斜仰截石位双镜联合治疗反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿结石的疗效评估
2022-06-08
摘 要：目的：评估斜仰截石位双镜联合治疗反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿结石的疗效。方法：2018年8月-2019年10月收治反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿结石患者15例，均给予斜仰截石位经皮肾镜联合输尿管镜同期治疗。观察手术时间、结石清除率、血清降钙素原水平及并发症情况。结果：15例患者手术时间27～62 min，平均41.2 min；Ⅰ期手术成功率及结石清除率均为93.33%；术后6 h血清降钙素原水平为0.02～0.30 ng/mL，平均0.23 ng/mL；术后24 h血清降钙素原水平均<0.05 ng/mL；无术中、术后大出血，均无发热、尿脓毒血症。结论：斜仰截石位双镜联合治疗反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿结石，可缩短手术时间，提高Ⅰ期结石取净率，提高治疗效果，并可减少尿培养阳性导致的尿脓毒血症发生率。
关键词：斜仰截石位 经皮肾镜碎石取石术 输尿管镜 输尿管上段嵌顿结石
输尿管结石导致患侧肾积水并在同一部位停留2个月以上称为嵌顿性输尿管结石，是输尿管结石中一种较常见类型，其发病率高，多见于青壮年人群[1]。由于嵌顿性输尿管结石常合并输尿管狭窄、输尿管扭曲、迂曲等情况，治疗上有较大难度[2]，常继发肾积水、积脓，严重者可发展为脓毒血症而危及患者生命。本研究旨在探讨斜仰截石位经皮肾镜联合输尿管镜同期治疗反复尿培养阳性嵌顿性输尿管上段结石的疗效及安全性，为其进一步在临床上应用提供参考，现报告如下。
纳入标准：(1)术前均经B超、腹部平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影或CT等影像学检查诊断为嵌顿性输尿管上段结石；(2)结石在输尿管内，位于L4下缘水平以上，且停留于同一部位的时间>2个月；(3)结石直径>0.8 cm,B超或IVU检查提示患侧有中度以上肾积水；(4)术前尿培养阳性，予以敏感抗生素治疗1周后复查尿培养2次以上仍提示有同一细菌；(5)患者及家属均签署知情同意书。
排除标准：(1)合并泌尿系畸形或发育不良；(2)合并其他严重疾病，无法耐受手术；(3)凝血功能障碍。
方法：(1)硬膜外麻醉或气管插管全麻，术前0.5 h静脉滴注敏感抗生素预防感染。(2)体位：患者取平卧位，在健侧腋下和腰下放置腋垫及腰垫，向健侧侧卧约45°，健侧手臂伸展，患侧手臂弯曲，固定于手架并悬空，患侧腰部悬空且呈伸展状将穿刺区充分暴露。患侧下肢屈膝呈外展状，于脚架上固定，高度略比同侧臀高。健侧腿呈屈曲位放置于外展水平板上。(3)具体操作：在彩超引导下用18G穿刺针完成目标肾盏穿刺，插入导丝并退出穿刺针，沿导丝用筋膜扩张器一步到位置入F18操作鞘，F12肾镜确认操作鞘位于肾盂输尿管连接部下方后退镜，保留操作鞘持续引流集合系统尿液，降低集合系统内压力。F8/9.8输尿管硬镜逆行进镜至患侧输尿管，上行至输尿管结石处，予以钬激光进行碎石并经皮肾操作鞘冲出。如输尿管镜上行困难，则予以经皮肾镜顺行检查并采用钬激光碎石。碎石后详细检查各肾盏，如无结石残留，将斑马导丝顺行置入输尿管，并留置F6～F7双J管，留置F16作肾造瘘。如术中发现嵌顿处远端输尿管狭窄，经皮肾镜直视下顺行置入斑马导丝，输尿管镜下确认斑马导丝通过狭窄段输尿管并位于远端输尿管管腔内后，双镜联合直视下予以F24球囊扩张狭窄段输尿管。
观察指标：(1)结石清除率、手术时间：术后4周复查B超及腹部平片，将结石最长径<0.4 cm作为结石清除参考标准。(2)血清降钙素原(PCT)：分别于术后6 h、24 h抽取空腹肘静脉血5 mL检测PCT。
因嵌顿性结石常导致尿路梗阻严重，导致附着于结石细菌的大量繁殖并蓄积于患者肾内，而经皮肾镜取石术及输尿管镜碎石取石术中为保持视野清晰需要持续灌注冲洗液，造成肾盂内压升高，使大量细菌及内毒素通过肾盂的回流途径或通过手术创面静脉返流入血，诱发尿源性脓毒血症。当存在尿路感染时，尿路上皮的防御机制已遭到破坏，细菌及毒素更容易入血，一旦发生脓毒血症，极易进展为感染性休克。术前未有效控制的泌尿系感染被认为是经皮肾镜取石术后发热甚至发生全身炎性反应综合征重要的独立危险因素[7]。据相关研究表明[8]，术前中段尿培养阳性的患者术后全身炎性反应综合征的发生率为37.7%，明显高于尿培养阴性患者(14.0%)。针对敏感抗生素治疗无效的患者，部分研究建议留置双J管或留置肾造瘘管1周，待充分引流、感染控制后再行二期手术[9]。
本次研究通过术前充分抗感染治疗，术中保留操作鞘持续引流集合系统尿液，降低集合系统内压力，持续低压力灌注保持视野清晰，缩短手术时间等方法，所有患者术后均未出现发热。PCT可作为检测经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症指标。在脓毒血症的情况下，3～6 h可检测到PCT快速增长，8～24 h可达到峰值[10]。本次研究中所有患者术后6 h、24 h监测PCT均无明显升高，表明双镜联合治疗反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿结石术后严重感染风险较低。本次研究采取斜仰截石位，术中无需更改体位，可有效缩短手术中麻醉时间，对患者的疗效及术后恢复具有积极影响[11]。
综上所述，斜仰截石位双镜联合治疗反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿结石，可提高麻醉安全性，缩短手术时间，还能提高患者的一期结石取净率，提高治疗效果，并可减少尿培养阳性导致的尿脓毒血症发生率，具有临床推广价值，尤其适用于反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿结石以往需分期手术患者。另一方面，由于本研究患者例数有限，因此若要更为准确、可靠地比较分析结果还需进一步对大样本量的数据进行研究。
参考文献
[1]Mugiya S,Ito T,Maruyama S,et al.Endoscopic features of impactedureteral stones[J].J Urol,2004,171(1):89-91.
[2]黄朝友.经皮肾镜取石术与输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效比较及对肾功能的影响[J].实用医院临床杂志,2017,14(3):64-66.
[3]Yang TK,Yang HJ,Lee LM,et al.Body mass index and buttock circumference are independent predictors of disintegra-lion failure in extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral calculi[J].J Formos Med Assoc,2013,112(7):421-425.
[4]Assimos D,Krambeck A,Miller NL,et al.Surgica1 management of stones:American Urological Association/Endourological Society Guideline,PartⅡ[J].J Urol,2016,196(4):1161-1169.
[5]池笑雨,王刚,何水清.经皮肾或经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石[J].中国微创外科杂志,2012,9(10):921-922.
[6]季健,王健,李应忠,等.经尿道输尿管软镜碎石与微创经皮肾镜取石治疗肾盏结石的对比研究[J].昆明医科大学学报,2015,36(3):134-136.
[7]康永明,秦友刚,何俊,等.经皮肾镜碎石取石术后发热医院及治疗分析[J].中华实验和临床感染病杂志:电子版,2014,8(2):208-210.
[8]黄海,周建辉,黄文胜,等.经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合征的危险因素[J].中国内镜杂志,2012,18(4):373-375.
[9]覃斌,黄向华,梁阳冰,等.经皮肾镜取石术并发感染性体克救治体会[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2014,8(5):382-384.
[10]李贵忠,满立波,工海,等.比较降钙索原、C反应蛋白和血白细胞计数在经皮肾镜取石术后脓毒血症诊断中的价值[J].中华泌尿外科杂志,2017,38(1):42-46.
[11]付振宇,孙利国,张鸽,等.斜仰卧位经皮肾镜取石术在马蹄肾多发肾结石中的应用(附8例报道)[J].安徽医学,2018,39(4):428-430.
关键词：斜仰截石位 经皮肾镜碎石取石术 输尿管镜 输尿管上段嵌顿结石
输尿管结石导致患侧肾积水并在同一部位停留2个月以上称为嵌顿性输尿管结石，是输尿管结石中一种较常见类型，其发病率高，多见于青壮年人群[1]。由于嵌顿性输尿管结石常合并输尿管狭窄、输尿管扭曲、迂曲等情况，治疗上有较大难度[2]，常继发肾积水、积脓，严重者可发展为脓毒血症而危及患者生命。本研究旨在探讨斜仰截石位经皮肾镜联合输尿管镜同期治疗反复尿培养阳性嵌顿性输尿管上段结石的疗效及安全性，为其进一步在临床上应用提供参考，现报告如下。
资料与方法
2018年8月-2019年10月收治反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿性结石患者15例，其中男8例，女7例；年龄22～64岁，平均47.4岁。纳入标准：(1)术前均经B超、腹部平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影或CT等影像学检查诊断为嵌顿性输尿管上段结石；(2)结石在输尿管内，位于L4下缘水平以上，且停留于同一部位的时间>2个月；(3)结石直径>0.8 cm,B超或IVU检查提示患侧有中度以上肾积水；(4)术前尿培养阳性，予以敏感抗生素治疗1周后复查尿培养2次以上仍提示有同一细菌；(5)患者及家属均签署知情同意书。
排除标准：(1)合并泌尿系畸形或发育不良；(2)合并其他严重疾病，无法耐受手术；(3)凝血功能障碍。
方法：(1)硬膜外麻醉或气管插管全麻，术前0.5 h静脉滴注敏感抗生素预防感染。(2)体位：患者取平卧位，在健侧腋下和腰下放置腋垫及腰垫，向健侧侧卧约45°，健侧手臂伸展，患侧手臂弯曲，固定于手架并悬空，患侧腰部悬空且呈伸展状将穿刺区充分暴露。患侧下肢屈膝呈外展状，于脚架上固定，高度略比同侧臀高。健侧腿呈屈曲位放置于外展水平板上。(3)具体操作：在彩超引导下用18G穿刺针完成目标肾盏穿刺，插入导丝并退出穿刺针，沿导丝用筋膜扩张器一步到位置入F18操作鞘，F12肾镜确认操作鞘位于肾盂输尿管连接部下方后退镜，保留操作鞘持续引流集合系统尿液，降低集合系统内压力。F8/9.8输尿管硬镜逆行进镜至患侧输尿管，上行至输尿管结石处，予以钬激光进行碎石并经皮肾操作鞘冲出。如输尿管镜上行困难，则予以经皮肾镜顺行检查并采用钬激光碎石。碎石后详细检查各肾盏，如无结石残留，将斑马导丝顺行置入输尿管，并留置F6～F7双J管，留置F16作肾造瘘。如术中发现嵌顿处远端输尿管狭窄，经皮肾镜直视下顺行置入斑马导丝，输尿管镜下确认斑马导丝通过狭窄段输尿管并位于远端输尿管管腔内后，双镜联合直视下予以F24球囊扩张狭窄段输尿管。
观察指标：(1)结石清除率、手术时间：术后4周复查B超及腹部平片，将结石最长径<0.4 cm作为结石清除参考标准。(2)血清降钙素原(PCT)：分别于术后6 h、24 h抽取空腹肘静脉血5 mL检测PCT。
结果
15例患者手术时间27～62 min，平均41.2 min；Ⅰ期结石清除14例，术中发现1例男性患者输尿管闭锁，术后行肾盂顺逆性造影后Ⅱ期行输尿管段切除端端吻合术；Ⅰ期手术成功率及结石清除率均为93.33%；术中发现输尿管狭窄患者4例，Ⅰ期双镜联合直视下行输尿管球囊扩张术；输尿管结石远端输尿管迂曲患者2例，单纯输尿管镜无法完成手术；15例患者术后6 h PCT为0.02～0.30 ng/mL，平均0.23 ng/mL；术后24 h血PCT均<0.05 ng/mL；无术中、术后大出血，均无发热、尿脓毒血症发生。讨论
输尿管嵌顿结石下方往往合并息肉形成，治疗采用单纯的体外冲击波碎石术效果不佳[3],Assimos等[4]在2016年的美国泌尿外科年会指出，所有输尿管上段结石，无论其大小，皆推荐使用输尿管镜碎石取石术(URL)治疗。但嵌顿性结石远端输尿管息肉形成，常导致输尿管镜难以达到结石处，为保证术中视野清晰，需增加灌注压，因此输尿管镜碎石取石术容易导致结石返回肾脏。国内相关报道输尿管镜碎石取石术治疗输尿管上段嵌顿结石的成功率较低，约为73.5%～85.4%[5]。随着微创技术的发展，微创经皮肾镜碎石取石术已逐渐成为泌尿外科医生治疗输尿管上段嵌顿结石的首选方法。由于肾集合系统结构的复杂性、经皮肾通道穿刺部位的定位难度及经皮肾镜角度的局限性等多方面因素，使微创经皮肾镜碎石取石术术中肾镜最远只能置入输尿管上段距肾门6～7 cm处，从而可能造成术后结石残留[6]。因嵌顿性结石常导致尿路梗阻严重，导致附着于结石细菌的大量繁殖并蓄积于患者肾内，而经皮肾镜取石术及输尿管镜碎石取石术中为保持视野清晰需要持续灌注冲洗液，造成肾盂内压升高，使大量细菌及内毒素通过肾盂的回流途径或通过手术创面静脉返流入血，诱发尿源性脓毒血症。当存在尿路感染时，尿路上皮的防御机制已遭到破坏，细菌及毒素更容易入血，一旦发生脓毒血症，极易进展为感染性休克。术前未有效控制的泌尿系感染被认为是经皮肾镜取石术后发热甚至发生全身炎性反应综合征重要的独立危险因素[7]。据相关研究表明[8]，术前中段尿培养阳性的患者术后全身炎性反应综合征的发生率为37.7%，明显高于尿培养阴性患者(14.0%)。针对敏感抗生素治疗无效的患者，部分研究建议留置双J管或留置肾造瘘管1周，待充分引流、感染控制后再行二期手术[9]。
本次研究通过术前充分抗感染治疗，术中保留操作鞘持续引流集合系统尿液，降低集合系统内压力，持续低压力灌注保持视野清晰，缩短手术时间等方法，所有患者术后均未出现发热。PCT可作为检测经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症指标。在脓毒血症的情况下，3～6 h可检测到PCT快速增长，8～24 h可达到峰值[10]。本次研究中所有患者术后6 h、24 h监测PCT均无明显升高，表明双镜联合治疗反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿结石术后严重感染风险较低。本次研究采取斜仰截石位，术中无需更改体位，可有效缩短手术中麻醉时间，对患者的疗效及术后恢复具有积极影响[11]。
综上所述，斜仰截石位双镜联合治疗反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿结石，可提高麻醉安全性，缩短手术时间，还能提高患者的一期结石取净率，提高治疗效果，并可减少尿培养阳性导致的尿脓毒血症发生率，具有临床推广价值，尤其适用于反复尿培养阳性输尿管上段嵌顿结石以往需分期手术患者。另一方面，由于本研究患者例数有限，因此若要更为准确、可靠地比较分析结果还需进一步对大样本量的数据进行研究。
参考文献
[1]Mugiya S,Ito T,Maruyama S,et al.Endoscopic features of impactedureteral stones[J].J Urol,2004,171(1):89-91.
[2]黄朝友.经皮肾镜取石术与输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效比较及对肾功能的影响[J].实用医院临床杂志,2017,14(3):64-66.
[3]Yang TK,Yang HJ,Lee LM,et al.Body mass index and buttock circumference are independent predictors of disintegra-lion failure in extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral calculi[J].J Formos Med Assoc,2013,112(7):421-425.
[4]Assimos D,Krambeck A,Miller NL,et al.Surgica1 management of stones:American Urological Association/Endourological Society Guideline,PartⅡ[J].J Urol,2016,196(4):1161-1169.
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[6]季健,王健,李应忠,等.经尿道输尿管软镜碎石与微创经皮肾镜取石治疗肾盏结石的对比研究[J].昆明医科大学学报,2015,36(3):134-136.
[7]康永明,秦友刚,何俊,等.经皮肾镜碎石取石术后发热医院及治疗分析[J].中华实验和临床感染病杂志:电子版,2014,8(2):208-210.
[8]黄海,周建辉,黄文胜,等.经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合征的危险因素[J].中国内镜杂志,2012,18(4):373-375.
[9]覃斌,黄向华,梁阳冰,等.经皮肾镜取石术并发感染性体克救治体会[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2014,8(5):382-384.
[10]李贵忠,满立波,工海,等.比较降钙索原、C反应蛋白和血白细胞计数在经皮肾镜取石术后脓毒血症诊断中的价值[J].中华泌尿外科杂志,2017,38(1):42-46.
[11]付振宇,孙利国,张鸽,等.斜仰卧位经皮肾镜取石术在马蹄肾多发肾结石中的应用(附8例报道)[J].安徽医学,2018,39(4):428-430.