国外面向医学生的舒缓医学教育发展及启示

　　摘要：舒缓医学是一门为患有致命性疾病的患者及其家属全面维护生活质量的学科。自舒缓医学的理念引入中国以来，随着人口老龄化进程加剧、慢性疾病与终末期疾病患者人数的增加，我国舒缓医学也有了长足的发展。然而与之相应的舒缓医学教育却相对滞后，尤其是面向医学生的舒缓医学教育。本文总结了英国、美国、日本的医学生舒缓医学教育发展的历史与现状，并结合中国台湾地区舒缓医学教育进程，对我国未来医学生舒缓医学教育的发展展开思考。

　　关键词：舒缓医学；教育；医学生

　　作者：宋爽，宁晓红，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院老年医学科，北京100730

　　舒缓医学，以往被称作姑息治疗，根据世界卫生组织的定义，它是一门通过疼痛与症状控制、社会心理与灵性照顾、沟通与家属支持等方式，为患有致命性疾病的患者及其家属全面维护其生活质量的一门学科[1]。1987年，西方的临终关怀理念传入中国。自舒缓医学理念引入中国以来，随着人口老龄化进程加剧、慢性疾病与终末期疾病患者人数增加，近年来我国舒缓医学有了长足的发展，越来越多的缓和医疗/安宁疗护病房建立起来。然而与之相应的舒缓医学教育却相对滞后，仅有极少量从业人员经历过一些舒缓医学专业培训，同时缺乏相应的认证机制。面向医学生的舒缓医学教育也亟需普及，张杰等[2]的研究显示，中国大陆地区医学院校中仅12所开展了舒缓医学教育，而设置为必修课的仅有7所，远达不到舒缓医学发展的需求。英国、美国、日本均是较早引入舒缓医学的国家，其对专业从业人员、医学生甚至是民众的培训与教育都有着长时间的探索与丰富的经验。本文总结了其医学生舒缓医学教育发展的历史与现状，以期对未来我国医学生舒缓医学教育的发展起到一定借鉴意义。

　　国外舒缓医学教育发展进程与现状

　　英国英国舒缓医学教育开展较早。1980年，英国常设医院咨询委员会首次在其报告中推荐将临终关怀/安宁疗护相关内容纳入医学生的教育与训练中[3]。自此，医学教育开始涉及舒缓医学部分内容。20世纪90年代，舒缓医学的重要性开始凸显，诸如癌症法案、老年人及心脏疾病国家服务框架等国家级的健康服务政策中均包含了缓和医疗/安宁疗护的内容。因此，医学生的舒缓医学教育也随之发展，大部分医学院均开设了相关课程。但由于此时舒缓医学尚未形成完整的专业学科体系，课程内容更近似于医患沟通及伦理学课程，且授课教师专业背景各异，课程规范性及专业性欠佳[4]。随着舒缓医学本身学科体系的完善，授课内容更加广泛，2000年一项针对英国24所医学院的调查显示，舒缓医学课程中涉及疼痛及症状控制、终末期患者护理的比例较前提高[5]。

　　近几年，英国医学生舒缓医学教育的普及度进一步提高。2015年一项针对欧洲43个国家与地区的研究显示，目前欧洲已有13个国家在其所有医学院校开设了舒缓医学课程，其中有6个国家将舒缓医学设置为医学生的必修课，而英国就是其中之一[6]。此外，舒缓医学专科人员，包括专职教授、助理教授、讲师等为课程提供了充实的师资力量。

　　不仅仅是广泛程度，其课程形式、内容也趋向成熟。2013年，欧洲舒缓医学协会结合医学生特点制定的课程中建议纳入以下6个专题：舒缓医学的基本概念、疼痛与症状控制、心理与灵性方面内容、伦理学与法律问题、沟通、团队协作与自我反思[7]。目前其医学生舒缓医疗教学主要采取整合课程的方式，即不再开设单独的舒缓医学课程，而是在各个专业学科课程中开辟舒缓医学相关的模块，其目的在于在尽量不增加学生专业课程负担的基础上介绍更多舒缓医学知识，同时也能够帮助学生将所学更好应用于临床实践中[8]；课程主要针对毕业前2年的医学生，时长平均36h；课程形式也不局限于讲座和小组讨论，还包括案例学习、观看主题电影、角色扮演等，很多学校还提供自选课程项目，如参观安宁疗护中心、与舒缓医疗团队成员和患者交流，甚至参与到医疗照护中[9]。

　　美国20世纪60年代末，临终关怀/安宁疗护相关教育进入美国医学院校[10]。但1991年一项调查显示，仅有11%的医学院提供了有关死亡教育的专门课程，而更多学校则仅将相关内容作为其他课程的某个模块提供，甚至仅设置1～2节讲座；37%的学生评价教学质量为“无效的”[11]。尽管此时医学生对于舒缓医学知识的兴趣很高，但大部分医学院提供的课程仍不能满足其需求。

　　此后，随着人口老龄化、慢性病患病率升高、临终照护技术的发展，各种因素都提示了医学生学习舒缓医学的必要性。无论是医学教育者还是医学生，都在传授与学习舒缓医学的重要性方面达成了共识。医学生舒缓医学教育的质量也在逐渐提升。Dickinson等[12]针对美国医学院的调查显示，2000年有87%的美国医学院校都提供了舒缓医学相关训练，内容涉及与临终患者及家属的沟通、灵性支持、疼痛管理、生前预嘱等18个专题；而到了2010年，这个数字已接近100%，且专题覆盖更完善。

　　然而直至目前，美国医学教育联络委员会(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其标准中要求医学院校传授舒缓医学相关能力[13]。而美国医学院协会(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也仅在其《医学生临床技能课程建议》中推荐医学院教授告知坏消息、沟通生前预嘱与拒绝心肺复苏(DoNotRescue，DNR)、应对灵性需求、沟通预后与临床决策等与舒缓医学相关的沟通技能[14]。

　　由于官方没有给出明确的要求与能力目标，缺乏对于学习内容与达成目标的规范，美国各医学院校开展的舒缓医学教育异质性非常大。就学习时长来讲，4年医学专业学习的时间内，学生接受舒缓医学相关技能培训的时间从2h到80h不等[15]。而就学习深度、学习内容来讲，各个院校的情况也不尽相同。2008年一项针对美国47家医学院校的调查显示，30%院校提供必修课程，19%院校设置医学生实习期间必修的舒缓医学病房/门诊轮转项目，29%的院校将其整合至其他科室的轮转中，15%院校提供选修课程，而其他7%的院校不提供舒缓医学的课程或轮转。学习形式则包含讲座、案例学习、问题式学习(problem-basedlearning，PBL)、安宁疗护病房见习等[16]。但由于目前美国经受过相关专业培训的医生数量较为不足，很多医学生并不能接受充分且专业的舒缓医学教育，而是依赖于临床实习过程中来自上级医生的传授，即所谓“隐形课程”[15]。

　　日本日本是亚洲最早开展缓和医疗的国家，目前相关法案与规范已日趋成熟，且与中国同为亚洲国家，在文化与宗教上的相似性也让日本的舒缓医学教育在细节和操作性上具有一定的借鉴意义。

　　2001年，日本正式发布“医学教育核心课程模式”以指导医学生课程设置，其中舒缓医学相关内容直接促进了日本医学院校舒缓医学课程的设置。2006年，日本颁布《癌症对策基本法》，从法律层面要求医学院校设置面向医学生且基于临床的舒缓医学训练，同时在医学院中设立舒缓医学系以培养师资力量[17]。

　　在法律法规的指导下，日本的医学生舒缓医学教育发展迅速。2015年针对日本66家医学院校的研究显示，医学生舒缓医学教育开展形式主要包含两方面：课程讲授与临床实习。98.5%的受访学校开设了舒缓医学讲座，主要针对4年级医学生(6年学制)，平均授课时长在8.5h，涉及内容主要包括舒缓医学基础知识，疼痛控制与症状控制，知情同意，病情告知，家庭照护与临终关怀。授课老师主要由舒缓医学专业、麻醉学专业与精神医学专业的医生组成。43.9%的院校设置必修的舒缓医学临床实习，25.8%的院校将之设置为选修项目，而30.3%的学校不设置该项目。除以上两种主要教育形式外，分别有19.7%和18.2%的学校设置了案例学习与小组讨论的学习形式[17]。

　　总体看来，日本的舒缓医学教育由于有统一的指南与法规的指导，普及度较广，各地区课程设置与发展水平较为一致，但相较欧美国家来讲，课程形式相对传统、单一。

　　对我国舒缓医学教育的思考

　　中国台湾地区医学生舒缓医学教育现状相较于大陆，台湾地区舒缓医学发展较早，1990年即成立安宁照顾基金会与安宁病房[18]，目前已经形成了较为完善的缓和医疗/安宁疗护体系：包括病房与居家多种安宁疗护模式的选择，拥有医护人员与社工、志工的专业团队和针对民众与专业人士的相关教育。

　　在医学生舒缓医学课程方面尽管尚无指南或法规出台，但台湾地区很早就将缓和医疗/安宁疗护这一主题纳入医学教育体系中：早在1972年，高雄医学院就开设了必修的“医学伦理”课程讲授舒缓医学相关内容；截至目前，台湾地区9所大学院校的医学系都开设了舒缓医学相关课程[19]。

　　在课程设置方面，针对二年级本科生设有“生死学”选修课，共计38学时，目的在于引入舒缓医学与末期照护的基本理念，对缓和医疗的基本模式有初步认识[20]。而在专业学习期间，医学系设置舒缓医学专业课程与相关主题课程，形式以课堂讲授最多，辅以小组讨论、安宁病房参访、临床案例讨论、实际接触末期患者等，进一步帮助医学生建立相关知识结构[19]。大学六年级至大学七年级实习期间，还设置有1～4周的安宁病房实习项目，此时教学的首要目标在于体验临床工作中真正面临的末期照护情境并学习正确的处理方式[20]。

　　台湾地区舒缓医学教育课程设置依照医学生成长阶段与临床经验不同，设立不同的教学目标、选择与之相适应的授课方式，以达到目标达成式的学习。这也是大陆地区可以借鉴的课程模式。

　　大陆地区舒缓医学教育发展的现状及思考自舒缓医疗引入中国大陆地区以来，其发展已逐渐步入快速阶段并初步整合至主流服务中。2017年2月，国家卫生计划生育委员会发布《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》，更是从政策层面对缓和医疗/安宁疗护给予了支持[21]。与舒缓医学的快速发展相适应，大陆地区迫切需要将舒缓医学纳入医疗健康专业教育体系，培养更多经过专业培训的从业人员与有舒缓医学观念意识的未来医护人员。然而，目前大陆地区医学生舒缓医学教育并不普及，仅部分医学院校开设了相关课程，且授课方式与评定方式单一，以课堂讲授与结课闭卷笔试为主。前述欧美国家、日本与中国台湾地区开展医学生舒缓医学教育的探索与经验，可以为我国大陆地区未来开展舒缓医学教育提供重要的借鉴。

　　首先，这些国家与地区舒缓医学开展较早，缓和医疗服务体系已经建立起来，相关机构的管理、服务团队的培训、资金支持等方面日趋完善，这也为舒缓医学教育的发展提供了机会：有较多成熟的经验可以传授，经过专业培训的从业人员数量增多也可以充实师资力量，完善的机构管理与建设可以给医学生提供充分的参观、见习甚至是参与临床实践的机会。此外，这些国家或地区多数都建立了全国性或地区性的缓和医疗培训组织，制定指南、标准甚至是法律法规来指导医学生舒缓医学课程的设置。我国大陆地区也可借鉴相关经验，从政策角度予以缓和医疗服务发展空间与支持，并在结合我国大陆地区医学生舒缓医学教育实际的基础上，发布专家共识或指南性文件普及舒缓医学教育。

　　就课程设置来讲，目前欧美国家经过尝试与探索，更倾向于采用整合课程的方式，即将舒缓医学教育的内容作为小模块加入其他专科的课程中，一方面不干扰原有课程设置，尽量少增加学生负担；另一方面也从应用的角度出发，希望能够将舒缓医学技能与相关专业知识结合并应用。但整合课程的模式也对授课者和课程设计提出了更高的要求。传统的非整合课程的授课模式也自有其系统性、完整性的优势。在设置课程时，我们需要结合各个学校教学资源的实际，以知识传递效果最优为目的，可按照不同年级医学生的专业知识水平设置明确的学习目标，做到目标达成式的学习。

　　就课程形式来讲，国外的经验也为我们提供了相应启发：不仅仅局限于老师讲授的方式，可以考虑借助多媒体手段(如观看影片、网络课程等)，组织案例学习与小组讨论，甚至如果有机会可以更加贴近实际，参观舒缓医疗中心、与患者和医疗团队成员接触沟通。同时，有必要培训专门的舒缓医学教育者，也可邀请相关专业的老师共同授课。

　　总之，我国医学生舒缓医学教育的发展需要政府部门、舒缓医学相关机构、医学院校、舒缓医学教育者等各方面共同关注、协力推动。