及印度等也积极致力于缓和医疗专业认证[13]。总之，随着经济的发展，人口的老龄化和慢性疾病日益增加，越来越多的国家开始重视缓和医疗教育，改进缓和医疗护理的技术，共同推动缓和医疗的发展。

3对缓和医疗教学课程设置的探讨

全面的缓和医疗课程侧重于能力发展，并在整个5年的医学教育中融入，应成为全世界每所医学院的目标。结合我国实际情况，对缓和医疗教学课程设置进行如下探讨。

3.1加强缓和医疗课程师资培训

我国目前开展缓和医疗教育困难在于严重缺乏具有缓和医疗教育资格的教师，临床实习中也缺乏经缓和医疗专业培训的指导教师。缓和医疗是一种由多学科联合组成的团队式医疗，因此在其教育课程中可纳入其他专业教师共同开展教学工作，比如心理科医师、精神科医师、肿瘤科医师及营养师等。开展继续教育学习，对肿瘤科及宁养科临床指导教师进行缓和医疗系统培训，具备初级缓和医疗知识及能力并将该理论应用于临床实践中。

3.2缓和医疗理论课程设置探讨

在医学本科阶段，缓和医疗教育应从肿瘤学和医学伦理学课程中删除，并作为一个独立课程进行教学。课程主要内容应包括普及缓和医疗核心原则和基本理念；了解肿瘤晚期患者常见症状（主要为症状管理和疼痛控制）；了解基本镇痛药物的应用；初步了解肿瘤晚期患者精神心理症状和社会心理问题；了解缓和医疗团队合作模式、医疗护理服务、终末期灵性指导及哀伤服务。可通过典型病例结合角色扮演的体验式教学方法，在训练有素缓和医疗教师指导下，学生以小组为单位制定缓和医疗计划，并模拟死亡使学生更好理解灵性指导及哀伤服务，并在课程结束后进行问卷调查及考试，以改进教学方式及内容。

3.3缓和医疗临床实习模式探讨

缓和医疗应纳入医学生临床实习培训中。虽然我国仅有少数医院设有专门的缓和医疗病房，导致临床实习基地紧缺，带教教师缺乏；甚至大部分医学院制定临床轮转计划中取消肿瘤科及宁养科轮转。但实际上每个科室都有终末期疾病的患者，这部分患者同样也经受躯体症状的折磨和精神心理的压力，也需要进行高质量缓和医疗。医学生在临床轮转中，需在带教老师指导下应用缓和医疗的理论去帮助患者及家属，提供关怀及服务，更好掌握缓和医疗。

4结语

缓和医疗虽然在中国起步较晚，但是我国人口基数大患病人数多，对缓和医疗的需求将会越来越多。了解和借鉴缓和医疗先进地区的经验，结合我国的实际情况，在教学实践中逐步推广缓和医疗，必将促进我国缓和医疗的发展，吸引更多的人才投身到缓和医疗工作中来，提升我国缓和医疗水平，满足人们对缓和医疗的需求，让患者能真正从中受益享受人生尊严。