髂腹下神经切除对Lichtenstein术后慢性疼痛的影响

摘    要：目的：探讨Lichtenstein术时切除髂腹下神经对术后慢性疼痛的影响。方法：选取2019年1月-2020年1月湖南省邵阳学院附属第二医院完成Lichtenstein术的腹股沟斜疝患者120例，依据电脑随机数分为试验组57例，对照组63例。试验组进行Lichtenstein术时切除髂腹下神经；对照组进行Lichtenstein术时保留髂腹下神经。随访12个月，评估两组患者手术时间、住院时间、术后疼痛情况。结果：试验组患者手术时间、住院时间、术后慢性疼痛发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：腹股沟疝患者进行治疗时，不建议在Lichtenstein术时行髂腹下神经切除，因为其并不能减少慢性疼痛的发生。

关键词：腹股沟疝; Lichtenstein术;髂腹下神经;慢性疼痛;

腹股沟疝是临床常见病、多发病，国内学者统计全国每年约有超过500万例患者需要进行手术治疗[1]。目前治疗腹股沟疝的金标准手术方式之一为平片无张力修补术，术后常见的并发症为复发及慢性疼痛[2]。通过疝专科技能培训，Lichtenstein术得到广泛普及，术后复发率降至1%～5%[3]，但术后慢性疼痛却一直是临床研究的主要问题，其发生率为10%～16.3%[4]。术后慢性疼痛是公认的腹股沟疝术后最难处理、效果最不确定的一种并发症。慢性疼痛的持续存在对患者的日常生活及正常工作影响巨大，因此减少术后发生慢性疼痛，更好改善患者术后生活质量是评价疝手术效果的核心指标[5]。手术后慢性疼痛是指外科手术后发生在手术区域的疼痛时间超过3个月，并可以明确排除其他导致疼痛的原因，相对其他手术后的慢性疼痛，无张力修补术后慢性疼痛的时间最少为6个月，因为术后与补片相关的炎症一般需要数月时间才会消退[6]。有研究证实，在腹股沟区放置补片后，补片会促使周围的纤维结缔组织增生，成纤维细胞及巨噬细胞长入补片及纤维蛋白沉积，这时补片周围的神经会被裹挟到纤维结缔组织中，从而使神经卡压、缺血、变性，进而造成术后慢性疼痛[7]。因此国内外学者认为慢性疼痛可以在术中切除髂腹股沟区域神经来预防，但是手术方式的有效性及安全性不确定，分歧较大[8,9]。目前针对髂腹股沟神经切除的研究较多，髂腹下神经切除的研究相对较少，本研究旨在分析切除髂腹下神经对Lichtenstein术后慢性疼痛的影响，以为腹股沟疝术后疼痛的预防及治疗提供思路，现报告如下。

资料与方法

2019年1月-2020年1月收治完成Lichtenstein术的腹股沟斜疝患者120例，采用电脑随机数法分为试验组(57例)和对照组(63例)，两组均为男性。试验组年龄43～75岁，平均(62.00±6.37)岁；病史1～5年，平均(3.00±1.27)年；体重56～84 kg，平均(70.04±3.55)kg。对照组年龄37～78岁，平均(58.00±6.51)岁；病史2～5年，平均(3.54±1.09)年；体重57～83 kg，平均(69.99±3.57)kg。两组患者性别、年龄、病史、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：腹股沟斜疝，单侧，术前未发生腹股沟区域疼痛，术后无复发、无伤口感染并发症，未进行其他镇痛处理。

排除标准：排除双侧腹股沟斜疝、复发性腹股沟斜疝、腹股沟直疝、精神障碍无法进行沟通交流者、凝血因子异常、免疫功能缺陷、研究依从性差者。

方法：两组患者均行Lichtenstein术治疗，在进行手术前，医护人员需了解患者基本情况，向其讲解腹股沟斜疝的疾病知识和手术治疗内容，提高患者疾病认知水平，减少恐惧情绪，提升手术配合度。对照组术中保留髂腹下神经，试验组术中切除髂腹下神经。患者取合适体位，消毒后由麻醉医师进行椎管内麻醉，待麻醉药物起效后，由手术医师进行相关操作，打开并提起腹外斜肌腱膜，在其深面找到髂腹下神经，切除的神经段为术野可视范围，近端一直到腹内斜肌内，远端到穿过腹外斜肌腱膜处，然后处理疝囊并将残余疝囊切除，在精索后方置入巴德聚丙烯补片疏松平铺，耻骨结节处不可吸收线缝合1针，腹股沟韧带连续缝合3针，腹直肌前鞘间断缝合2针固定，逐层缝合切口。术后两组患者均进行常规抗感染治疗，同时监测患者生命体征，预防术后不良事件，保障患者病情稳定恢复。

观察指标：观察两组手术时间、住院时间、术后疼痛情况。两组术后分别于1、3、6、12个月时进行随访，采用疼痛数字评价量表(NRS)评估患者术后疼痛情况，0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分表示中度疼痛，已经影响睡眠但在可耐受范围；7～10分表示严重疼痛，无法耐受，需要药物干预处理。

统计学处理：数据采用SPSS 22.0统计学软件分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者手术时间、住院时间比较：两组患者手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、住院时间比较

两组患者术后疼痛情况比较：两组患者术后1、3、6、12个月疼痛发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后1、3、6、12个月疼痛情况比较

讨论

腹股沟疝术后发生慢性疼痛的机制主要包括以下三方面因素：(1)术中直接损伤神经；(2)术后瘢痕收缩及补片皱缩压迫牵拉使神经迂曲变形由此导致功能紊乱；(3)患者心理作用。其中神经受损为最主要因素[10]。当前临床对腹股沟区域的不同神经进行了相关研究，以改善腹股沟疝修补术后慢性疼痛情况，但仍未得出统一的结论。Amid[11]认为保护神经尽量避免损伤，非常重要。Charalambous等[12]分析研究发现，髂腹股沟神经切除不但没有减少慢性疼痛还会增加腹股沟区的感觉异常发生率。王紫括等[13]通过Meta分析切除髂腹股沟神经对术后慢性疼痛的疗效，结果显示切除髂腹股沟神经可以减少术后近、中期疼痛，且没有增加腹股沟区感觉异常。王荫龙等[8]研究认为，预防切断髂腹下神经对改善术后慢性疼痛情况无作用，同时发现6个月时腹股沟区局部麻木感的发生率增高。谭李阳等[9]通过对640例患者研究显示，髂腹下神经切除不但可以显著减少术后慢性疼痛发生，还可以改善患者术后负担及提高手术耐受性。目前针对髂腹股沟神经切除的研究较多，但髂腹下神经切除的研究相对较少。本研究结果显示，试验组患者手术时间、住院时间、术后慢性疼痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明，Lichtenstein术中切除髂腹下神经并不能降低术后疼痛发生，故不建议在无张力疝修补术时切除髂腹下神经。6个月后的慢性疼痛发生情况不随时间的推移而减少，提示需要对6个月后仍然有术区疼痛的患者进行治疗。本研究结果与王荫龙等[8]的观点一致，但与谭李阳等[9]的结论相反，故应进行更多的数据分析。

综上所述，腹股沟疝术后疼痛与多因素相关，笔者认为术中切除髂腹下神经并不能较好地预防术后慢性疼痛发生，不建议在行无张力疝修补术时切除髂腹下神经。但是本研究也存在一定不足，如入组患者数量少且随访时间较短，所以后期应纳入更多病例及进行更长时间观察。