经腹膜外机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌的临床疗效
2022-06-08
摘 要：目的：探讨经腹膜外机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术(RALP)治疗高危前列腺癌的临床疗效。方法：回顾性分析2019年12月-2021年2月在无锡市人民医院接受经腹膜外RALP的高危前列腺癌55例患者的临床资料。结果：55例患者均顺利完成手术，无一例中转开放。手术平均时间为(125.0±22.1)min，术中平均失血量为(85.1±15.8)mL，术后并发症为1例尿漏，1例肺炎。拔除尿管后即刻、1个月、3个月、6个月、9个月的完全尿控率分别为38.2%、54.5%、65.4%、70.9%、81.8%。术后3个月、6个月、9个月的生化复发率分别为3.64%、9.09%、14.55%。术后病理提示切缘阳性率为34.5%。结论：经腹膜外RALP治疗高危前列腺癌是一种安全、有效、可行的手术方式。
关键词：前列腺癌 高危 机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术
随着我国老龄化、生活方式的改变，以及前列腺特异性抗原(PSA)筛查在常规体检中的普及，前列腺癌在我国的发病率显著增加，因此也导致我国的前列腺癌的诊断年龄较大、分期较晚，继而高危前列腺癌也相对多见[1-2]。高危前列腺癌预后不佳，而根治性手术仍然是治疗高危前列腺癌的重要手段之一。机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术(RALP)作为目前治疗前列腺癌的主要方式之一，其安全性和有效性等价于传统手术方式。随着技术和经验的积累，RALP目前也逐步应用于高危前列腺癌，且有其独特优势。现回顾性分析在本院接受RALP的高危前列腺癌55例患者的临床资料，评价其疗效。
手术方法：患者全身麻醉取平卧位，于脐下作一3～4 cm下腹部正中切口，逐层进腹至腹直肌前鞘，并在腹直肌深层钝性分离出腹膜外间隙，置入扩张气囊，注气1 000 m L。1 min后撤除气囊，在脐下约1.5 cm处水平位置间隔8cm置入8 mm Trocar(左1枚，右2枚)，并于左侧中上腹置入12 mm Trocar作为操作孔，最后正中脐下1.5 cm置入8 mm Trocar作为观察孔，并缝合伤口。气腹压力设置为15 mm Hg，取头低脚高30°体位。首先游离并取出前列腺表面脂肪组织，打开盆底筋膜、显露耻骨前列腺韧带，2-0倒刺线阴茎背血管复合体。电剪刀打开膀胱-前列腺交界部，尽可能保护膀胱颈括约肌，打开膀胱颈后壁找到并游离双侧输精管及精囊腺，后离断输精管。打开狄氏筋膜，并游离至前列腺尖部。用Hem-o-lok分束阻断离断双侧前列腺侧韧带至前列腺尖部。切断阴茎背血管复合体，完整游离前列腺尖部并离断尿道。2-0倒刺线缝合膀胱颈后壁重建膀胱颈，2-0单股可吸收缝线缝合膀胱、尿道，内留置F20三腔导尿管，术后2周拔除。常规留置引流管，并自正中切口取出标本。
术后随访：所有患者术后1月复查血PSA，后每2～3月复查1次，如发现生化复发迹象，则每月复查血PSA，生化复发定义为术后血PSA连续2次≥0.2 ng/m L。拔除尿管后即刻，术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后9个月评估术后尿控情况。尿失禁定位于每日尿垫用量≥2块。
观察指标：统计并记录患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、并发症发生情况、住院时间以及拔除尿管后即刻、1个月、3个月、6个月、9个月的完全尿控率和术后3个月、6个月、9个月的生化复发率情况。
统计学分析：采用SPSS 23.0软件进行数据处理，计量资料以(±s)形式记录；计数资料以n(%)形式记录。
既往高危前列腺癌患者，尤其是局部分期偏晚的患者通畅只能接受内分泌治疗、根治性放疗等治疗，尤其是后者其毒副反应巨大；但又由于技术条件有限，高危前列腺癌术后并发症概率较高，故而常无奈选择非手术治疗方案。近20年来，随着科技进步以及对前列腺局部解剖的进一步认知，手术难度以及手术并发症较前大大降低，患者生存期显著提高，故而高危前列腺癌的手术治疗成为热点。RALP是前列腺根治性切除术中的重要手术方式，其具有操作精准，视野清晰及视野放大，解除术者手颤等优势[4]。越来越多的研究也认为，RALP在术中失血量、手术时间、术后恢复时间及手术并发症方面具有较大优势，是一种安全、有效且可行的手术方式。同时也进一步发现，接受RALP的高危组患者同中、低危组就术后恢复而言，差异无统计学意义，也从技术层面上为高危前列腺癌的患者提供理论依据。同时因腹膜外途径对胃肠道影响较小，故而本研究采用腹膜外RALP。
在本研究中，因肿瘤恶性程度高、肿瘤分期偏晚，故而本研究均未行保留性神经的手术。同时术者个人体会，缝合DVC后，术中出血量较不缝合明显减少，且手术时间缩短，但尚需要进一步研究数据支持。本研究平均手术时间仅为(125.0±22.1)min，且出血量较少，同国内知名医学中心相似。同时由于高清视野及灵活的及机械臂，能够精准并充分游离前列腺尖部，使得保留足够的后尿道以备吻合。机械臂能够精确缝合重建的膀胱颈和尿道，避免缝及尿道周围肌肉组织，能够明显提前术后尿控恢复时间，但RALP似乎并不能改善尿控恢复率及切缘阳性率，在本研究中切缘阳性率仍较高。而切缘阳性又是生化复发的高危因素，生化复发是前列腺癌预后的重要指标，研究显示术前PSA>20 ng/m L，临床分期≥c T2c期是切缘阳性的危险因素。潘家骅等[5]认为术前新辅助治疗能够提高手术根治率，改善术后病理结果。但也有研究认为，新辅助治疗内分泌治疗虽然能够降低淋巴结阳性率、切缘阳性率以及降低临床分期，但并不能改善预后，且会让前列腺周围组织粘连加重、失去正常解剖结构，加大手术难度[6]。笔者认为，部分患者确实能够从新辅助内分泌治疗中获益，且手术过程顺利，术中并未发现解剖难度较其他中低危前列腺癌加大，故而新辅助内分泌治疗的适应证尚有待进一步明确，需要更高级别的循证医学证据。
有学者认为，扩大盆腔淋巴结清扫术不仅能够明确分期，而具有治疗意义，能够提高前列腺癌患者的生存率，并且理想的淋巴结清扫数量要达到20个[7]。但2019年版指南认为，高危前列腺癌患者是否进行扩大盆腔淋巴结清扫术应该个体化选择。同时结合患者既往手术经验，高危患者的淋巴结阳性率偏低，且术后淋巴囊肿感染、淋巴漏、肠梗阻、下肢乏力等并发症较腹膜外RALP增加，但数据是否具有统计学差异尚需要进一步研究。故而在本研究中，术者所在团队，根据患者盆腔MRI情况，个体化选择性进行扩大盆腔淋巴结清扫术，该组患者未纳入本研究中。
本研究尚存在诸多局限：(1)作为回顾性研究，证据级别较低。(2)缺乏对照组，对诸多尚存在疑问的研究点缺乏说服力。(3)因随访时间过短，缺乏对尿控恢复情况、生化复发已经生存情况进行相关风险因素分析。
综上所述，经腹膜外RALP治疗高危前列腺癌是一种安全、有效、可行的手术方式。术前根据血PSA值、影像资料，制定个体化的手术方案，术中酌情改变手术策略及手术方式，可能有望提高瘤控及尿控效果。
参考文献
[1]付振涛,郭晓雷,张思维,等.2015年中国前列腺癌发病与死亡分析[J].中华肿瘤杂志,2020,42(9):718-722.
[2]朱刚,张凯.中国前列腺癌筛查的现状和挑战[J].山东大学学报:医学版, 2019, 57(1):11-15.
[3]王喻,温星桥,李名钊,等.荧光腹腔镜与高清腹腔镜根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫治疗局部高危前列腺癌的疗效对比[J].中华泌尿外科杂志,2019,40(3):161-166.
[4] Leow JJ,Chang SL,Meyer CP,et al.Robot-assisted Versus Open Radical Prostatectomy:A Contemporary Analysis of an All-payer Discharge Database[J]. European Urology,2016,70(5):837-845.
[5]潘家骅,邵晓光,朱寅杰,等.机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术结合扩大盆腔淋巴结清扫术治疗极高危局部进展期前列腺癌疗效分析[J].第二军医大学学报,2020,41(7):737-742.
[6]陈卓康,刘春晓.高危前列腺癌新辅助治疗配合手术的研究进展[J].广东医学,2019,40(5):609-613.
[7]危文素,刘皓,李腾成,等.高危前列腺癌局限和扩大盆腔淋巴结清扫术对比的多中心研究[J].中华泌尿外科杂志,2021,42(09):679-684.
关键词：前列腺癌 高危 机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术
随着我国老龄化、生活方式的改变，以及前列腺特异性抗原(PSA)筛查在常规体检中的普及，前列腺癌在我国的发病率显著增加，因此也导致我国的前列腺癌的诊断年龄较大、分期较晚，继而高危前列腺癌也相对多见[1-2]。高危前列腺癌预后不佳，而根治性手术仍然是治疗高危前列腺癌的重要手段之一。机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术(RALP)作为目前治疗前列腺癌的主要方式之一，其安全性和有效性等价于传统手术方式。随着技术和经验的积累，RALP目前也逐步应用于高危前列腺癌，且有其独特优势。现回顾性分析在本院接受RALP的高危前列腺癌55例患者的临床资料，评价其疗效。
资料与方法
本研究回顾性分析2019年12月-2021年2月在无锡市人民医院接受由同一手术者完成的经腹膜外RALP的高危前列腺癌患者55例。平均年龄(68.8±7.5)岁，血PSA平均值(29.57±9.24)ng/m L。所有患者均在术前接受经会阴前列腺活检术，活检病理提示前列腺腺癌，并在诊断后2周内接受手术；盆腔MRI未提示盆腔肿大淋巴结。术前胸部CT、腹部超声及骨扫描排除远处转移；患者在术前均未接受化疗、内分泌治疗、靶向治疗或者放疗。高危前列腺癌定义：PSA>20 ng/m L，或者Gleason评分>7分，或者c T≥2 c。手术方法：患者全身麻醉取平卧位，于脐下作一3～4 cm下腹部正中切口，逐层进腹至腹直肌前鞘，并在腹直肌深层钝性分离出腹膜外间隙，置入扩张气囊，注气1 000 m L。1 min后撤除气囊，在脐下约1.5 cm处水平位置间隔8cm置入8 mm Trocar(左1枚，右2枚)，并于左侧中上腹置入12 mm Trocar作为操作孔，最后正中脐下1.5 cm置入8 mm Trocar作为观察孔，并缝合伤口。气腹压力设置为15 mm Hg，取头低脚高30°体位。首先游离并取出前列腺表面脂肪组织，打开盆底筋膜、显露耻骨前列腺韧带，2-0倒刺线阴茎背血管复合体。电剪刀打开膀胱-前列腺交界部，尽可能保护膀胱颈括约肌，打开膀胱颈后壁找到并游离双侧输精管及精囊腺，后离断输精管。打开狄氏筋膜，并游离至前列腺尖部。用Hem-o-lok分束阻断离断双侧前列腺侧韧带至前列腺尖部。切断阴茎背血管复合体，完整游离前列腺尖部并离断尿道。2-0倒刺线缝合膀胱颈后壁重建膀胱颈，2-0单股可吸收缝线缝合膀胱、尿道，内留置F20三腔导尿管，术后2周拔除。常规留置引流管，并自正中切口取出标本。
术后随访：所有患者术后1月复查血PSA，后每2～3月复查1次，如发现生化复发迹象，则每月复查血PSA，生化复发定义为术后血PSA连续2次≥0.2 ng/m L。拔除尿管后即刻，术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后9个月评估术后尿控情况。尿失禁定位于每日尿垫用量≥2块。
观察指标：统计并记录患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、并发症发生情况、住院时间以及拔除尿管后即刻、1个月、3个月、6个月、9个月的完全尿控率和术后3个月、6个月、9个月的生化复发率情况。
统计学分析：采用SPSS 23.0软件进行数据处理，计量资料以(±s)形式记录；计数资料以n(%)形式记录。
结果
55例患者均顺利完成手术，无一例中转开放，术中未出现直肠损伤或周围脏器损伤。手术平均时间为(125.0±22.1)min，术中平均失血量为(85.1±15.8)m L，无一例术中或者术后输血。患者均在术后第1天下床活动，并在48 h内肛门排气。术后并发症为1例尿漏，术后第10天恢复出院；1例肺炎，术后第12天恢复出院。术后平均住院时间为(5.25±1.24)d，术后2周门诊拔除尿管，拔除尿管后即刻、1个月、3个月、6个月、9个月的完全尿控率分别为：38.2%(21/55)、54.5%(30/55)、65.4%(36/55)、70.9%(39/55)、81.8%(45/55)。术后3个月、6个月、9个月的生化复发率分别为3.64%(2/55)、9.09%(5/55)、14.55%(8/55)。术后病理提示切缘阳性率为34.5%(19/55)。讨论
目前根据血清PSA、Gleason评分及临床分期，将前列腺癌分为低危、中危和高危。低危型前列腺癌可以接受主动监测，而中高危患者常常需要接受治疗，尤其是高危患者，肿瘤恶性程度高、生物学行为较差，相比于接受同等治疗的中、低危前列腺癌患者，其生化复发的风险显著提升[3]。既往高危前列腺癌患者，尤其是局部分期偏晚的患者通畅只能接受内分泌治疗、根治性放疗等治疗，尤其是后者其毒副反应巨大；但又由于技术条件有限，高危前列腺癌术后并发症概率较高，故而常无奈选择非手术治疗方案。近20年来，随着科技进步以及对前列腺局部解剖的进一步认知，手术难度以及手术并发症较前大大降低，患者生存期显著提高，故而高危前列腺癌的手术治疗成为热点。RALP是前列腺根治性切除术中的重要手术方式，其具有操作精准，视野清晰及视野放大，解除术者手颤等优势[4]。越来越多的研究也认为，RALP在术中失血量、手术时间、术后恢复时间及手术并发症方面具有较大优势，是一种安全、有效且可行的手术方式。同时也进一步发现，接受RALP的高危组患者同中、低危组就术后恢复而言，差异无统计学意义，也从技术层面上为高危前列腺癌的患者提供理论依据。同时因腹膜外途径对胃肠道影响较小，故而本研究采用腹膜外RALP。
在本研究中，因肿瘤恶性程度高、肿瘤分期偏晚，故而本研究均未行保留性神经的手术。同时术者个人体会，缝合DVC后，术中出血量较不缝合明显减少，且手术时间缩短，但尚需要进一步研究数据支持。本研究平均手术时间仅为(125.0±22.1)min，且出血量较少，同国内知名医学中心相似。同时由于高清视野及灵活的及机械臂，能够精准并充分游离前列腺尖部，使得保留足够的后尿道以备吻合。机械臂能够精确缝合重建的膀胱颈和尿道，避免缝及尿道周围肌肉组织，能够明显提前术后尿控恢复时间，但RALP似乎并不能改善尿控恢复率及切缘阳性率，在本研究中切缘阳性率仍较高。而切缘阳性又是生化复发的高危因素，生化复发是前列腺癌预后的重要指标，研究显示术前PSA>20 ng/m L，临床分期≥c T2c期是切缘阳性的危险因素。潘家骅等[5]认为术前新辅助治疗能够提高手术根治率，改善术后病理结果。但也有研究认为，新辅助治疗内分泌治疗虽然能够降低淋巴结阳性率、切缘阳性率以及降低临床分期，但并不能改善预后，且会让前列腺周围组织粘连加重、失去正常解剖结构，加大手术难度[6]。笔者认为，部分患者确实能够从新辅助内分泌治疗中获益，且手术过程顺利，术中并未发现解剖难度较其他中低危前列腺癌加大，故而新辅助内分泌治疗的适应证尚有待进一步明确，需要更高级别的循证医学证据。
有学者认为，扩大盆腔淋巴结清扫术不仅能够明确分期，而具有治疗意义，能够提高前列腺癌患者的生存率，并且理想的淋巴结清扫数量要达到20个[7]。但2019年版指南认为，高危前列腺癌患者是否进行扩大盆腔淋巴结清扫术应该个体化选择。同时结合患者既往手术经验，高危患者的淋巴结阳性率偏低，且术后淋巴囊肿感染、淋巴漏、肠梗阻、下肢乏力等并发症较腹膜外RALP增加，但数据是否具有统计学差异尚需要进一步研究。故而在本研究中，术者所在团队，根据患者盆腔MRI情况，个体化选择性进行扩大盆腔淋巴结清扫术，该组患者未纳入本研究中。
本研究尚存在诸多局限：(1)作为回顾性研究，证据级别较低。(2)缺乏对照组，对诸多尚存在疑问的研究点缺乏说服力。(3)因随访时间过短，缺乏对尿控恢复情况、生化复发已经生存情况进行相关风险因素分析。
综上所述，经腹膜外RALP治疗高危前列腺癌是一种安全、有效、可行的手术方式。术前根据血PSA值、影像资料，制定个体化的手术方案，术中酌情改变手术策略及手术方式，可能有望提高瘤控及尿控效果。
参考文献
[1]付振涛,郭晓雷,张思维,等.2015年中国前列腺癌发病与死亡分析[J].中华肿瘤杂志,2020,42(9):718-722.
[2]朱刚,张凯.中国前列腺癌筛查的现状和挑战[J].山东大学学报:医学版, 2019, 57(1):11-15.
[3]王喻,温星桥,李名钊,等.荧光腹腔镜与高清腹腔镜根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫治疗局部高危前列腺癌的疗效对比[J].中华泌尿外科杂志,2019,40(3):161-166.
[4] Leow JJ,Chang SL,Meyer CP,et al.Robot-assisted Versus Open Radical Prostatectomy:A Contemporary Analysis of an All-payer Discharge Database[J]. European Urology,2016,70(5):837-845.
[5]潘家骅,邵晓光,朱寅杰,等.机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术结合扩大盆腔淋巴结清扫术治疗极高危局部进展期前列腺癌疗效分析[J].第二军医大学学报,2020,41(7):737-742.
[6]陈卓康,刘春晓.高危前列腺癌新辅助治疗配合手术的研究进展[J].广东医学,2019,40(5):609-613.
[7]危文素,刘皓,李腾成,等.高危前列腺癌局限和扩大盆腔淋巴结清扫术对比的多中心研究[J].中华泌尿外科杂志,2021,42(09):679-684.