PICC置管后相关并发症的预防与护理

【摘要】   目的 探讨PICC置管后相关并发症的预防与护理。方法 严格执行无菌操作技术，妥善选择血管，术后正确护理，防止感染，静脉炎，血栓形成，导管堵塞、脱出，断裂。结果 经临床观察发现，正确操作，做好术后护理，可显著减少并发症的发生，全面开展患者带管出院，定期来院护理。结论 广泛应用于临床，延长置管时间，从而减少病人的痛苦及不必要的开支。

【关键词】   PICC置管；并发症；预防；护理

　　外周导入中心静脉置管(PICC)是由外周静脉穿刺插管，其顶端定位于上腔或锁骨下静脉的置管术。由于PICC导管头部位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，从而避免了化疗药物对外周血管的破坏和局部组织的刺激及化疗药物外渗引起的化学性静脉炎和组织坏死。近年来，PICC被广泛应用于临床，为防止一系列并发症，延长置管时间，从而减少病人的痛苦及不必要的开支，为此我们在临床上就PICC置管后相关并发症的预防与护理进行分析及讨论处理对策。

　 　1 感染操作时减少

　　感染的几率与无菌屏障的强弱成正比。无论置管操作过程中还是置管后的导管护理，都必须严格执行无菌操作技术，这是预防感染的关键。

　　1.1 局部皮肤的处理 消毒液首选2%的洗必泰，碘酊、碘酒和70%酒精也可使用。消毒范围要大于10cm×10cm，并且待干后穿刺。

　　1.2 导管的护理 导管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎甚至引发败血症。根据病人的 治疗 需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管。不要常规更换导管，导管口细菌培养及更换肝素帽应每周1次。

　　1.3 监测 每天对置管部位的情况进行评估，保持穿刺点无渗血、渗液，应定期换药，敷料可选择纱布或透明敷帖。如果病人出汗较多，或局部有出血或渗血，则纱布比透明敷料更合适。不应在外周静脉导管置管部位常规预防性应用抗生素或抗菌软膏(除了使用透析管以外)。

　　2 静脉炎

　　包括机械性静脉炎和血栓性静脉炎。临床上机械性静脉炎多见，避免其发生，首先对穿刺血管的要求，宜选择弹性好，管径粗，静脉瓣少的血管，既提高置管成功率，同时还可以减轻化疗药物对局部血管的刺激症状。其次应根据病人的血管情况选择型号、材质适宜的导管，并在送管过程中注意动作轻柔，以减轻对血管内皮的机械损伤，正确指导病人置管侧肢体的活动。机械性静脉炎通常发生于穿刺后48～72h。应告知患者置管后3天内应放松术肢，避免剧烈活动，避免负重3kg以上的物品，减少运动量，减少肌肉运动对血管壁的挤压，同时减少血管壁与导管之间的摩擦。一旦发生，可给予抬高手臂并制动;及时予硫酸镁，碳酸氢钠湿敷效果较好，高渗糖联合硫酸镁及维生素B12治疗效果明显，一般2～3天症状消失。如症状仍未见改善，应立即拔出。

　 　3 血栓形成

　　由于癌症患者血液多高凝状态或行PICC术中静脉壁损伤、术后制动，引起静脉血流滞缓形成。预防措施，置管24h后，术侧肢体可做握拳和屈腕运动，屈肘运动务必轻微，除可防血栓形成，还可防止肢体肿胀。

　　4 导管堵塞

　　主要由于冲管、封管方法不正确、没有定期冲管等原因造成。另外，导管本身的因素、血管因素、药物因素以及导管的使用与管理因素也与导管的堵塞有密切关系。预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管和更换正压肝素帽。每日 治疗 结束后用不少于10ml生理盐水采用脉冲式动作冲管，使之在管腔内产生湍流，清洁和漂净导管内壁。封管液推注速度宜慢,以减少对血管壁的冲击力,着重对血管的保护。当怀疑导管堵塞时，首先检查外部因素和病人体位，排除机械性导管闭塞，如果是血栓形成性导管堵塞，尽快应用尿激酶(5000U/ml)溶栓。如无效，立即拔管，禁止强行静脉内推注溶液冲管。

　 　5 导管漂移或脱出

　　与非隧道式中心静脉导管相比，PICC在预防导管相关性血流感染方面更有益。但PICC采用非缝合的固定，因导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉，易出现导管漂移或脱出，所以置管后的固定尤为重要。临床上多使用透明或半透明的聚亚胺酯敷料进行置管部位的覆盖，留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的缓冲余地。也有报道提示将导管拉至与手臂垂直位置后固定，增加导管进出的阻力，同时减少了手臂屈伸肌肉牵拉的影响，可降低了导管脱管及进管的可能性。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料，每次需观察并记录好留置在体外导管的位置与长度，发现异常情况及时采取纠正措施。 固定稳妥后，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动，宜改穿拉链式长袖衣服，睡眠时应小心保护。

　 　6 导管破裂或断裂

　　主要由于导管堵塞再通、换药操作不当或长时间反复使用导管造成导管老化所致。破裂及时拔除。若发生导管断裂，应嘱病人绝对卧床，用手指压迫导管远端处的血管，尽快定位行静脉切开术取出断裂的导管。对需要反复多次进行化疗的肿瘤患者，本院对部分材质优良，要求管壁平滑,与人体的亲和性好,在血温下柔软度增大,对血管内膜的机械性刺激较小,导管较细的单腔导管, 已开展患者带管出院，定期来院护理措施，极大地方便了患者。首先为患者建立资料信息表格，详细记录导管留置时间和导管插入的深度及臂围，每3天要求来院护理1次，可通过回抽血液，肝素稀释液冲管保持导管通畅。更换敷料，观察穿刺处局部情况。检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉，更换肝素帽应每周1次。带管患者应根据其文化背景、个体差异，针对性开展指导，把重点放在注意事项上。主要内容包括：(1)穿刺点出血的观察;(2)置管侧手臂的负重要求;(3)穿脱上衣的方法;(4)导管的保护;(5)各种症状的信息反馈;(6)不要使导管浸泡在水中，建议擦浴，如果采取了可降低微生物进入导管的防护措施(如导管和连接设备用防水膜包裹)，则可进行淋浴。