县域医共体财务集中共享管理模式研究

　　【摘要】随着全面推动健康中国建设战略的实施，深入推进县域医共体建设和体制机制改革，列入了国务院办公厅深化医药卫生体制改革2022年的重点工作任务清单。当前，各地区县域医共体运行仍存在诸多挑战，财务管理和信息系统薄弱，无法为管理决策提供快速有效的数据支撑。基于现状，本研究应用财务共享的模式来探索县域医共体的高质量发展，通过调研和文献研究明确共享模式的建设目标和条件，梳理各阶段的实施流程，设计共享模式的建设框架，再造重点业务流程的关键环节，最后就财务集中共享模式运行中的关键问题提出对策建议。本研究创新点主要是将财务共享的理念应用于县域医共体财务管理实践中，设计建设框架，再造业务流程，拓展财务共享的应用场景。

　　【关键词】县域医共体；财务集中管理；集中共享模式；财务共享

　　一、引言

　　县域医疗共同体(以下简称“县域医共体”)是指在县域内为推进优质资源下沉，将县、乡两级的医疗资源整合优化，根据地理位置、服务人口、规划布局、服务能力等因素，在县域内由二级以上(含二级)县级医院牵头，其他医院和基层医疗机构为成员单位，形成联合卫生服务组织，实现资源共用、人才共享、技术支持，提升县域整体的医疗服务能力[1]。

　　按照管理体制和组建方式，县域医共体分为紧密型医共体和非紧密型医共体[1]。紧密型医共体是指对组织内的人、财、物进行统一管理，对内统一财务核算，对外作为一个整体与财政、医保等部门对接。非紧密型医共体是各机构间保持法人关系和经济核算的独立，仅建立起县域内技术支持和对口帮扶的关系。

　　目前，在全国范围内浙江、山西、福建等省份都在高位推进紧密型医共体建设，通过打破行政、人事、财政壁垒，实现县域内人、财、物的统一调配管理。随着医疗改革的持续深化推进，为满足县域医共体的建设发展和管理要求，医共体现有的财务管理模式在运行中面临着不少问题，需要进行不断探索与创新。财务共享模式可以实现组织内工作效率和财务信息质量的提升，有利于医共体统筹整合运行数据，提升医疗质量和运营管理。本研究基于县域医共体的财务管理现状和现代企业财务共享的发展模式，将两者有机融合，探索县域医共体财务集中共享的新模式，为县域内医疗服务能力的提升提供坚实的保障。

　　二、文献综述

　　政策实施层面，2022年5月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》(国办发〔2022〕14号)提出“深入推进紧密型县域医共体建设和体制机制改革，推动在医共体内实行行政、人事、财务、业务、药品、信息系统等统筹管理，加强监测评价，强化评价结果应用”[2]。此项任务清单，较2021年提出的“推进县域医共体和城市医疗集团试点，强化网格化建设布局和规范化管理”[3]细节要求更明确，考核数据更具体。2022年1月，广东省开始实施的《落实紧密型县域医共体财务统一管理的实施意见(试行)》(粤卫规〔2021〕9号)中指出，建立健全县域医共体财务统一管理机制，由牵头医院的财务部门为基础，成员单位共同参与的财务统一管理模式，具体承担会计核算、预算管理、成本管理、资产管理、价格管理和会计监督等职能，建立统一的会计核算体系和构建“一本账”财务报告体系[4]，此项政策的出台规范了医共体的财务管理体系。

　　医共体地域特色研究方面，现有的研究和政策主要集中在浙江、福建、山西等地。陆婉敏等[5]以浙江省安吉县为例，指出县域医共体在财务管理中存在的问题：缺乏统一的财务管理标准、预算和资产管理能力不足、信息化基础薄弱，提出财务制度、预算管理、会计核算、绩效管理、资产管理、财务人员、信息化建设的“一体化”管理理念。王婷等[6]在对福建省县域医共体财务现状分析中指出，目前仅有少数县域医共体实现了集中核算，其他大多数还是由各成员单位独立核算，资产管理、成本管理、预算管理因牵头单位和成员单位的差异，实施效果不明显，提出了以信息系统为依托，实行财务集中管理，提升人、财、物等核心管理决策的效率和及时性。王纪平等[7]对山西省县域综合医改实施行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”后县乡医疗集团运行现状及内部控制建设体系进行分析后发现，实施财务共享是医疗集团提升内部控制水平的有效路径和必要措施。

　　在县域医共体财务管理模式探索方面，刀春芳[8]提出推动医共体模式平稳发展的措施是完善县域医共体的财务管理机制，提高信息化兼容性，建立以预算管理、收支管理、成本核算、绩效管理及财务报告一体化管理的智能管理体系。梁艳[9]认为医疗机构财务共享中心的构建已成当下县域地区新的发展趋势，并提出了完善资源配置、加强人员培训、创新考核制度、提高信息化水平四点构建措施。王灵慧[10]分析了目前县域医共体财务统一管理突显出的问题，提出构建财务共享中心的意义，并就在组织架构设计、信息系统整合、会计制度统一等方面提出了具体建议。

　　通过对上述政策层面和文献研究方面分析发现，紧密型县域医共体的建设已进入改革的深水区，各地结合地域特色和运行情况，就医共体的财务集中管理模式进行了积极的探索，财务共享应用于医共体的理念也得到了学者和管理者接受和认可，本研究重点对医共体的建设条件、建设框架、流程再造等管理模式进行探索和研究。

　　三、县域医共体财务集中共享建设目标和条件

　　(一)县域医共体财务集中共享的建设目标基于对政策层面和县域医共体财务集中管理现状，构建集中共享平台的总体目标是：建设业财一体化的医共体管控型财务共享平台，通过平台的建设，实现各下属单位业务信息和财务数据的融合[11]，在组织架构方面，通过重新梳理业务流程，合理优化资源配置，搭建集约化、扁平式的组织，使各成员单位、各职能部门更加紧密、有机的服务患者、服务社会，提升协同管理能力[12]。细化措施为提高会计工作效率，提升财务信息质量；加强内部体系建设，增强财务合规监管；优化关键流程再造，加速科学管理进程；实现业务财务融合，提升财务管理内涵。具体包括：

　　1.搭建财务共享平台：通过区域内各单位统一、标准化的业务模块建设，共享平台实现各单位在线报账、集中核算、综合运营分析和业务数据协同查询等功能。共享平台的建设服务于内外部利益相关者，保证区域内数据实时高效反馈至卫健等主管部门。

　　2.规范共享操作流程：共享平台的建设将有效缩短原有的线下审批流程，将财务管理制度植入系统中进行流转和控制，既提高了财务审批的效率，又保证了数据分析的质量和价值，提升医共体的综合运营管理水平。

　　3.提供智能决策支持：共享平台通过财务信息与业务系统的融合，实现医共体上下业务数据的动态反馈，打破原有的机构壁垒和信息孤岛，管理者借助信息共享平台，实现管理决策的智能支持。

　　(二)县域医共体财务集中共享的建设条件

　　财务集中共享平台的建设前提是信息系统融合，信息系统融合基础在于形成标准化的技术支撑系统。只有建立统一标准的运行规则，各单位、各系统、各模块才能实现无缝衔接，发挥出共享平台应用的价值[13]。具体的建设条件包括有：

　　1.基础平台。医共体在财务共享平台建立过程中，要搭建统一模式的基础服务平台，包括主界面系统、通讯系统、办公系统、数据存储和管理。在基础服务平台上实现主管部门、医共体财务部门、各下属单位操作人员的远程操作和实时响应，满足业务运行、财务核算和管理控制的多重需求。

　　2.标准化体系。医共体财务共享平台的建设基础是标准化体系。只有在核算体系、核算标准、财务制度、审查标准、数据标准等方面按照统一规范的政策来执行，才能在各单位、各部门形成标准的数据仓库，实现数据分析和集成带来的效用和价值。

　　3.财务管控职能。医共体通过财务共享平台的建设，不仅要实现财务人员应用统一准确的核算体系来对业务反映，还要实现财务与各业务模块系统的融合，提供管理决策所需要的财务业务数据。同时，利用共享平台的建设，在医共体内实现预算管理、成本控制、绩效考核、风险控制等方面的全过程监控。

　　四、县域医共体财务集中共享模式的建设框架

　　(一)县域医共体财务集中共享模式的实施流程

　　县域医共体实施财务集中共享模式的步骤包括评估、设计、实施和完善四个阶段，具体各阶段工作如下：评估阶段包括现状调研和可行性分析；设计阶段即方案规划及平台构建；实施阶段包括流程再造及设计；完善阶段包括建设保障和持续改进[14]。其中，评估和设计为前期筹划阶段，实施和完善为过程控制阶段，细化的财务集中共享模式实施路径流程表如表1所示。

　　表1 县域医共体财务集中共享模式的实施路径流程

　　(二)县域医共体财务集中共享模式的建设框架体系

　　县域医共体在构建财务集中共享模式的过程中，需要融合全部财务、业务系统，通过数据清洗、兼容对接，形成一个统一规范的运行平台[15]。在整体框架体系中，基于对影像管理系统的充分利用，将财务报账系统和合同管理系统进行对接，建立起以总账核算为核心的费用中心、往来中心、资产中心和质量中心，形成一个完整的财务集中共享运行体系。如图1所示。

　　图1 医共体财务集中共享建设平台的系统模块

　　财务报账系统：医共体内报账申请人根据业务发生类型，在财务报账系统模块内选择所报业务的类型，填制关键信息并上传原始单据。财务报账根据内嵌的审批流程进行流转、审批、付款、制单等业务，最后生成会计凭证。

　　合同管理系统：合同事项是医共体内重点监控和管理的信息系统。系统内包括合同审验、签订、付款、合同执行等过程管理。合同管理系统与资产中心、往来中心进行对接，保证医共体内各职能部门监控合同的执行、供应商的付款进度等，保证各系统、各中心的数据动态共享和有效衔接。

　　影像管理系统：影像管理系统是共享平台数据传输和存储的保障。影像管理系统与各模块、各中心进行有效衔接。平台上各操作人员借助影像系统实现线上审批、业务派单、同步传输、后台储存等功能。

　　四个中心：费用中心，借助影像系统审核报销票据，提高财务工作效率；往来中心，核对与医保、患者、供应商的账务结算，对接资产中心和总账中心，定期清理未达账项；资产中心，核定资产入账、折旧、盘点、处置、调拨等工作，在医共体内最大限度发挥资产使用价值；质量中心，依据质控内容，制定统一规范的业务处理流程手册，不断完善内控体系，保证会计信息质量。

　　总账核算：以财务报账系统和合同管理系统为基础，借助影像管理系统的支持，集合费用、往来、资产、质量四个中心的协同推进，各模块各功能各司其职、相互合作，完成县域医共体财务集中共享的账务核算、报表分析。

　　五、县域医共体财务集中共享的流程再造

　　(一)县域医共体财务集中共享流程再造的目标和原则

　　1.流程再造目标。流程再造是县域医共体财务集中共享模式运行的关键因素，通过梳理医共体现有的管理制度和操作流程，结合财务集中共享建设要求，对其关键业务流程和内控环节进行重新再造，明确关键节点的控制标准和目标，并内嵌于信息系统，实现业务处理的高效运行和关键内控节点的控制。

　　具体目标为：第一，优化管理体系。通过流程再造实现财务共享组织的管理优化，打通组织内部横向和纵向的衔接，疏通管理通道，打破原有管理壁垒，实现组织管理优化。第二，实现财务共享。升级组织管理后，各部门、各单位实现信息互联互通，各人员根据管理层级在共享平台实现录入、审批、核算、分析、决策等职能，各司其职，协同发展。第三，加强财务转型。优化管理体系和实现共享后，在标准化和规模效应的带动下，财务人员提高了单位时间的产出，有更多的时间投入到管理控制职能。通过流程再造，促进财务人员将更多的精力转向预算管理、成本控制等管理会计的职能。

　　2.流程再造原则。第一，战略性原则。流程再造需要医共体管理层从医院发展战略着手，从有利于提升诊疗能力和患者满意度出发，改革旧的管理组织体系，实现组织管理的变革，实现战略性流程再造。第二，协同性原则。流程再造需要各单位、各部门为医院流程再造和协同配合，从整个医共体业务发生、财务处理、分析控制全过程进行统一规范操作，这样才能带动整体效益的提升。第三，标准化原则。流程再造过程中涉及到各单位、各部门、各岗位，因而在流程再造过程中，需要制定统一规范的执行标准，这样更有利于组织体系的优化和财务共享的实现。

　　(二)县域医共体财务集中共享模式关键业务流程

　　1.费用报销与会计核算协同。改造流程前：费用报销集中在各单位内部审批，因单位特点和地域特性，各单位的报销流程和规则不统一，造成医共体整体会计核算的不准确，内部控制流程缺乏统一的标准。改造流程后，集中共享平台在医共体层面综合各单位特点，对费用报销进行统一梳理，将财务管理制度内嵌在系统中的关键节点，具体操作流程如图2所示。

　　图2 医共体实施财务共享前后费用报销流程示意图

　　申请上传：报销人在财务报账系统内提出报销申请，将原始单据上传至影像管理系统，随时查询审批流转进度。

　　审批流转：按照审批流程在集中共享平台中进行流转，管理层按照审批权限进行审批，对不符合工作制度的进行驳回。

　　支付结算：按业务特性流入集中共享业务池内，由共享平台的会计人员进行初核、复审、支付、制单、生成凭证、归档等操作，最终完成费用报销。

　　2.资产购置与合同管理协同。资产购置改造流程前：在医共体内，下属各单位资产独立采购，形不成规模经济价格优势。同时，各单位在合同管理方面基础薄弱，资产购置和合同管理达不到实时控制，内部管理薄弱。改造流程后：医共体内所有采购业务按照项目类型统一管理，并与合同管理系统衔接，实现采购、验收、付款的联动，形成资产购置与合同管理的协作推进体系。

　　梳理后的业务流程如下：医共体职能科室在合同管理系统进行审批流转，签订合同后在影像管理系统内上传合同原件，合同系统将关键付款条件和验收条件共享到资产管理系统，资产管理系统对应库存物资和固定资产的验收等。付款审批环节与费用报销环节相衔接，实现平台后信息共享、环环相扣，建立集成统一的采购、验收、核验付款体系。具体流程如图3所示。

　　图3 医共体资产购置与合同管理协同流程示意图

　　3.总账核算与财务管理协同。财务集中共享的总账与财务管理协同包括医共体内、外部各单位往来账的核对、财务报表合并、综合运营分析及财务管理报表等职能。其中，总账核算岗的职责包括审核费用分摊表并录入凭证、内外部往来对账、试算平衡检验、总账关账、出具财务分析报表。

　　财务集中共享模式的建设，不仅为医共体及下属单位提供高效有质量的财务核算，更关键的是释放财务人员的生产力，让其投入更有价值效用的财务和业务融合、事前控制与过程管理融合、数据分析与管理决策的融合中，这样才能体现出财务集中共享模式的建设价值。

　　六、财务集中共享建设过程中需持续关注的问题

　　县域医共体打破了成员单位的边界限制，通过资源整合，促进县域内医疗资源的充分利用，在财务管理中，通过财务集中共享建立数据仓库，进行运营分析，总结业务运行难题，提出针对性解决方案，加强成本控制和预算管理，为医共体战略制定提供依据。在建设过程中，应持续重点关注以下三方面问题：

　　(一)重视财务人员发展空间

　　医共体整合了原有所有单位的财务人员，对其个人的职业发展产生很大影响。尤其在医疗行业的辅系统，岗位晋升空间有限。目前财务集中共享岗位至少可以划分为业务操作岗、运营支撑岗和管理人员岗三类，共享平台的人力资源工作重点和人员配置与所处阶段息息相关。

　　为有效提升人员发展空间可以采取以下措施：通过多向轮岗调动工作积极性；重视关键岗位人才的培养和综合能力的提升；按照工作任务来完善绩效考核的权重；扩宽岗位价值和职业通道，为职工提供多途径多渠道的上升空间，实现“共享提升规范、服务创造价值”的建设理念。

　　(二)持续优化流程建设

　　在财务集中共享模式建设过程中，及时根据业务的变化，实时调整流程中的重复业务，使流程更快捷有效，保证运行的优化。同时，要加强流程运行的强制性和执行力，注重流程管理和对资源的充分利用，降低消耗，增加输出。加强流程管理，一方面可以培育单位流程管理文化，营造良好的文化氛围；另一方面可以提高流程管理人员的业务水平，建设专业化队伍。

　　(三)加强信息系统沟通和建设

　　一是要在建设财务集中共享过程中，通过建立信息监管机制和系统访问限制，建立动态监测机制，加强共享信息安全；二是建立即时沟通机制，通过平台上通讯工具，实现信息交流和对接畅通，保证工作流程统一规范；三是保证系统的稳定性和兼容性，财务集中共享应保障现有各系统之间、外部系统(如医保系统、主管部门监测系统等)、新系统的研发对接等都能实现有序、有效兼容。

　　县域医共体财务集中共享模式符合大健康、大数据、大整合的发展理念，迎合保障公立医院特别是县域医共体的公益性和加强行业监管的需求[16]，其模式对推动紧密型医共体体制机制改革具有重大意义，对在医共体内实现行政、人事、财务、业务、药品、信息系统等统筹管理发挥支撑作用，为深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务清单中“增强市县级医院服务能力”提供有效的动力。

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　　作者：杨慧