重症流行性乙型脑炎合并妊娠一例
2022-06-08
流行性乙型脑炎是由乙脑病毒 （Japanese encephalitis virus，JEV）引起的病毒性脑炎，是亚洲为主的东南亚地区流行的人畜共患的中枢神经系统传染病。现将温州医科大学附属第一医院收治的1例重症流行性乙型脑炎合并妊娠病例报道如下。
1资料与方法
患者，女性，27岁，居家为主，温州人，孕28周，既往体健。因“发热伴头痛6 d，神志不清2 d” 于2014-07-28入院。患者于入院前6 d出现发热，最高体温达39 ℃，畏寒、寒颤，伴头痛，入院前3 d于当地医院行腰穿检查，考虑“病毒性脑膜炎可能”，入院前2 d出现神志不清，偶有上肢抽搐，入院当天出现呼吸衰竭，紧急气管插管接呼吸机辅助通气。查体：T 36.8 ℃，P 150次/min，R 25次/min，BP 100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志深昏迷，GCS评分=1+1+1，双侧瞳孔缩小d=0.1 cm，对光反射迟钝，经口气管插管接呼吸机辅助通气，心率150次/min，心律齐，无杂音，腹部膨隆，双下肢无浮肿。辅助检查：2014-07-28血红细胞 3.61×1012 L-1，血小板 204×109 L-1， 白细胞 14.61×109 L-1，中性粒百分数 0.901，血红蛋白 112 g/L;凝血酶时间 15.7 s，活化部分凝血活酶 36.2 s; 急诊绒毛膜促性腺激素 63 015 U/L;2014-07-29 B型钠尿肽 3 720 pg/mL，乳酸脱氢酶 3 048 U/L，肌酸激酶499 U/L，肌钙蛋白14.25 μg/L;2014-08-01 B型钠尿肽 3 026 pg/mL，乳酸脱氢酶 1 354 U/L，肌酸激酶1 086 U/L;2014-07-30脑脊液检查：压力270 mmH2O（1 mmH2O=9.806 Pa）;白细胞计数 117个/μL，淋巴细胞百分率82%，单核巨噬细胞百分率 18%，蛋白定量2 782 mg/L，葡萄糖5.9 mmol/L，氯化物140 mmol/L，未检到新型隐球菌。2014-07-28甲状腺功能：甲状腺素104.72 nmol/L，三碘甲状腺原氨酸0.85 nmol/L，促甲状腺素0.22 mU/L，游离T4 8.28 pmol/L，游离T3 3.3 pmol/L，2014-08-13抗核抗体系列：阴性;抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性。2014-08-04柯萨奇B组病毒IgM、IgG抗体：阴性;EB病毒IgM抗体：阴性;巨细胞病毒IgG抗体464.00 AU/mL;巨细胞病毒IgM抗体：阴性;风疹病毒IgG抗体93.77 U/mL;风疹病毒IgM抗体阴性;单纯疱疹病毒IgM抗体阴性。2014-08-01免疫系列：免疫球蛋白G 15.2 g/L，免疫球蛋白A 2.15 g/L，免疫球蛋白M 3.35 g/L，补体C3 1.08 g/L，补体C4 0.31 g/L。2014-08-03 T-SPOT试验阴性。2014-07-30头颅CT示两侧丘脑、中脑、脑桥低密度灶（图1）。2014-07-28 B超：宫内妊娠，单活胎。2014-07-28心超示：左室轻度增大，左室整体收缩活动减弱，轻中度二尖瓣返流，左室射血分数24.9%，左室舒张末期内径 52 mm，左室收缩末期内径 46 mm。脑脊液、血清乙型脑炎IgM抗体均为阳性，诊断为流行性乙型脑炎，中枢性呼吸衰竭，病毒性心肌炎，心功能衰竭，出凝血异常，妊娠。患者为晚期妊娠，产科查体提示胎儿明显发育迟滞，2014-08-11患者胎膜破裂，羊水流出，监测胎儿B超示胎心消失，提示死胎。患者胎膜已破，感染风险极大，结合患者宫口条件及全身情况，与家属沟通后于2014-08-13行剖宫取胎术。患者入院后给予抗病毒，脱水降颅压，静脉丙种球蛋白增强免疫，地塞米松抗炎，及亚低温、营养支持治疗后，神志好转，GCS评分=4+1+3;心功能改善，2014-08-19复查心超提示心包积液，左室射血分数50%，左室舒张末期内径 40 mm，左室收缩末期内径 30 mm。B型钠尿肽、肌钙蛋白、肌酸激酶均下降。头颅CT提示病灶较入院时好转（图2）。
2讨论
流行性乙型脑炎是一种人畜共患的自然疫源性疾病，多在每年7月至9月之间流行。乙脑病毒是一种嗜神经病毒，约50%的患者CT检查可见丘脑、基底节、脑桥、中脑等部位呈低密度，MRI更敏感，病变绝大多数为双侧对称分布，目前认为双侧丘脑对称性损害是本病的特征性表现[1]。
乙脑患者的脑脊液常呈无色透明，压力增高，白细胞以淋巴细胞增多为主，蛋白质轻度升高，糖及氯化物正常。本例患者脑脊液蛋白质明显升高，需与结核性脑膜炎相鉴别，但结核性脑膜炎以累及脑膜为主，一般不累及脑实质，常伴糖及氯化物降低，考虑到本例病灶部位特殊，予乙脑特异性抗体检测，最后确诊为乙脑，因此蛋白质升高并非诊断结核性脑膜炎的唯一指标。此外，不同于其他病毒感染，大部分乙脑患者外周血象可见白细胞升高，本例亦可见这一现象。
乙脑没有特异性治疗[2-4]，主要是支持对症治疗，包括控制癫痫及颅内压，护理、物理治疗及营养支持。本例患者病情重，早期出现呼吸、心脏功能衰竭，同时合并晚期妊娠，从而使疾病的治疗更为棘手。晚期妊娠本身对心肺功能影响较大，患者入院时呼吸、血压不稳定，即刻终止妊娠风险大，与家属沟通后，家属要求优先抢救大人，遂予监测胎心，定期复查胎儿B超。患者胎膜破裂后予剖宫取胎术，综合增强免疫、抗炎、亚低温、营养支持等治疗后患者病情好转。近几十年来乙脑疫苗的使用，使乙脑的发病明显减少，但因其重症病例的高致残、致死性，乙脑的治疗仍有待进一步探讨。
参考文献
[1]Kumar S，Misra UK，Kalita J，et al.MRI in Japanese encephalitis[J]. Neuroradiology，1997，39（3）： 180-184.
[2]Dutta K，Nazmi A，Basu A.Chemotherapy in Japanese encephalitis： are we there yet？[J]. Infect Disord Drug Targets，2011，11（3）：300-314.
[3]Solomon T，Dung NM，Wills B，et al. Interferon alfa-2a in Japanese encephalitis： a randomised double-blind placebo-controlled trial[J]. Lancet，2003，361（9360）：821-826.
[4]Kumar R，Tripathi P，Baranwal M，et al.Randomized， controlled trial of oral ribavirin for Japanese encephalitis in children in Uttar Pradesh， India[J]. Clin Infect Dis，2009，48（4）：400-406.
1资料与方法
患者，女性，27岁，居家为主，温州人，孕28周，既往体健。因“发热伴头痛6 d，神志不清2 d” 于2014-07-28入院。患者于入院前6 d出现发热，最高体温达39 ℃，畏寒、寒颤，伴头痛，入院前3 d于当地医院行腰穿检查，考虑“病毒性脑膜炎可能”，入院前2 d出现神志不清，偶有上肢抽搐，入院当天出现呼吸衰竭，紧急气管插管接呼吸机辅助通气。查体：T 36.8 ℃，P 150次/min，R 25次/min，BP 100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志深昏迷，GCS评分=1+1+1，双侧瞳孔缩小d=0.1 cm，对光反射迟钝，经口气管插管接呼吸机辅助通气，心率150次/min，心律齐，无杂音，腹部膨隆，双下肢无浮肿。辅助检查：2014-07-28血红细胞 3.61×1012 L-1，血小板 204×109 L-1， 白细胞 14.61×109 L-1，中性粒百分数 0.901，血红蛋白 112 g/L;凝血酶时间 15.7 s，活化部分凝血活酶 36.2 s; 急诊绒毛膜促性腺激素 63 015 U/L;2014-07-29 B型钠尿肽 3 720 pg/mL，乳酸脱氢酶 3 048 U/L，肌酸激酶499 U/L，肌钙蛋白14.25 μg/L;2014-08-01 B型钠尿肽 3 026 pg/mL，乳酸脱氢酶 1 354 U/L，肌酸激酶1 086 U/L;2014-07-30脑脊液检查：压力270 mmH2O（1 mmH2O=9.806 Pa）;白细胞计数 117个/μL，淋巴细胞百分率82%，单核巨噬细胞百分率 18%，蛋白定量2 782 mg/L，葡萄糖5.9 mmol/L，氯化物140 mmol/L，未检到新型隐球菌。2014-07-28甲状腺功能：甲状腺素104.72 nmol/L，三碘甲状腺原氨酸0.85 nmol/L，促甲状腺素0.22 mU/L，游离T4 8.28 pmol/L，游离T3 3.3 pmol/L，2014-08-13抗核抗体系列：阴性;抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性。2014-08-04柯萨奇B组病毒IgM、IgG抗体：阴性;EB病毒IgM抗体：阴性;巨细胞病毒IgG抗体464.00 AU/mL;巨细胞病毒IgM抗体：阴性;风疹病毒IgG抗体93.77 U/mL;风疹病毒IgM抗体阴性;单纯疱疹病毒IgM抗体阴性。2014-08-01免疫系列：免疫球蛋白G 15.2 g/L，免疫球蛋白A 2.15 g/L，免疫球蛋白M 3.35 g/L，补体C3 1.08 g/L，补体C4 0.31 g/L。2014-08-03 T-SPOT试验阴性。2014-07-30头颅CT示两侧丘脑、中脑、脑桥低密度灶（图1）。2014-07-28 B超：宫内妊娠，单活胎。2014-07-28心超示：左室轻度增大，左室整体收缩活动减弱，轻中度二尖瓣返流，左室射血分数24.9%，左室舒张末期内径 52 mm，左室收缩末期内径 46 mm。脑脊液、血清乙型脑炎IgM抗体均为阳性，诊断为流行性乙型脑炎，中枢性呼吸衰竭，病毒性心肌炎，心功能衰竭，出凝血异常，妊娠。患者为晚期妊娠，产科查体提示胎儿明显发育迟滞，2014-08-11患者胎膜破裂，羊水流出，监测胎儿B超示胎心消失，提示死胎。患者胎膜已破，感染风险极大，结合患者宫口条件及全身情况，与家属沟通后于2014-08-13行剖宫取胎术。患者入院后给予抗病毒，脱水降颅压，静脉丙种球蛋白增强免疫，地塞米松抗炎，及亚低温、营养支持治疗后，神志好转，GCS评分=4+1+3;心功能改善，2014-08-19复查心超提示心包积液，左室射血分数50%，左室舒张末期内径 40 mm，左室收缩末期内径 30 mm。B型钠尿肽、肌钙蛋白、肌酸激酶均下降。头颅CT提示病灶较入院时好转（图2）。
2讨论
流行性乙型脑炎是一种人畜共患的自然疫源性疾病，多在每年7月至9月之间流行。乙脑病毒是一种嗜神经病毒，约50%的患者CT检查可见丘脑、基底节、脑桥、中脑等部位呈低密度，MRI更敏感，病变绝大多数为双侧对称分布，目前认为双侧丘脑对称性损害是本病的特征性表现[1]。
乙脑患者的脑脊液常呈无色透明，压力增高，白细胞以淋巴细胞增多为主，蛋白质轻度升高，糖及氯化物正常。本例患者脑脊液蛋白质明显升高，需与结核性脑膜炎相鉴别，但结核性脑膜炎以累及脑膜为主，一般不累及脑实质，常伴糖及氯化物降低，考虑到本例病灶部位特殊，予乙脑特异性抗体检测，最后确诊为乙脑，因此蛋白质升高并非诊断结核性脑膜炎的唯一指标。此外，不同于其他病毒感染，大部分乙脑患者外周血象可见白细胞升高，本例亦可见这一现象。
乙脑没有特异性治疗[2-4]，主要是支持对症治疗，包括控制癫痫及颅内压，护理、物理治疗及营养支持。本例患者病情重，早期出现呼吸、心脏功能衰竭，同时合并晚期妊娠，从而使疾病的治疗更为棘手。晚期妊娠本身对心肺功能影响较大，患者入院时呼吸、血压不稳定，即刻终止妊娠风险大，与家属沟通后，家属要求优先抢救大人，遂予监测胎心，定期复查胎儿B超。患者胎膜破裂后予剖宫取胎术，综合增强免疫、抗炎、亚低温、营养支持等治疗后患者病情好转。近几十年来乙脑疫苗的使用，使乙脑的发病明显减少，但因其重症病例的高致残、致死性，乙脑的治疗仍有待进一步探讨。
参考文献
[1]Kumar S，Misra UK，Kalita J，et al.MRI in Japanese encephalitis[J]. Neuroradiology，1997，39（3）： 180-184.
[2]Dutta K，Nazmi A，Basu A.Chemotherapy in Japanese encephalitis： are we there yet？[J]. Infect Disord Drug Targets，2011，11（3）：300-314.
[3]Solomon T，Dung NM，Wills B，et al. Interferon alfa-2a in Japanese encephalitis： a randomised double-blind placebo-controlled trial[J]. Lancet，2003，361（9360）：821-826.
[4]Kumar R，Tripathi P，Baranwal M，et al.Randomized， controlled trial of oral ribavirin for Japanese encephalitis in children in Uttar Pradesh， India[J]. Clin Infect Dis，2009，48（4）：400-406.