关于医学伦理学和培养医学生医学伦理思维的思考

　　摘要：医学伦理是医学临床和医学科研必然会面对的问题，医学伦理学是医学教育必不可少的一部分，建立医学伦理思维是培养适应现代医学模式下医生的内在需求和基本要求。近几年来主要涉及医学伦理的临床、科研事件不断成为热点话题，有的甚至震动了国内外，反映出有关人员医学伦理认知方面的缺失。联系到笔者所处环境的现实，引发了一些相关的思考。本文试从医学伦理学的一般概述、对科研临床的重要性及如何培养医学生的医学伦理思维做出一点讨论。

　　关键词：医学伦理；医学教育；医学生

　　中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2019）25-0232-02

　　2018年国内外相继发生了一些医学科研事件，或许公众热议，或许行业内热议，有部分事件的讨论点集中在了医学伦理学上。这可能是继“安乐死”后，医学伦理话题再度被聚焦。

　　一、医学伦理学的一般概述

　　医学伦理学是伦理学的一个分支，用于评价人类的医疗行为和医学研究是否符合人类社会伦理道德，解决医疗实践和发展过程中出现的医学道德问题和道德现象[1]。医学伦理是国际医学教育组织关于“全球医学教育最基本要求”的主要内容之一。医学伦理相关的问题并非今日才有，它伴随着人类的医疗行为而生，讨论医患关系、医务人员之间关系、医务人员与社会的关系、医学与社会的关系[1]，其外延交叉了对医生的道德规范等。我国古代在《黄帝内经》中有关于“病为本，工为标”的讨论，西方有《希波克拉底誓言》，而医学伦理学学科的正式形成是在19世纪初，到19世纪80年代被纳入西方医学教育的主流，我国医学教育纳入这门学科较晚，20世纪80年代后期开始有一些院校设置这门课程[2]，到现在虽然大部分医学院校有开课，多属于“限选”或“任选”课程性质，授课时多为泛泛其谈，甚少联系临床科研实践，总体仍处于边缘学科位置。不少医学生、医务工作者，对医学伦理和医师道德混淆不清。

　　二、医学伦理学对于科研和临床的重要性

　　随着现代科学技术水平的不断突破，多学科交融发展，国家、社会对医生的要求也不仅止于传统的“看病治病”，越是大型的医院、医学院，医生的科研任务越重。很多医学科研问题来自临床，是为了解决临床问题，医学最终是要服务于社会，服务于“人”。医学大数据时代来临，各方医院、研究所合作不断增多、加深，伴随的医学伦理问题也在不断增多、细化，基因诊断、免疫治疗、器官移植等高新技术领域更容易出现争议。所有进行到临床应用阶段的科学研究，都必然面对医学伦理的问题，反推回去，此类科研课题在进行研究探讨的第一步，应该是探讨伦理允不允许。这里的允不允许，既是社会道德价值评价，也是法律范围评价。笔者在和某些同行及医学生交流一些话题事件时，其第一反应都是相关技术有突破了吗或者相关技术是什么，并没有足够意识到该事件已经存在或潜在存在的最大争议。有些同行的科研课题申报失败，也不太能理解来自伦理委员会方面的驳回意见。

　　医学伦理意识的淡薄和伦理决策力缺乏所导致的问题不仅仅体现在医学科研上，也会导致临床工作开展困难。众所周知，国内医疗环境数年来都比较紧张，主要集中表现为医患关系紧张。医患关系本质是一种伦理关系，是医学伦理学的核心问题。不可避免的潜在医疗活动风险，医患双方知识壁垒，患者决定权和医生裁量权的拉锯，是必然会造成医患矛盾的。而数年来，随着社会转型期社会价值观多元化，医患平等的共识基础薄弱，一方面患者决定意识的不断提高导致医患权利冲突锐化，另一方面医方人文关怀缺乏，医生和医院过于追求功利而忽视患方权益导致医疗矛盾和纠纷频发[3，4]。在医疗纠纷解决过程中，患方申诉制度得不到保障，可能导致维权过度，医疗纠纷通常直接诉诸法律而缺少伦理手段调解[4，5]。在每一次医疗矛盾和纠纷中，不难看到医患双方对己方立场的偏袒，双方对彼此的信任度在不断流失，背后反映的本质是医学伦理学的缺失，对医患关系认识不清。

　　三、如何培养医学生的医学伦理思维

　　综上，有正确的医学伦理意识，有一定的伦理决策力，建立医学伦理思维是培养适应现代医学模式下医生的内在需求和基本要求，这种培养是从医学生阶段就必须开始的。

　　1.医学伦理学课程设置及师资培养。首先要提高课程在本科医学教育中的位置，定位在医学专业基础课，强调医学伦理学在整个医学学习中的重要性。对于主要的临床专业（如临床专业、中医临床专业、中西医结合临床专业）建议设置成必修，分支的临床相关专业设置成限选。其次，教师的价值导向对学生有非常重要的引导作用，教学质量好坏高低和教师队伍水平直接相关。好的医学伦理学要面对当代社会道德价值多元化的现实，必须和医学有深度交流，参与医学道德建设中[6]。目前国内医学院对医学伦理学课程多定位在人文思修课，多由非医学专业背景的教师授课，可以讲伦理学，但对于医疗实践多是粗浅地提及甚至掺杂一些医学专业、行业外人员對医疗行业的错误认知，难以对经典案例或实时案例做出客观、精准的分析。教学单位应该帮助完善任课教师的知识结构，切实了解临床实践和医学科研，或者聘请有相当医学伦理素养的医学从业人员参与教学。对于有条件的高等院校可以组建医学伦理教研室，培养专门的医学伦理教学队伍，有利于学科的细化优化发展。

　　2.临床教学中的医学伦理学体现。临床教学包括理论教学和实践教学，课程安排在本科教育的最后两年，医学伦理学理念需要贯穿整个临床教学过程。首先任课教师需要有意识地在理论讲学过程中提及医学伦理学的东西，让学生能把前期的学习内容联系到临床专业课中来。学生在课堂病例讨论、见习报告、日常答疑等教学活动中的医学伦理意识体现可以纳入教学评价的指标，教师做出及时的反馈和鼓励。再到实践教学尤其是临床实习阶段，带教教师需要点明医疗活动中是如何体现医学伦理的，比如病情告知书和各项诊疗操作的知情同意书的签署，为何要签署这些文件，这些文件对医患双方权利和义务的意义所在；遇到医患矛盾或医疗纠纷时，能尽量引导学生进行多元角度的分析是真正的伦理学难题还是其他，如何预防避免类似的矛盾和纠纷。更高标准的做法是能够根据不同的临床学科特点，进行有针对性的医学伦理素质培养，比如在主要面对未成年人和其法定代理人的儿科，注意临床活动中的儿童保护，尤其是儿童隐私的保护，对可能受到不法伤害和家庭暴力儿童的保护[7]。

　　3.临床科研中的医学伦理学体现。临床科研中的医学伦理问题主要集中在科研选题、科研中的知情同意、科研实践中受试者的利益保护三个环节。在近年国家鼓励大学生科研创新的大背景下，医学本科生有越来越多的机会参与科研活动。对于正在接受医学伦理学教育且在科研活动中不占主要地位的本科生而言，主要是指导科研选题的价值导向。对于系统接受科研训练和进行科研实践的研究生而言，医学伦理意识的重要性更突出。学校和医院需要让研究生了解医学科研伦理审查制度和伦理委员会的职能，注意引导学生对科研实验动物的认识和爱护，对人类受试者人权的尊重与保护，提高学生的道德情感培养。