微误吸相关因素及防治措施研究进展
2022-06-08
摘 要：综述了微误吸对呼吸机相关性肺炎的影响,阐述了影响微误吸发生的相关因素,并且从微误吸角度,提出了如何防治呼吸相关性肺炎的方法。认为呼吸机相关性肺炎是机械通气患者最常见的感染性疾病之一,是每所医院感染防治的重点内容。微误吸是防治呼吸机相关性肺炎的重要一环,不可忽视。而正确认识微误吸,对危重患者实施科学、有效的气道集束化管理,可以降低呼吸机相关性肺炎的发生。
关键词：微误吸 呼吸机相关性肺炎 相关因素 防治措施
机械通气是抢救危重患者的重要手段之一,特别是在重症监护室中得到广泛应用,如果使用时间过长或者护理不规范,往往会导致呼吸机相关性肺炎的发生。呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指使用辅助机械通气48h后及停用辅助机械通气拔除人工气道48h之内发生的肺实质感染性炎症,是使用辅助呼吸器械过程中产生的一种常见的严重并发症[1],发生率和死亡率均较高。国外报道VAP发病率为 6%～52%,病死率为 14%～50%,国内报道VAP发病率在 4.7%～55.8%,病死率为19.4%～51.6%[2]。VAP会延长呼吸机使用时间、增长患者住院天数、增加抗生素药物使用,增加并发症发生率及医疗费用,因此VAP预防是医务人员重点关注的内容。通过查阅大量相关文献可知,VAP的发生与年龄、机械通气时间、住院时间、抗生素的使用、体位、误吸、基础疾病等因素有关,微误吸就是其中一个重要因素,是防治VAP的重要一环,不可忽视。微误吸是指气管导管气囊与呼吸道壁存在细小间隙而使口腔咽部分泌物及胃内容物流入下呼吸道[3,4]。当人工气道存在时,微误吸也可导致VAP的发生,是VAP发生的独立危险因素之一。微误吸对于呼吸机相关性肺炎的发生有直接关系,是VAP发生的重要危险因素之一。本文就有关微误吸发生的相关因素及如何防治进行综述,总结如下。
人工气道气囊具有密闭固定气道、防漏气、防止误吸、保护气道的重要作用,因此人工气道气囊压力的有效管理是防治VAP的重要手段。有研究表明[5,6],危重机械通气患者是误吸发生的高发人群,当人工气道气囊压力<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时,口咽部、呼吸道分泌物和胃内容物沿着气囊与呼吸道细小间隙进入肺部,增加误吸发生机会,从而引起 VAP,而人工气道气囊压力高于30cmH2O时,可引起喉咙疼痛、气道黏膜缺血,甚至引起气管人工气道食管瘘等并发症[7]。因此有效监测气囊压力并控制其在理想范围内,可防止口鼻分泌物及胃内容物进入肺部,避免VAP的发生。
1.2 气囊种类
随着研究的深入及医学技术的发展,目前人工气道气囊的种类多样。研究表明,人工气道气囊种类的选择不同,微误吸的发生率也会有所差异,因此在气囊种类的选择上不容忽视。现在临床上气囊主要有以下几种:(1)低容高压气囊:此种类型的气囊对气管壁压力较大,损伤气管局部粘膜的机率高,且防漏性较差,目前临床已基本不使用;(2)高容低压气囊,避免了低容高压气囊的缺点,对气管壁压力较小,且防误吸效果较好,临床上使用广泛。(3)等压气囊,等压气囊气切套管的研制来源于“最小封闭压力”的理念,等压气囊的囊内压力等于大气压[8],对气管的压迫损伤较小,避免误吸和漏气,气管切开并发症的发生降低,缩短机械通气时间,尤其适用于长期机械通气的患者;但由于经济原因,在临床应用上十分有限。(4)聚氨酯(PU)材质气囊,因气囊壁厚度只有7 μm,是普通 PCV 气囊的 1/7,因此在临床上又被称为超薄气囊。常规的气管插管是由聚乙烯(PVC)材料组成,在气囊表面可形成垂直的褶皱,增加气囊滞留物的形成,且允许微量物质进入肺部;PU材质气囊即使是在气囊充盈不足的情况下,仍可降低垂直皱纹的形成,减少气囊滞留物的形成,降低微量吸入;且气囊形状成圆锥形,使气囊与气道壁的紧密相连,防止气囊上滞留物进入下呼吸道。在临床工作中,聚氨酯材质的导管减少了误吸的风险和机械通气时间,减少VAP的发生,尤其是长期机械通气患者。在临床中越来越受到欢迎[9]。但由于PU气囊成本较高和制造困难,一直没得到广泛使用。
1.3 气囊形状
目前临床上人工气道气囊主要使用的是高容低压型圆柱形气囊,此类型气囊充气后呈圆柱状膨胀均匀,在一定压力下即可封闭气道,可以防止分泌物进入下呼吸道;但是气管导管气囊的直径是气道的1.5～2.0倍[10],人体气管直径在不同位置大小也有所不同,且高容低压型气囊为PVC材料,因此在吸痰体位变化、气管管径改变等情况下,传统柱形气囊则会形成褶皱,不能有效地封闭气管,微误吸仍有发生,导致VAP的发生。随着研究的深入,为减少微误吸的发生,在柱形气囊的基础上,设计出了一款锥形气囊。锥形气囊的直径和锥形的角度能够根据不同的气管直径进行调节,能适应人体气道大小的自然变化,减少气囊与气道内壁形成的褶皱,降低气囊分泌物进入到下呼吸道的风险,有更好的封闭效果,减少微误吸的发生,降低VAP的发生率[11]。因此圆锥形气囊值得临床推广。
1.4 气囊上滞留物
口咽部细菌定植和胃内容物反流是主要的细菌进入肺内的主要来源,也是误吸、微量误吸发生的重要来源,是VAP发生的重要途径。人工气道建立后,破坏了机体正常的生理解剖功能,破坏了上下呼吸道之间的自然保护屏障,为定植菌进入远端气道和肺部创造了条件[12];降低了口腔自净能力,限制了患者吞咽功能,减弱了气管纤毛的清除功能和患者的咳嗽能力,增加了上呼吸道分泌物及口咽腔分泌物。当患者体位不当时,细菌通过分泌物做为载体,胃内容物以及口咽部的分泌物就会在声门下-气囊上腔隙聚集,从而形成“粘液湖”[13],为细菌增长提供条件。国内外研究表明[14-16],气囊上滞留物的误吸是VAP的主要发生原因。大量细菌停留在气囊上,当随着患者呼吸运动、体位改变、气囊压力改变、气管管径改变等情况时,气囊上储存的细菌可沿着气囊与气管壁形成的缝隙进入肺部,引起下呼吸道感染。
1.5 体位
不同体位对VAP的发生影响不同。仰卧位会增加胃内容物的反流,使胃内定植菌进入肺部的机会增加,增加误吸的风险,并且平卧位不利于气体交换和血液循环。半卧位及转动体位均可降低VAP的发生率,减少胃内容物反流,降低胃内容物潴留,减少误吸的发生,还可扩大胸腔,增加肺活量,利于呼吸;有相关文献显示[17,18],转动体位护理比半卧位效果更好。
2.1.1 声门下引流
气囊上滞留物是VAP发生的重要来源,清除气囊上滞留物,是防止VAP发生的重要措施。一般吸痰管不能到达气囊上方,因此不能清除气囊上分泌物;声门下吸引则可有效减少气囊上滞留物。声门下滞留物吸引(SSD)[19]就是应用带有声门下吸引装置的气囊套管,可以利用负压吸引直接吸出积聚在气囊上方的分泌物。气管导管的选择,结合各种气管导管的优缺点综合考虑,目前值得大家使用的是聚氯乙烯材料和(或)圆锥形气囊气管导管。SSD分为持续吸引和间接引流。这两种方法均可清除声门下分泌物,减少VAP的发生。随着研究的深入,发现SSD可能会造成气道损伤、引流管堵塞、引流不畅等发生。因此有些学者又研究出了新的方法,如采用气流冲击法、间断灌洗、口腔冲洗结合声门下吸引等方法来清除气囊上分泌物。临床工作中,选择何种方式进行清除气囊上滞留物,医疗机构可以根据患者的病情,自身情况以及经验来选择。
2.1.2 气囊压力
合适的气囊压力可减少误吸的发生及减少对气道的损伤。同时也是保证声门下吸引有效性的前提和基础。目前指南推荐,最为合适的气囊压力为25～30 cmH2O。为了保证气囊内部压力的稳定,每4～6h测定1次气囊压力,及时进行调整[20]。目前临床上监测气囊压力的方法有:最小闭合技术(MOV)和最小漏气技术,可以在充气量最小的情况下使气囊封闭住气道,测量值较准确,但是对操作者要求较高,操作时间长步骤多。手指捏感法和定量充气法,操作简单,但是个体差异性大,具有主观性,准确性差,已被淘汰;气囊压力表监测法,即采用气囊压力测量表定时测量。丘宇茹[21]等表明气囊压力表测量法最佳,是一种科学的、标准的、操作简便的、安全的充气方法,应在临床中广泛推广。但是也有研究表明[22],气囊压力受多种因素影响,与患者体位、吸痰、咳嗽、吞咽、气管插管型号、年龄、调整时间及监测频率等因素有关,需要随时监测气囊压力,这就增加了医务人员的工作量,导致执行率低下,并且气囊压力表监测法在充气中有漏气发生,与实际气囊压力有误差。因此有研究人员为了持续监测气囊压力,使气囊压力一直维持在合理范围内,发明了持续压力监测的监测装置。但是这种方法成本较高,在临床使用上受到限制。
2.2 减少致病菌
口咽部致病菌和胃内致病菌是造成VAP的重要来源,减少病菌来源可有效降低VAP的发生。
2.2.1 口腔致病菌的清除
许多研究证明,合理的口腔护理可以清除口腔内细菌,保持口腔清洁,减少致病菌的形成。目前对于人工气道如何进行口腔护理还没有形成统一的标准。临床上普遍采用的是擦拭法棉球,这种方法对于口腔隐蔽部位,无法清洁干净;操作不当,会导致口腔黏膜损伤,甚至可能会造成窒息;操作繁琐,增加护士工作强度,不值得临床推荐。随着临床实践不断深入,现在出现越来越多的改良口腔护理,比如纱布擦洗法、擦洗+冲洗/喷洗、刷牙+冲洗+负压吸引等方法,根据患者情况,结合不同种类的漱口液,增加口腔护理效果。常见的漱口液有复方氯己定、生理盐水、碳酸氢盐、呋喃西林、高锰酸钾、中药制剂等。目前临床上出现了一种新型牙刷即冲吸式口护吸痰管,牙刷头由硅胶材料制成,柔软舒适,避免损伤粘膜,可一边冲水一边刷牙同时利用负压吸走痰液冲洗液,操作简单,方便,一人便可完成,值得临床推广。李磊[23]等人研究表明,口腔护理时间间隔越短,越能减少细菌的黏附,减少细菌滋生。及时,正确地吸痰,也可减少口腔分泌物及致病菌,降低VAP的发生。值得注意的是,在进行口腔护理前,一定要检查气囊压力,防治误吸。
2.2.2 减少胃内容物反流
2.2.2.1 合适的体位
当人工气道建立时,患者的吞咽功能受到限制,往往需要留置胃肠管,为患者提供营养支持。机械通气患者体位如果不当,可能会导致胃内容物潴留及胃内容物反流至呼吸道,导致VAP的发生。通过查阅文献可知[24-26],若无禁忌症,目前将体位抬高>30°～45°的半卧位,被公认为防治VAP的重要手段。此方法是防止胃内容物反流的重要措施,能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率,该方法操作简单,有效,经济,安全,值得临床推广。为提高患者舒适度,避免患者下滑,减少压疮发生,还可适当抬高床尾;为避免床头角度的差异,应选择床边量角器,精确床头抬高角度。半卧位虽然在临床广泛推荐,但有研究显示[27]预防VAP,侧卧效果更好。梁梅英,潘光易等研究表明[17,18],半卧位护理以及转动体位护理均可在一定程度上降低呼吸机相关性肺炎的发生几率,但是转动体位效果更佳。转动体位具体方法:左侧30°-左侧45°-半卧位-右侧30°-右侧45°(在左右侧位时也要将床头抬高30°)。每1～2 h变更1次体位。而且转动体位还可在一定程度上降低半卧位造成的压疮发生率。因此转动体位更值得在临床推广。
2.2.2.2 胃肠道的管理
胃管及胃肠管的置入是机械通气患者营养支持的重要手段。机械通气时,会导致腹内压增加,增加胃内容物反流的危险。胃肠道管道的有效护理可减少胃内容物反流,降低VAP的发生。在鼻饲前,应先检查气囊压力,同时进行吸痰,抽吸胃内容物,判断胃管是否在胃内及是否有胃潴留;采用少量多次或持续营养液输注的喂养方式。鼻饲后半小时,尽量不要更换患者体位。如果存在误吸高风险的患者,可置入螺旋式鼻肠管。
参考文献
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关键词：微误吸 呼吸机相关性肺炎 相关因素 防治措施
机械通气是抢救危重患者的重要手段之一,特别是在重症监护室中得到广泛应用,如果使用时间过长或者护理不规范,往往会导致呼吸机相关性肺炎的发生。呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指使用辅助机械通气48h后及停用辅助机械通气拔除人工气道48h之内发生的肺实质感染性炎症,是使用辅助呼吸器械过程中产生的一种常见的严重并发症[1],发生率和死亡率均较高。国外报道VAP发病率为 6%～52%,病死率为 14%～50%,国内报道VAP发病率在 4.7%～55.8%,病死率为19.4%～51.6%[2]。VAP会延长呼吸机使用时间、增长患者住院天数、增加抗生素药物使用,增加并发症发生率及医疗费用,因此VAP预防是医务人员重点关注的内容。通过查阅大量相关文献可知,VAP的发生与年龄、机械通气时间、住院时间、抗生素的使用、体位、误吸、基础疾病等因素有关,微误吸就是其中一个重要因素,是防治VAP的重要一环,不可忽视。微误吸是指气管导管气囊与呼吸道壁存在细小间隙而使口腔咽部分泌物及胃内容物流入下呼吸道[3,4]。当人工气道存在时,微误吸也可导致VAP的发生,是VAP发生的独立危险因素之一。微误吸对于呼吸机相关性肺炎的发生有直接关系,是VAP发生的重要危险因素之一。本文就有关微误吸发生的相关因素及如何防治进行综述,总结如下。
1 微误吸发生的相关因素
1.1 气囊压力人工气道气囊具有密闭固定气道、防漏气、防止误吸、保护气道的重要作用,因此人工气道气囊压力的有效管理是防治VAP的重要手段。有研究表明[5,6],危重机械通气患者是误吸发生的高发人群,当人工气道气囊压力<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时,口咽部、呼吸道分泌物和胃内容物沿着气囊与呼吸道细小间隙进入肺部,增加误吸发生机会,从而引起 VAP,而人工气道气囊压力高于30cmH2O时,可引起喉咙疼痛、气道黏膜缺血,甚至引起气管人工气道食管瘘等并发症[7]。因此有效监测气囊压力并控制其在理想范围内,可防止口鼻分泌物及胃内容物进入肺部,避免VAP的发生。
1.2 气囊种类
随着研究的深入及医学技术的发展,目前人工气道气囊的种类多样。研究表明,人工气道气囊种类的选择不同,微误吸的发生率也会有所差异,因此在气囊种类的选择上不容忽视。现在临床上气囊主要有以下几种:(1)低容高压气囊:此种类型的气囊对气管壁压力较大,损伤气管局部粘膜的机率高,且防漏性较差,目前临床已基本不使用;(2)高容低压气囊,避免了低容高压气囊的缺点,对气管壁压力较小,且防误吸效果较好,临床上使用广泛。(3)等压气囊,等压气囊气切套管的研制来源于“最小封闭压力”的理念,等压气囊的囊内压力等于大气压[8],对气管的压迫损伤较小,避免误吸和漏气,气管切开并发症的发生降低,缩短机械通气时间,尤其适用于长期机械通气的患者;但由于经济原因,在临床应用上十分有限。(4)聚氨酯(PU)材质气囊,因气囊壁厚度只有7 μm,是普通 PCV 气囊的 1/7,因此在临床上又被称为超薄气囊。常规的气管插管是由聚乙烯(PVC)材料组成,在气囊表面可形成垂直的褶皱,增加气囊滞留物的形成,且允许微量物质进入肺部;PU材质气囊即使是在气囊充盈不足的情况下,仍可降低垂直皱纹的形成,减少气囊滞留物的形成,降低微量吸入;且气囊形状成圆锥形,使气囊与气道壁的紧密相连,防止气囊上滞留物进入下呼吸道。在临床工作中,聚氨酯材质的导管减少了误吸的风险和机械通气时间,减少VAP的发生,尤其是长期机械通气患者。在临床中越来越受到欢迎[9]。但由于PU气囊成本较高和制造困难,一直没得到广泛使用。
1.3 气囊形状
目前临床上人工气道气囊主要使用的是高容低压型圆柱形气囊,此类型气囊充气后呈圆柱状膨胀均匀,在一定压力下即可封闭气道,可以防止分泌物进入下呼吸道;但是气管导管气囊的直径是气道的1.5～2.0倍[10],人体气管直径在不同位置大小也有所不同,且高容低压型气囊为PVC材料,因此在吸痰体位变化、气管管径改变等情况下,传统柱形气囊则会形成褶皱,不能有效地封闭气管,微误吸仍有发生,导致VAP的发生。随着研究的深入,为减少微误吸的发生,在柱形气囊的基础上,设计出了一款锥形气囊。锥形气囊的直径和锥形的角度能够根据不同的气管直径进行调节,能适应人体气道大小的自然变化,减少气囊与气道内壁形成的褶皱,降低气囊分泌物进入到下呼吸道的风险,有更好的封闭效果,减少微误吸的发生,降低VAP的发生率[11]。因此圆锥形气囊值得临床推广。
1.4 气囊上滞留物
口咽部细菌定植和胃内容物反流是主要的细菌进入肺内的主要来源,也是误吸、微量误吸发生的重要来源,是VAP发生的重要途径。人工气道建立后,破坏了机体正常的生理解剖功能,破坏了上下呼吸道之间的自然保护屏障,为定植菌进入远端气道和肺部创造了条件[12];降低了口腔自净能力,限制了患者吞咽功能,减弱了气管纤毛的清除功能和患者的咳嗽能力,增加了上呼吸道分泌物及口咽腔分泌物。当患者体位不当时,细菌通过分泌物做为载体,胃内容物以及口咽部的分泌物就会在声门下-气囊上腔隙聚集,从而形成“粘液湖”[13],为细菌增长提供条件。国内外研究表明[14-16],气囊上滞留物的误吸是VAP的主要发生原因。大量细菌停留在气囊上,当随着患者呼吸运动、体位改变、气囊压力改变、气管管径改变等情况时,气囊上储存的细菌可沿着气囊与气管壁形成的缝隙进入肺部,引起下呼吸道感染。
1.5 体位
不同体位对VAP的发生影响不同。仰卧位会增加胃内容物的反流,使胃内定植菌进入肺部的机会增加,增加误吸的风险,并且平卧位不利于气体交换和血液循环。半卧位及转动体位均可降低VAP的发生率,减少胃内容物反流,降低胃内容物潴留,减少误吸的发生,还可扩大胸腔,增加肺活量,利于呼吸;有相关文献显示[17,18],转动体位护理比半卧位效果更好。
2 防治措施
2.1 气囊的管理2.1.1 声门下引流
气囊上滞留物是VAP发生的重要来源,清除气囊上滞留物,是防止VAP发生的重要措施。一般吸痰管不能到达气囊上方,因此不能清除气囊上分泌物;声门下吸引则可有效减少气囊上滞留物。声门下滞留物吸引(SSD)[19]就是应用带有声门下吸引装置的气囊套管,可以利用负压吸引直接吸出积聚在气囊上方的分泌物。气管导管的选择,结合各种气管导管的优缺点综合考虑,目前值得大家使用的是聚氯乙烯材料和(或)圆锥形气囊气管导管。SSD分为持续吸引和间接引流。这两种方法均可清除声门下分泌物,减少VAP的发生。随着研究的深入,发现SSD可能会造成气道损伤、引流管堵塞、引流不畅等发生。因此有些学者又研究出了新的方法,如采用气流冲击法、间断灌洗、口腔冲洗结合声门下吸引等方法来清除气囊上分泌物。临床工作中,选择何种方式进行清除气囊上滞留物,医疗机构可以根据患者的病情,自身情况以及经验来选择。
2.1.2 气囊压力
合适的气囊压力可减少误吸的发生及减少对气道的损伤。同时也是保证声门下吸引有效性的前提和基础。目前指南推荐,最为合适的气囊压力为25～30 cmH2O。为了保证气囊内部压力的稳定,每4～6h测定1次气囊压力,及时进行调整[20]。目前临床上监测气囊压力的方法有:最小闭合技术(MOV)和最小漏气技术,可以在充气量最小的情况下使气囊封闭住气道,测量值较准确,但是对操作者要求较高,操作时间长步骤多。手指捏感法和定量充气法,操作简单,但是个体差异性大,具有主观性,准确性差,已被淘汰;气囊压力表监测法,即采用气囊压力测量表定时测量。丘宇茹[21]等表明气囊压力表测量法最佳,是一种科学的、标准的、操作简便的、安全的充气方法,应在临床中广泛推广。但是也有研究表明[22],气囊压力受多种因素影响,与患者体位、吸痰、咳嗽、吞咽、气管插管型号、年龄、调整时间及监测频率等因素有关,需要随时监测气囊压力,这就增加了医务人员的工作量,导致执行率低下,并且气囊压力表监测法在充气中有漏气发生,与实际气囊压力有误差。因此有研究人员为了持续监测气囊压力,使气囊压力一直维持在合理范围内,发明了持续压力监测的监测装置。但是这种方法成本较高,在临床使用上受到限制。
2.2 减少致病菌
口咽部致病菌和胃内致病菌是造成VAP的重要来源,减少病菌来源可有效降低VAP的发生。
2.2.1 口腔致病菌的清除
许多研究证明,合理的口腔护理可以清除口腔内细菌,保持口腔清洁,减少致病菌的形成。目前对于人工气道如何进行口腔护理还没有形成统一的标准。临床上普遍采用的是擦拭法棉球,这种方法对于口腔隐蔽部位,无法清洁干净;操作不当,会导致口腔黏膜损伤,甚至可能会造成窒息;操作繁琐,增加护士工作强度,不值得临床推荐。随着临床实践不断深入,现在出现越来越多的改良口腔护理,比如纱布擦洗法、擦洗+冲洗/喷洗、刷牙+冲洗+负压吸引等方法,根据患者情况,结合不同种类的漱口液,增加口腔护理效果。常见的漱口液有复方氯己定、生理盐水、碳酸氢盐、呋喃西林、高锰酸钾、中药制剂等。目前临床上出现了一种新型牙刷即冲吸式口护吸痰管,牙刷头由硅胶材料制成,柔软舒适,避免损伤粘膜,可一边冲水一边刷牙同时利用负压吸走痰液冲洗液,操作简单,方便,一人便可完成,值得临床推广。李磊[23]等人研究表明,口腔护理时间间隔越短,越能减少细菌的黏附,减少细菌滋生。及时,正确地吸痰,也可减少口腔分泌物及致病菌,降低VAP的发生。值得注意的是,在进行口腔护理前,一定要检查气囊压力,防治误吸。
2.2.2 减少胃内容物反流
2.2.2.1 合适的体位
当人工气道建立时,患者的吞咽功能受到限制,往往需要留置胃肠管,为患者提供营养支持。机械通气患者体位如果不当,可能会导致胃内容物潴留及胃内容物反流至呼吸道,导致VAP的发生。通过查阅文献可知[24-26],若无禁忌症,目前将体位抬高>30°～45°的半卧位,被公认为防治VAP的重要手段。此方法是防止胃内容物反流的重要措施,能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率,该方法操作简单,有效,经济,安全,值得临床推广。为提高患者舒适度,避免患者下滑,减少压疮发生,还可适当抬高床尾;为避免床头角度的差异,应选择床边量角器,精确床头抬高角度。半卧位虽然在临床广泛推荐,但有研究显示[27]预防VAP,侧卧效果更好。梁梅英,潘光易等研究表明[17,18],半卧位护理以及转动体位护理均可在一定程度上降低呼吸机相关性肺炎的发生几率,但是转动体位效果更佳。转动体位具体方法:左侧30°-左侧45°-半卧位-右侧30°-右侧45°(在左右侧位时也要将床头抬高30°)。每1～2 h变更1次体位。而且转动体位还可在一定程度上降低半卧位造成的压疮发生率。因此转动体位更值得在临床推广。
2.2.2.2 胃肠道的管理
胃管及胃肠管的置入是机械通气患者营养支持的重要手段。机械通气时,会导致腹内压增加,增加胃内容物反流的危险。胃肠道管道的有效护理可减少胃内容物反流,降低VAP的发生。在鼻饲前,应先检查气囊压力,同时进行吸痰,抽吸胃内容物,判断胃管是否在胃内及是否有胃潴留;采用少量多次或持续营养液输注的喂养方式。鼻饲后半小时,尽量不要更换患者体位。如果存在误吸高风险的患者,可置入螺旋式鼻肠管。
3 小结
微误吸受到多种因素的影响,微误吸的防治是降低VAP发生率的重要手段。通过查阅文献可知,目前临床专门针对微误吸方面的研究不全面且不深入,还存在一些问题值得去探讨及研究。胃内容物反流是发生微误吸的重要来源,未来相关研究可对比肠内营养与肠外营养,二者对微误吸发生有何不同。参考文献
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