中医内科学痰饮教学要点简述

　　摘要：痰饮一节是中医内科学教学的难点与重点，也是中医临床中常见疾病之一，其临证复杂，难辨难析。此文将从痰饮含义的变化、胁下之“下”字浅析、“病痰饮者，当以温药和之”再析、柴梗半夏汤、现代医学相关疾病、峻下法的利弊分析6个方面对痰饮的教学要点进行简析，以简取繁，指明要义，以期能够提高教学质量与教学效果。

　　关键词：中医内科学；痰饮；教学

　　痰饮的病名，《黄帝内经》即有记载，《金匮要略》列有专篇，其后历代医家多有研究，记述丰富。证之临床，其为病仍多，其方药仍效。中医内科学痰饮一节，集前贤学术之精髓，又尊崇仲景本意为先，堪称佳作。但限于教科书的体例要求，并未充分展开论述，初学者在理解接受方面存在一定的难度，故需教师在讲授过程中进行分析。现简介如下。

　　1 痰饮含义的变化

　　在中医基础理论中，痰饮归属于病因中病理产物一节。大学的课程设置中，本科一年级即开始学习中医基础理论，学生的第一印象较为深刻，与后来中医内科学中痰饮的含义、定义略有不同。中医基础理论中，痰饮是一种在疾病发生发展过程中形成的病理产物，是一类滞留于人体、侵袭脏腑组织的致病因素，故又称“继发性因素”[1]。书中对痰与饮分别加以论述，稠浊者为痰，清稀者为饮。痰可分有形之痰与无形之痰，有形之痰，视之可见，闻之有声，触之可及；无形之痰，只见痰的临床征象，不见痰的具体形质，从痰论治往往疗效显著。饮，一般流动不居，善于流窜，可留积于人体脏器组织的间隙或疏松部位，依据其停积的部位不同，可分为“痰饮”“溢饮”“悬饮”“支饮”。对于痰饮，自古有“百病多由痰作祟”和“怪病从痰治”之说，其致病广泛、变化多端的特点亦是教学的一个重点内容。本科三年级，痰饮又出现在《中医内科学》教材中，归属于气血津液病证第三节，以《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中痰饮病内容为主展开论述，提到痰饮是一类体内水液输布失常，停积于某些部位的病证，有广义与狭义之分，广义痰饮包括痰饮、溢饮、悬饮、支饮4类，为诸饮总称，狭义痰饮则为饮停胃肠之证[2]。痰饮此处作为病证重点论述了广义之中的4饮，似乎更偏重于“饮”，与之前中医基础理论中的论述略有不同。在教学过程中，学生对于痰饮似乎会产生疑问，同一个名词为什么会在不同的课本中含义不同。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。描述的是正常津液输布与三焦气化过程，若津液不运，三焦失通失宣，则饮停为患，这也是痰饮产生、发展、致病的一个生理基础。病理产物会转化为病因，病因会导致病证，病证则又会生成病理产物，即在不同的时期拥有不同的含义。

　　2 胁下之“下”字浅析

　　下，底也。胁下之意，既不在两胁，也不在胁上，下，底也。《说文解字》曰：“胁，两膀也，从月、劦声”，指腋下到肋骨尽处皆属“胁”部。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中“胁下”共出现5次，都与悬饮相关，仲景云：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。悬，《说文解字》言：“系也”，水饮停于胁肋之间，人体的中部，不上不下，如物件悬挂在中，又如悬空倾泻飞瀑四射也[3，4]。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……上贯膈，布胁肋……与督脉会于巅”。若饮停胁下，壅塞气道，气机不相顺接，肝经循行不通，则仲景言：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”。悬饮大多相当于现代医学中的胸腔积液，液体往往是沉着的、重着的，趋于底，趋于下。胸膜有2层，一层覆盖在肺组织上，一层在胸廓上，一般情况下，会有少量液体存在，在其他种类繁多的疾病的影响下，液体积聚会增多，故胁肋胀闷，胁下痛。由此，“胁下”中“下”之意也可从现代医学角度进行类比与探讨，过多的液体积聚在胸膜之间、胸腔底部，其实就类似于饮悬于胁下。下，底也，胁肋底也。

　　3 “病痰饮者，当以温药和之”再析

　　“病痰饮者，当以温药和之”出自张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》。对于其中的痰饮，大多学者与教材中观点一致，认为是包含4饮在内的广义痰饮，但有学者认为是狭义之痰饮，后世医家对此见解不一[5]。温药为温化、温和、温补之意，故温药不只温化痰饮，亦可补脾益气，温补肝肾，人体维持正常的生理机能也需体内阳气的温煦与濡养，正如《素问·生气通天论》所言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。“和”字的运用甚为巧妙，何为“和”？温、补、行、消、导、下皆为，但要注意阴阳平衡，不可过于温补，不可过于峻下，这正是体现出中医学辨证论治与调和阴阳的思想。现代医家对“病痰饮者，当以温药和之”理论进行了继承与创新，如临床上运用该法治疗疑难心衰病，总有效率竟达98.13%[6]；应用苓甘五味姜辛汤治疗泌汗障碍型特应性皮炎，效果显著[7]。随着时代变迁，饮食、气候变化等诸多因素，病痰饮者，当需辨证论治，《医学刍言·痰饮》指出：“柯韵伯云：痰与饮同源，而有阴阳之别。阳盛阴虚则水气凝而为痰；阴盛阳虚则水气溢而为饮。然痰有寒痰，饮亦有热饮，又不可不辨也”[8]。故临证亦不可固执古法。

　　4 柴梗半夏汤

　　《中医内科学》教材中，柴权半夏汤被提及于悬饮第一个证型邪犯胸肺中，凡胸痛气急，寒热往来，身热起伏，或发热不恶寒，有汗而热不解，心下痞硬者，皆宜此方加减治之，现代大多对应西医疾病中的胸腔积液[2]。方中柴胡、黄芩和解清热；桔梗调畅胸膈气机，宣肺祛痰；杏仁、权壳顺气降逆，行滞消胀；青皮、瓜蒌开胸中之郁结，利气涤痰，使痰饮得以下行，一升一降，既宣发胸中气机，又利气化痰祛邪；半夏运脾和胃，燥湿化痰，以除中焦生痰之源；甘草调和诸药之效。诸药合用，和解表里，升降气机，上下顺接，行气利水，悬饮才得以宣利顺化。现代研究发现，其中柴胡、权壳、桔梗被广泛认为具有良好的抗纤维化作用[9，10]，这为治疗肺纤维化合并胸腔积液进一步提供了治疗与研究思路。大多数文献中提及的柴权半夏汤出自明代医家李梴的《医学入门》，而该方在《医学入门》中名为柴梗半夏汤，方同名不同，后人不知何时混淆误用柴权半夏汤为方名，并被一直沿用至今，鲜有人提及此事。

　　5 现代医学相关疾病

　　教材中痰饮病的讨论以《金匮要略》为基础，该病临床表现变化多端，大致与现代医学中慢性支气管炎、渗出性胸膜炎、慢性胃炎等疾病有较密切的联系[2]。对于慢性咳嗽的论治，从痰饮着手，饮为阴邪，为病标，需温化，阳虚为本，宜温药补之和之，温阳化饮，常获捷效[11]，正是宗仲景“病痰饮者，当以温药和之”。痰饮，常常作为一个重要的病因出现在眩晕疾病中，张仲景于《伤寒杂病论》中首倡从痰饮论治眩晕，从三焦论以病机，从痰饮水湿论以治法，丰富充实了眩晕中医病机及治疗的理论基础[12]。在新型冠状病毒肺炎的诊治中，从痰饮论治，该病属中医“疫病”之“寒湿疫”，可遵仲景之法“温药和之”，根据疾病的不同分期，施以不同治法，对新型冠状病毒肺炎重症的“大白肺”患者亦有着显著的效果[13，14]。这些无不是痰饮病及其理论与现代医学相关疾病的联系与创新。

　　6 峻下法的利弊分析

　　痰饮病总属阳虚阴盛、本虚标实，治疗方法在温化的基础上，分为治标、治本、善后调理等。其中发汗、利水、攻逐为峻下治标，健脾、温补肺肾为温补固本，急者治标，当以缓急[2]。《金匮要略》中：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”，痰饮留而不行，日久则为留饮，留饮停于心下，故心下坚实满闷，治宜甘遂半夏汤峻下逐饮，软坚除满，而后胸膺豁达，气机通畅；“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”则为泄肺水、消痰逐饮峻下之法。但峻下法的运用应多加注意，其大多利弊参半，尤恐过下引起电解质紊乱，需要根据患者实际病情辨证分析。若药量过大加之患者平素体虚，峻下会导致过伤正气、耗伤阳气，适得其反，得不偿失。《金匮要略》言：“病悬饮者，十枣汤主之”，十枣汤中除大枣外其他3味皆为峻下药，可见峻下力强，强人服一钱匕，瘦人吃半量，宜早晨服用，体现出对药量及服药方法的严格要求，可见古人对峻下法的严谨。十枣汤另记载需配合啜热稀粥以糜养，故在疾病过程与后期切记要补气温阳，调补肝肾，固本培元。仲景之言，言简意赅，字字珠玑，无不提醒着我们采用峻下之法时要提高警惕，确保在安全范围内追求疗效。对于峻下之法，教学中要利弊分析，让学生有一个较为明确的初步认识，并逐步培养学生辨证论治、临证变通的思维方法。

　　7 结语

　　中医内科学的受众主体是高等中医药教育本科阶段三年级的学生。在这一阶段，中医理论体系指导的思维方式初步形成，但学生初入中医殿堂的新奇感已经消失，医学课程的单调枯燥和表面上的简单重复，再加上西医学课程与中学阶段的知识体系的契合，导致部分学生开始进入对中医学的否定阶段，学习积极性并不高。而痰饮一节又在教学的后半段，因此部分学生并不用心听讲，部分学生发现此处的痰饮与中医基础理论中所述痰饮的定义并不相同，可能使其对于学科的怀疑否定之心更重。此时教师如果能删乂繁杂，指明要义，可能获得较好的教学效果。

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　　作者：胡奇  田财军  李鑫  张杰